劉艷芳,陳建平,韓世祺,李紅偉,李平*

(1天津市天津醫(yī)院麻醉科,天津 300211;2山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院,山西大醫(yī)院麻醉科;*通訊作者,E-mail:331659172@qq.com)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在病房向手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)和行椎管麻醉操作時(shí),需要被動(dòng)搬動(dòng)和體位擺放,此時(shí)引起強(qiáng)烈的疼痛會(huì)給患者帶來軀體和心靈上的雙重創(chuàng)傷。更重要的是,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多為老年患者,常合并高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等系統(tǒng)性疾病,于術(shù)前在病房和手術(shù)室2次過床以及椎管內(nèi)麻醉體位擺放時(shí),如果不能及時(shí)有效鎮(zhèn)痛,可因傷害性刺激誘發(fā)心血管系統(tǒng)意外等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。在此類患者手術(shù)中,傳統(tǒng)髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block,FICB)的穿刺方法為盲探操作,難以避免局麻藥注射到髂筋膜間隙以外或者肌肉內(nèi),導(dǎo)致阻滯失敗;常規(guī)靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物又具有避免不了的副作用。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可明顯提高阻滯成功率,顯著減少局麻藥物用量,且操作簡(jiǎn)單,易于實(shí)施。本研究旨在研究術(shù)前超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前體位改變的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017-08～2018-07老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者100例,年齡65-75歲,體質(zhì)量40-85 kg,男45例,女55例,ASA分級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)。患者神志清晰,教育背景為高中學(xué)歷。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組及處置 在病房采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為髂筋膜間隙阻滯組(F組)和靜脈注射噴他佐辛組(D組),每組50例。所有操作均在入室前30 min在病房完成,F組采用超聲引導(dǎo)下FICB,患者平臥位,常規(guī)消毒鋪巾,超聲引導(dǎo)使用高頻線陣探頭(S-Nerve HFL38/13-6 MHz),將探頭平行于腹股溝韌帶置于其下方中內(nèi)1/3處,由內(nèi)向外依次可辨認(rèn)股靜脈、股動(dòng)脈、股神經(jīng),探頭向外側(cè)滑動(dòng),可見縫匠肌、闊筋膜、髂腰肌及覆蓋于髂腰肌淺部的髂筋膜,適當(dāng)傾斜探頭即可獲得較清晰的髂筋膜長(zhǎng)軸圖像。使用20G短斜面穿刺針,采用平面內(nèi)技術(shù),在超聲引導(dǎo)下穿破髂筋膜進(jìn)入髂筋膜下,回抽確認(rèn)無(wú)血,注入0.25%羅哌卡因1-2 ml(批號(hào):NAWC),確認(rèn)針位置恰當(dāng)后,囑助手推注局麻藥,并在超聲引導(dǎo)下跟進(jìn)穿刺針,保證局麻藥從注射點(diǎn)處由內(nèi)向外將髂筋膜推開并充分?jǐn)U散,共注入0.25%羅哌卡因40 ml。D組患者靜脈注射噴他佐辛注射液10 mg。操作過程中病人生命體征平穩(wěn),符合麻醉和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。操作30 min后開始搬動(dòng)病人,病人第1次過床后推入手術(shù)間,隨后第2次過床到手術(shù)床,然后擺放麻醉體位,采用蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉為主,硬膜外保留導(dǎo)管主要用于術(shù)中追加藥液,具體麻醉方法為:患者入室后再建一組靜脈通路以備麻醉和術(shù)中輸液輸血的順利進(jìn)行,常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電、脈搏血氧飽和度;由骨科醫(yī)生協(xié)助擺放患側(cè)在下的體位,同一麻醉醫(yī)生以腰3-4間隙完成椎管內(nèi)穿刺操作,以0.5%鹽酸羅哌卡因注射液10-12 mg重比重藥液注入蛛網(wǎng)膜下隙,阻滯平面控制于胸8,保留硬膜外導(dǎo)管用于術(shù)中追加藥液。

