金 凱 閆 鏞

開封市中醫(yī)院閆鏞省級名醫(yī)工作室，河南 開封 475000

中醫(yī)學(xué)無2型糖尿病病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸屬“消渴病”“脾癉”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》詳細論述了消渴的臨床癥狀、治則治法等；朱丹溪依據(jù)上、中、下三消分類法，指出上消者在肺、中消者在胃、下消者在腎，根據(jù)病變臟腑的不同，分別提出潤肺、清胃、滋腎等基本治法。閆鏞教授是河南省名中醫(yī)、河南省名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、科研工作幾十載，經(jīng)驗豐富，擅長運用中醫(yī)藥治療內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及中醫(yī)內(nèi)科常見疑難雜癥。閆鏞教授在長期的臨床實踐中,發(fā)現(xiàn)許多消渴病早期患者發(fā)病前有不同程度的情志內(nèi)傷史，在前人治療消渴病的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗，從肝論治消渴病(2型糖尿病)，收到較好效果。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將閆鏞教授運用疏肝解郁法治療消渴病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 肝的生理病理

肝主疏泄，包括調(diào)暢情志活動，調(diào)節(jié)氣血運行，協(xié)調(diào)臟腑氣機的升降出入，促進脾胃運化，促進機體的新陳代謝。肝主疏泄的功能正常，人體內(nèi)部的氣血、組織、器官、臟腑的運行處于正常狀態(tài)。肝疏泄失常，出現(xiàn)氣機郁結(jié)，臟腑功能失調(diào)?！胺才K腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)而不病”；肝之疏泄不及，又稱“肝郁”，臨證表現(xiàn)郁郁寡歡、沉默不語等。肝疏泄功能正常是機體生理功能正常運行的重要保障。

2 肝失疏泄與消渴病(2型糖尿病)的關(guān)系

在臨床上，不少消渴病(2型糖尿病)患者有不同程度的精神心理創(chuàng)傷史，并且知曉自己患消渴病(2型糖尿病)后，更會出現(xiàn)情志方面如煩惱、失望、恐懼、憂慮等肝臟疏泄異常的癥狀。《靈樞·本臟》[1]指出:“肝脆，則善病消癢、易傷”。閆鏞教授認為肝為風(fēng)木之臟，調(diào)暢情志，肝氣沖和調(diào)達，則血脈得暢，機體臟腑功能協(xié)調(diào)，故不致病。若長期情志不疏，則肝易失疏泄，氣機失調(diào)，精微物質(zhì)不能隨氣機升降輸布全身而郁滯，則致津枯而口渴，出現(xiàn)消渴癥狀。肝郁日久生熱，則又耗傷肺胃氣陰，導(dǎo)致或加重消渴癥狀；消渴日久，則損及腎陰，發(fā)為消渴腎病。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為肝是人體重要的代謝器官之一，直接參與人體的物質(zhì)代謝、消化、吸收、維持血糖的平衡。若肝功能失調(diào)，可致人體代謝紊亂而致血糖升高。研究表明人處于焦慮狀態(tài)時，血胰島素含量減少；人在感到孤獨、絕望、憂郁時，血胰島素的需求量增加。反之，當(dāng)生活情境和生活沖突消失，糖尿病人感到安全和滿足時，胰島素抵抗減輕，胰島素需求量減少。以上研究表明情志活動對胰島素的分泌有一定的影響[2]。周某在研究中發(fā)現(xiàn)長期代謝失調(diào)的高血糖、高蛋白質(zhì)血癥，可以反復(fù)刺激胰島β細胞，使胰島細胞勞損和衰竭，從而誘發(fā)或加重糖尿病[3]。可見祖國醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)論肝與消渴的論點是一致的。長期情志抑郁，大怒傷肝，肝郁化火，上灼肺陰則見口渴多飲；中耗胃陰則見消谷善饑；下消腎陰，腎氣虛衰，固攝無權(quán)而見尿頻量多?！鹅`樞·五變》“怒則氣逆，……轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚?！薄杜R證指南醫(yī)案》“心境愁郁,內(nèi)火自燃乃消癥大病”。《三消論》“消渴者，耗亂精神，過違其度。”[4]在消渴病的病變過程中，情緒不良也會導(dǎo)致病情的反復(fù)與加重，如張子和《儒門事親》中載：“消渴一癥，如若不減嗜臥，或不節(jié)喜怒，病雖一時治愈，終必復(fù)作”。

