老年人合理用藥分析

李旭 于軍

(1吉林大學(xué)第一醫(yī)院藥學(xué)部 ，吉林 長(zhǎng)春 130021；2吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原免疫細(xì)胞遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)中心)

人口老齡化是世界性的人口發(fā)展趨勢(shì)，中國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)已有十幾年，目前老齡人數(shù)也是全球最多的國(guó)家，而且仍然以極快的速度增加〔1〕，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生保健、人民生活等諸多領(lǐng)域均提出了巨大的挑戰(zhàn)，因此，越來越多的人開始關(guān)注老年人的健康問題，其中醫(yī)療用藥問題尤為醒目。眾所周知，老年人一體多病，通常要同時(shí)服用多種藥物，而且由于老年人生理功能開始減退、免疫力低下等多種因素，使得藥物的吸收、療效和不良反應(yīng)等問題也較為復(fù)雜，合理用藥依然成為我國(guó)老年人醫(yī)療保障的急需解決的問題，因此本文將從多方面來分析老年人的合理用藥〔2〕。探討藥師對(duì)老年人合理用藥知識(shí)的掌握情況,為促進(jìn)藥師在老年人合理用藥中的作用提供參考。

1 老年人的藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

1.1藥物的吸收 老年人胃腸黏膜細(xì)胞數(shù)量減少，消化道運(yùn)動(dòng)降低，胃酸分泌減少，腸道動(dòng)脈硬化導(dǎo)致血運(yùn)減少，以上因素均可影響藥物的吸收，進(jìn)而達(dá)不到治療的最佳效果。除此之外，老年人脆弱的消化功能極易受藥物的影響導(dǎo)致消化功能障礙。

1.2藥物的代謝和排泄 由于年齡的不斷增長(zhǎng)，人體的臟器不斷發(fā)生變化，生理功能逐漸減退，尤其是肝臟血流量的減少，腎臟排泄速度減慢〔3〕，使得肝臟的解毒功能大大降低，使老年人藥物的代謝比較緩慢，進(jìn)而導(dǎo)致藥物在機(jī)體內(nèi)慢慢蓄積，增強(qiáng)了老年人的藥物敏感性，升高了發(fā)生毒性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3藥物的耐受性 隨著年齡增長(zhǎng)，老年人體內(nèi)水分和肌肉組織逐漸減少，而脂肪所占比例增加，導(dǎo)致藥物分布的變化，老年人的耐受性也隨之降低。而老年女性脂肪比例比男性多，因此老年人的藥物分布于性別也有很大關(guān)系，這是老年人合理用藥〔4〕不得不考慮的問題。

1.4機(jī)體的感受性 機(jī)體對(duì)藥物的感受性決定了藥物的使用劑量，感受性增強(qiáng)時(shí)，常規(guī)劑量也可表現(xiàn)出超量反應(yīng)。而在不同年齡階段，老年人的個(gè)體差異是最大的〔5〕，因此其機(jī)體感受性也是大不相同，這就導(dǎo)致同一年齡階段的老人用藥劑量相距甚遠(yuǎn)，使得老年人用藥需個(gè)體化。

1.5藥物的相互作用 老年人由于一人多病，往往需要同時(shí)服用很多種類的藥物，這就加大了不同種類之間藥物的相互影響，增加了不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)〔6〕。相關(guān)臨床研究結(jié)果提示患者同時(shí)服用藥物的品種越多，不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高〔2〕。

2 老年人的臨床用藥特點(diǎn)

2.1藥物種類多 老年人由于年齡的逐漸增加，生理功能、病理機(jī)制都發(fā)生了顯著的改變，因此，大多數(shù)老年人通?；加卸喾N慢性疾病，且需長(zhǎng)期服用，導(dǎo)致老年人一日服用的藥物種類繁多，甚至可高達(dá)十幾種〔3〕。研究發(fā)現(xiàn)老年人常用藥物主要是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)類〔7〕、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、利尿劑、降糖藥、胰島素、失眠藥等。

2.2藥物治療的順從性 老年人由于年齡的增加，其自制力、記憶力、注意力等等都開始減退〔8〕，而不同藥物的服用時(shí)間和間隔是不同的，尤其是降糖藥服用時(shí)間對(duì)飲食的要求較高，這就導(dǎo)致了老年人用藥時(shí)間不規(guī)律，依從性差，影響藥效的良好發(fā)揮，增加了不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔9〕，甚至?xí)?yán)重影響老年人的身體健康，加大醫(yī)療的負(fù)擔(dān)，按醫(yī)囑服藥者55%，偶爾忘記服藥者30%，經(jīng)常忘記服藥者15%。

