童岳陽(yáng) 馮哲敏 黃旭晴 陳學(xué)遠(yuǎn) 何文波 李雅倩

[摘要] 目的 觀察床旁支氣管鏡灌洗治療對(duì)急性缺血性腦卒中（AICS）并發(fā)急性肺損傷（ALI）的臨床療效。 方法 收集我科2016年1月～2018年12月收治的AICS并發(fā)肺部疾病患者，ALI患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受支氣管鏡灌洗，非ALI患者接受常規(guī)治療;分析支氣管鏡灌洗對(duì)ALI患者肺功能及臨床過(guò)程的影響。 結(jié)果 兩組間退熱時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;ALI組ARDS發(fā)病率高于非ALI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;ALI組肺功能改善明顯，入組時(shí)低于非ALI組（P<0.05），灌洗治療后兩組肺功能基本接近（P>0.05）。 結(jié)論 支氣管鏡灌洗可以顯著改善ALI患者的肺功能，降低病死率，但不能降低ARDS的發(fā)病率。

[關(guān)鍵詞] 急性肺損傷;支氣管鏡;腦卒中;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R743.3;R563.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）33-0046-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of bedside bronchoscopy lavage on the treatment of acute ischemic stroke （AICS） complicated with acute lung injury （ALI）. Methods Patients with AICS complicated with pulmonary disease admitted to our department from January 2016 to December 2018 were enrolled. Patients with ALI underwent bronchoscopy based on conventional treatment， and non-ALI patients received routine treatment. The effect of bronchoscopy lavage on lung function and clinical course in patients with ALI was analyzed. Results There was no significant difference in antipyretic time and mechanical ventilation time between the two groups（P>0.05）. The incidence of ARDS in the ALI group were higher than that in the non-ALI group（P=0.000）. Pulmonary function was significantly improved in the ALI group， which was lower than that in the non-ALI group（P<0.05）. The lung function of the two groups was similar after lavage treatment （P>0.05）. Conclusion Bronchoscopy lavage can significantly improve lung function and reduce mortality in ALI patients， but it can not reduce the incidence of ARDS.

[Key words] Acute lung injury; Bronchoscopy; Stroke; Complications

急性肺損傷（acute lung injury，ALI）是一類由肺內(nèi)或肺外因素引起，以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征，其嚴(yán)重階段表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）[1]。由于病因及發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，病死率居高不下，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)ALI/ARDS病死率可達(dá)40%[2]。急性腦卒中患者由于意識(shí)障礙、誤吸等多種原因，非常容易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。ALI是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其不僅增加死亡率，也影響腦功能的恢復(fù)。早期控制ALI的病情進(jìn)展能明顯降低患者的病死率[3]。氣管鏡灌洗治療能清除呼吸道分泌物及炎癥介質(zhì)從而減輕肺損傷。因此近年我們對(duì)急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AICS）并發(fā)ALI患者早期進(jìn)行床旁支氣管鏡灌洗治療，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科在2016年1月～2018年12月收治的112例AICS并發(fā)下呼吸道疾病患者，根據(jù)ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)分為ALI組、非AL組，其中ALI組56例，非ALI組56例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）AICS診斷符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2014）的標(biāo)準(zhǔn)[4];（2）并發(fā)下呼吸道感染;（3）年齡40～75歲;（4）獲得知情同意，簽署知情同意書(shū);（5）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心力衰竭;（2）慢性呼吸衰竭;（3）肺部惡性腫瘤、肺結(jié)核、肺栓塞。

ALI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）急性起病;（2）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300 mmHg（不管呼氣末正壓水平）;（3）正位X 線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影;（4）肺動(dòng)脈楔壓≤18 mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)。

1.2 方法

①兩組患者根據(jù)病情常規(guī)給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。ALI組在入院第1天、第5天接受2次床旁支氣管鏡灌洗治療;非ALI組不予床旁支氣管鏡治療，使用吸痰管按病情需要吸痰。②床旁氣管鏡治療方法：患者仰臥時(shí)經(jīng)鼻或人工氣道進(jìn)鏡，逐步清理呼吸道內(nèi)食物殘?jiān)?、異物、分泌物，通過(guò)氣管鏡分次向遠(yuǎn)端氣道內(nèi)注入37℃生理鹽水灌洗，灌洗后充分吸引使氣道清潔通暢，灌洗量不超過(guò)200 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

①格拉斯哥昏迷評(píng)分[6]（Glasgow Coma Scale，GCS）：根據(jù)GCS量表評(píng)估患者的睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)，15分為意識(shí)清楚，12～14分為輕度意識(shí)障礙，9～11分為中度意識(shí)障礙，8分及以下為昏迷。②肺功能：采用BD Preset動(dòng)脈采血器于橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處采集1 mL動(dòng)脈血，立即利用美國(guó)貝克曼GEM3000血?dú)夥治鰞x進(jìn)行分析，計(jì)算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），記錄動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）。③患者的退熱時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ARDS發(fā)病率。④所有患者持續(xù)隨訪30 d，記錄入院后30 d時(shí)的死亡情況，按死亡、存活進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;計(jì)量資料進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，若方差齊則采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，否則采用兩個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象臨床特征