3 治則治法

閆鏞教授認為消渴病的發(fā)病與肝關(guān)系密切，其主要病機為肝郁失疏，臨床以疏肝解郁為基本治法，臨床根據(jù)兼證的不同佐以養(yǎng)肝、柔肝、益氣養(yǎng)陰、補腎活血等治法。臨床常以逍遙散為基礎(chǔ)方進行加減，具體用藥：柴胡10 g，郁金10 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，茯苓15 g，丹皮15 g，玄參15 g，黃芪30 g，山藥30 g?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)玄參中的哈巴俄苷具有明顯的降糖作用[5]；丹皮中的丹皮多糖-2b能明顯改善小鼠胰島素抵抗[6]。結(jié)合患者的臨床癥狀，在基本方的基礎(chǔ)上隨癥加減。若伴有陰虛火旺者，加滋陰清熱藥，可選用梔子、天花粉、葛根、玄參等；若伴有瘀阻者，加活血化瘀藥，可選用桃仁、紅花、川芎、三七、丹參等；若伴有腎虛者，加用補腎藥，可選用山萸肉、熟地、澤瀉、麥冬、桑寄生等。

4 典型病例

王某，女，45歲，“2型糖尿病”病史6年，曾服“二甲雙胍片、消渴丸”等藥控制血糖。病情未能控制，近年來病情有加重趨勢，精神壓力較大，遂來我院尋求中醫(yī)治療。2013年6月3日初診。癥見：口干渴多飲，小便頻，疲乏無力，煩躁不寐，兩脅脹滿，伴頭暈，午后潮熱，舌質(zhì)暗，苔略膩，脈弦。實驗室檢查：空腹血糖：12.3 mmol/L，尿糖：3+。中醫(yī)辨證為肝郁脾虛、氣虛腎虧，治宜疏肝解郁、健脾補腎。方選逍遙散加味：柴胡10 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，茯苓15 g，生黃芪30 g，山藥18 g，五味子10 g，山萸肉10 g，丹皮15 g，玄參15 g，生龍牲各30 g，桑螵蛸15 g，蒼術(shù)15 g。先服7劑，上述癥狀減輕。二診2013年06月10號，患者口干稍減輕，繼服上方15劑。三診2013年6月25號：患者大便偏稀，守上方加白術(shù)15 g，取15劑。后電話隨訪，病人已無明顯自覺癥狀。多次復(fù)查尿糖呈“-”；測空腹血糖在6.0 mmol/L左右。

按語：該患者平素壓力較大，長期情志不暢，導(dǎo)致肝郁，日久影響脾腎，臨床以疏肝解郁，健脾補腎為基本治法，以逍遙散加減。方中柴胡疏肝理氣,當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝、柔肝,白術(shù)偏燥用量宜少或不用,伍萸肉、龍骨、牡蠣、桑螵蛸平肝潛陽固腎,伍黃芪、山藥、五味子、玄參既補脾之氣,又助五臟之陽,諸藥合用,共奏舒肝解郁、健脾益氣、養(yǎng)陰補腎之功。

5 小結(jié)

消渴病已成為危害人類健康的重大慢性疾病，給患者帶來巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。目前多以口服降糖藥和胰島素治療為主，由于其損害肝腎功能、長期使用導(dǎo)致肥胖等副作用，因此中醫(yī)藥治療消渴病成為目前研究的熱點。閆鏞教授結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗，從肝郁入手，以疏肝解郁法治療消渴病(2型糖尿病),同時配合潤肺、清胃、滋腎之法，療效顯著。