2.3不良反應(yīng) 老年人機(jī)體代謝能力差，當(dāng)同時(shí)服用藥物的種類增多時(shí)，易誘發(fā)藥物的相互作用和不良反應(yīng)的發(fā)生〔10〕。老年患者常出現(xiàn)的不良反應(yīng)有消化道不適(食欲不振、惡心、嘔吐)、頭暈和皮膚黏膜損傷(皮疹)等，少數(shù)患者可出現(xiàn)精神癥狀、尿潴留、低血糖、耳鳴和低血壓等。

2.4其他問題 多數(shù)老人服用藥物種類繁多，但是部分老年人可能獨(dú)自生活，缺乏護(hù)理，視力、聽力、記憶力、注意力和理解力都大幅下降，這就會(huì)造成藥物〔11〕服用錯(cuò)誤的不良后果。

3 老年人的合理用藥

3.1醫(yī)師是合理用藥的基礎(chǔ)

3.1.1診斷明確 正確、及時(shí)診斷患者的疾病是合理用藥的基礎(chǔ)，醫(yī)師在未明確病情的情況下，切勿盲目用藥，以免引起并發(fā)癥〔12〕和不良反應(yīng)。根據(jù)患者病情診斷，權(quán)衡利弊，明確治療療效和治療療程，進(jìn)而開始選擇藥物。

3.1.2合理選藥 在診斷明確的基礎(chǔ)上，合理選擇藥物關(guān)乎著臨床治療的好壞和老年人的健康及生活質(zhì)量。選藥時(shí)除了根據(jù)用藥指征外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①根據(jù)藥理學(xué)特點(diǎn)選藥，充分了解藥物的理化性質(zhì)、藥理作用、用法劑量、不良反應(yīng)和過敏癥狀〔13〕等，選擇最佳治療藥物，進(jìn)而避免多種藥物合用。②全面掌握患者的用藥史和過敏史，以免造成嚴(yán)重的醫(yī)源事件。③注意衡量藥物的療效和不良反應(yīng)，一般藥物在治療一種或多種疾病時(shí)，或多或少會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，如若不良反應(yīng)多，應(yīng)改換其他藥物，但是如腫瘤患者，盡管化療藥物不良反應(yīng)多，但是藥效良好的較少，因此盡管發(fā)生了不良反應(yīng)，還是堅(jiān)持用藥。在臨床上，藥根據(jù)患者的病情，選擇療效高且不良反應(yīng)少的最優(yōu)方案。④不能忽視藥物的價(jià)格和使用方法，老年人可能會(huì)因?yàn)樗幬锏陌嘿F價(jià)格和復(fù)雜的服用過程，導(dǎo)致藥物順從性低，達(dá)不到治療效果，因此，選藥時(shí)要考慮藥物的價(jià)格和方便度，以便老年人的長(zhǎng)期用藥治療。⑤注意藥物之間的相互作用和禁忌證，合并用藥時(shí)要根據(jù)治療目的慎重選擇療效佳不良反應(yīng)少的治療方案，盡量避免可有可無的藥物，避免藥源性〔14〕疾病的發(fā)生。⑥簡(jiǎn)化治療程序，上文已知若治療過程過于復(fù)雜，老年人容易錯(cuò)服藥物或者放棄治療，因此為了提高老年人的順從性，盡量減少用藥種類〔15〕和次數(shù)，并且詳述如何正確用藥?？偠灾侠磉x藥是老年人身體健康和生活質(zhì)量的基礎(chǔ)，醫(yī)師應(yīng)綜合多方面因素，權(quán)衡利弊選擇最佳治療方案。

3.1.3劑量選擇 由于老年人所患疾病多數(shù)為慢性病，需長(zhǎng)期治療。老年人的胃排空和胃腸蠕動(dòng)能力下降，肝臟的藥物首過效應(yīng)減弱，腎臟的排泄能力下降，導(dǎo)致了老年人對(duì)藥物的敏感度升高、處置藥物的能力下降、藥物不良反應(yīng)增多〔16〕。老年熱用藥劑量應(yīng)個(gè)體化，在臨床上用藥時(shí)應(yīng)從小劑量開始，然后逐漸達(dá)到機(jī)體的最適合用量。藥典中規(guī)定老年人的用藥原則為：60歲以上者，用藥劑量為成年人的75%〔17〕，但由于個(gè)體差異大，具體用量應(yīng)根據(jù)醫(yī)生診斷、患者體重、性別及其他個(gè)體藥動(dòng)學(xué)參數(shù)而定。