納入的112例患者中，ALI組56例，男30例，女26例，平均年齡（64.32±5.18）歲;非ALI組56例，男31例，女25例，平均年齡（62.25±7.08）歲。兩組間吸煙史、高血壓患病比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;ALI組糖尿病高于非ALI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;入組時(shí)兩組間GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床結(jié)果比較

治療后ALI組與非ALI組退熱時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;ALI組的ARDS發(fā)病率高于非ALI組（19.6% vs 5.4%，P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組間30 d病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（10.7% vs 5.4%，P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組肺功能比較

ALI組入組時(shí)肺功能指標(biāo)（PaO2、SaO2、PaO2/FiO2）均低于非ALI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)治療后兩組肺功能均得到不同程度的改善，ALI組改善幅度更大，入組第3天兩組肺功能指標(biāo)的差距縮小，但組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），到入組第7天，兩組肺功能指標(biāo)基本接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。入院時(shí)ALI組PaCO2水平低于非ALI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），第3天、第7天兩組PaCO2水平基本接近，兩組均未出現(xiàn)高碳酸血癥病例。ALI組第1次氣管鏡治療后PaO2、PaO2/FiO2改善幅度明顯高于第2次治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

急性腦卒中后超過(guò)三分之一的患者由于昏迷、吞咽功能障礙以及咳嗽反射減弱甚至消失等原因，引發(fā)一系列的肺部并發(fā)癥[7]，ALI是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)激活、免疫反應(yīng)也參與其中，導(dǎo)致肺泡/毛細(xì)血管屏障損傷、富含蛋白質(zhì)的水腫液在肺泡聚集、肺泡出血和肺不張[8，9]。本研究?jī)山M患者性別分布無(wú)顯著差異，提示AICS是否并發(fā)ALI與性別無(wú)關(guān)。兩組患者年齡分布也無(wú)顯著性差異，這與部分文獻(xiàn)報(bào)道不一致[10]。但是在ALI組11例（19.6%）進(jìn)展為ARDS的患者中，有8例年齡在75歲以上（平均年齡78歲），并且最終死亡的6例全部來(lái)自這8例高齡的患者。因此年齡是影響AICS并發(fā)ALI并影響其預(yù)后的危險(xiǎn)因素，除此之外的危險(xiǎn)因素還有腦卒中發(fā)生的部位、梗死范圍、患者意識(shí)狀況以及肺部基礎(chǔ)疾病等。

ALI組患者初始PaO2、SaO2、PaO2/FiO2顯著低于非ALI組。在床旁支氣管鏡灌洗治療后，兩組肺功能均有改善。但ALI組肺功能改善更加明顯，PaO2、SaO2、PaO2/FiO2改善值明顯高于未經(jīng)肺泡灌洗的非ALI組;ALI組所有患者均未出現(xiàn)PaCO2升高。盡管在疾病初期ALI組肺損傷比較明顯，兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間卻無(wú)明顯差異;本研究將所有ALI患者肺泡灌洗液送檢革蘭氏染色及微生物學(xué)培養(yǎng)，指導(dǎo)調(diào)整抗菌藥，最終兩組患者的退熱時(shí)間無(wú)明顯差異。在急性肺損傷的早期，由于肺泡內(nèi)水腫、毛細(xì)血管充血和間質(zhì)擴(kuò)張，肺泡腔內(nèi)充滿纖維素性滲出、出血及炎癥因子[11]，床旁支氣管鏡可以很好地清除氣道內(nèi)炎性物質(zhì)，改善引流，保持氣道通暢，減輕肺損傷，促進(jìn)肺康復(fù)[12]，同時(shí)還可以獲取病變部位的微生物標(biāo)本，作為抗菌藥使用的病原學(xué)依據(jù)[13，14]，減少抗菌藥使用，縮短病程并且降低住院費(fèi)用。本研究在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行床旁支氣管鏡灌洗，最多見(jiàn)的并發(fā)癥有缺氧、氣道黏膜滲血、心動(dòng)過(guò)速，未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此對(duì)于AICS并發(fā)ALI的患者，床旁支氣管鏡灌洗是一種安全有效的治療方法[14-17]。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)肺部病理性損傷可在急性缺血性腦損傷后數(shù)小時(shí)發(fā)生[18]，脂多糖（LPS）誘導(dǎo)小鼠ALI后4周仍可觀察到肺泡炎和明顯的肺間質(zhì)纖維化[19]。肺損傷長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)進(jìn)一步加重腦組織缺血缺氧，形成惡性循環(huán)，明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加病死率。ALI患者接受床旁支氣管鏡灌洗后肺功能明顯提高，并且初次灌洗后肺功能改善的幅度高于第2次治療后提高的幅度。因此我們認(rèn)為AICS并發(fā)ALI時(shí)盡早接受床旁支氣管鏡灌洗治療可以獲得更好的治療效果[20]，降低患者的病死率，但是尚無(wú)文獻(xiàn)提出合適的灌洗治療頻率。本研究中床旁支氣管鏡治療并沒(méi)有降低ALI組的ARDS發(fā)病率，這可能與并發(fā)ARDS的這部分患者年齡偏高有關(guān)，確切的原因需要更多樣本的進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2019-07-03）