3.1.4定期觀察療效 老年人長(zhǎng)期服藥，療程較長(zhǎng)，應(yīng)定期隨訪，不僅可以掌握藥物的療效和不良反應(yīng)，還可以避免藥物劑量堆積造成的藥源性疾病，根據(jù)隨訪患者的藥物療效，調(diào)整劑量，或者停藥，或者換藥以達(dá)到最佳治療效果；觀察不良反應(yīng)的發(fā)生，及時(shí)處理，并定期檢查肝腎功以便早期發(fā)現(xiàn)毒性反應(yīng)。

3.2藥師是合理用藥的保障

3.2.1鑒別潛在藥物問題 藥師在臨床用藥時(shí)應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在或已發(fā)生的藥物相關(guān)問題，如未對(duì)癥治療、藥物選擇不當(dāng)、治療劑量不當(dāng)、藥物的不良反應(yīng)和相互作用、藥物濫用及患者因經(jīng)濟(jì)問題或其他因素未能按醫(yī)囑服藥等問題，并及時(shí)解決已發(fā)生的藥物不良現(xiàn)象，然后盡量避免潛在藥物相關(guān)不良問題的發(fā)生。

3.2.2監(jiān)測(cè)患者的用藥依從性 由于種種原因，老年人的用藥順從性不高，因此臨床藥師可以采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施提高患者的依從性。了解患者的理解水平、社會(huì)心理和經(jīng)濟(jì)條件，了解患者對(duì)自身疾病和治療方案的態(tài)度，明確患者不依從方式、程度及理由，進(jìn)而設(shè)計(jì)計(jì)劃程序，與患者和醫(yī)師一同制定治療目標(biāo)，明確監(jiān)測(cè)目標(biāo)和參數(shù)，并及時(shí)反饋，進(jìn)而提高患者的用藥依從性。

3.2.3藥物的臨床評(píng)價(jià) 在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，藥品作為特殊商品，應(yīng)得到嚴(yán)格控制，藥物的充分利用能更好地解決臨床合理用藥問題。藥師應(yīng)定期對(duì)藥物的療效、安全性、經(jīng)濟(jì)性等進(jìn)行評(píng)價(jià)，開展藥物利用研究，力求實(shí)現(xiàn)用藥的合理化。這種合理化不僅從醫(yī)療角度來評(píng)定防止疾病的效果，還必須從社會(huì)和經(jīng)濟(jì)等方面評(píng)價(jià)其合理性。

3.2.4特殊藥物的使用 在臨床用藥過程中，針對(duì)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射藥品的使用，應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》中的管理規(guī)定實(shí)行特殊的處置方法，尤其是老年人體質(zhì)脆弱，更應(yīng)密切把握特殊藥物如安眠藥的使用，以避免對(duì)患者造成毒副作用，危害患者的身體健康。

3.3患者是合理用藥的關(guān)鍵

3.3.1遵醫(yī)囑服藥 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年患者在臨床治療中尚且不注意用藥時(shí)間和用藥劑量，更遑論院外治療，還有部分老人在住院期間是一套治療方案，出院后由于經(jīng)濟(jì)條件或其他因素，自行調(diào)整更換替代藥物，這都大大影響了藥物的療效發(fā)揮，嚴(yán)重者可導(dǎo)致器官衰竭。可見老年人用藥順從性不容樂觀，因此醫(yī)療人員應(yīng)告知老年人及其家屬按醫(yī)囑服藥，但是只有老年人自身意識(shí)到用藥依從性的重要性，才可以提高治療的效果。對(duì)于癡呆或者獨(dú)自一人居住的老人，家屬或護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助服藥，避免錯(cuò)服藥物、藥物過期、服藥過度等不良現(xiàn)象。

3.3.2合理應(yīng)用保健產(chǎn)品 目前，市場(chǎng)上有許多保健產(chǎn)品，老年人及其家屬應(yīng)正確評(píng)價(jià)和合理應(yīng)用保健產(chǎn)品，避免不良產(chǎn)品因素對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重影響，如免疫功能失調(diào)、代謝紊亂等。因此可詢問醫(yī)師和藥師是否需要保健用藥，如有必要，也盡量選擇有醫(yī)療保證的保健用藥。

老年人器官趨向老化，避免濫用抗生素等藥物，在藥師指導(dǎo)下，β-內(nèi)酰胺類快速殺菌藥物不能夠與四環(huán)素族，大環(huán)內(nèi)酯類及林可霉素等藥物聯(lián)合使用，合理指出用藥途徑，劑量結(jié)合臨床合理實(shí)施,減少藥物浪費(fèi),維護(hù)廣大老年人的身體健康。老年人體質(zhì)稍弱，多病共存，在治療過程中遵循聯(lián)合用藥規(guī)則，慢性病程長(zhǎng)，恢復(fù)慢，因此應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年人的合理用藥，并密切觀察療效和不良反應(yīng)的發(fā)生，如有異常，及時(shí)就診。