1.2.2 觀測(cè)指標(biāo) 采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS)評(píng)價(jià)患者體位變化的疼痛程度,0分為完全無(wú)痛,1-3分為輕微疼痛,4-6分為中度疼痛,7-10分為重度疼痛。兩組患者均在鎮(zhèn)痛起效后,在同一骨科醫(yī)生協(xié)助下對(duì)患者過床,同一麻醉醫(yī)生進(jìn)行VAS評(píng)分。記錄第1次過床(T1)、第2次過床(T2)、椎管內(nèi)麻醉穿刺操作時(shí)(T3)被動(dòng)活動(dòng)痛的VAS評(píng)分,以被動(dòng)活動(dòng)VAS評(píng)分<6分為鎮(zhèn)痛有效。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料的比較

兩組患者的性別組成比、年齡、身高、體質(zhì)量比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較 (n=50)Table 1 Comparison of general data between two groups (n=50)

2.2 各組麻醉前操作效果的比較

兩組患者在T1、T2、T3各時(shí)間點(diǎn)被動(dòng)活動(dòng)VAS評(píng)分之間的比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表2)。

表2 兩組患者在T1、T2、T3各時(shí)間點(diǎn)被動(dòng)活動(dòng)VAS評(píng)分之間的比較Table 2 Comparison of passive activity VAS score at T1, T2 and T3 between two

2.3 各組相應(yīng)操作后不良反應(yīng)的比較

F組患者無(wú)一例發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng);D組在靜注噴他佐辛10 mg后,30 min內(nèi)出現(xiàn)惡心3例(6%),頭暈2例(4%)。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多見于老年患者,該類患者機(jī)體有退行性改變且常合并心血管統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病,骨折部位的疼痛明顯增加了患者不良事件的發(fā)生率[2]。

此類疼痛患者,對(duì)于采用非甾體類抗炎藥,如注射用帕瑞昔布鈉、鹽酸曲馬多緩釋片、芬太尼及其衍生物等藥物鎮(zhèn)痛,不僅難以起到充分鎮(zhèn)痛作用,也可能引起相關(guān)并發(fā)癥,如呼吸抑制、頭暈、惡心嘔吐等。對(duì)照組應(yīng)用的噴他佐辛是第一個(gè)應(yīng)用于臨床的阿片受體激動(dòng)/拮抗型鎮(zhèn)痛劑,可以用于急性疼痛的治療,與嗎啡等傳統(tǒng)阿片受體激動(dòng)劑具有相似鎮(zhèn)痛作用,但是它對(duì)呼吸的抑制作用較輕,頭暈、惡心嘔吐等發(fā)生率較低,能更好地應(yīng)用于臨床[3]。

髂筋膜間隙是一潛在腔隙,其前部以髂筋膜(為闊筋膜所覆蓋)為界,后部以髂腰肌為界,股神經(jīng)在一定程度上與股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和生殖股神經(jīng)一起走行于髂筋膜后[4]。1989年Dalens等[5]最早對(duì)髂筋膜間隙解剖加以描述,發(fā)現(xiàn)在此間隙注入局麻藥能阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)即“3-in-1”阻滯,達(dá)到一定的鎮(zhèn)痛效果。但傳統(tǒng)的盲探法和神經(jīng)刺激器引導(dǎo)法對(duì)閉孔神經(jīng)阻滯效果不確切,有研究表明藥物分布無(wú)法完全阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)[6,7]。與傳統(tǒng)的盲探法和神經(jīng)刺激器引導(dǎo)法相比,超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯可準(zhǔn)確定位髂筋膜,從而有效阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng),因此,安全性高,鎮(zhèn)痛效果明顯[8,9]。而且超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯具有直觀、方便、價(jià)廉、并發(fā)癥少、成功率高等優(yōu)點(diǎn),在阻滯的起效時(shí)間和質(zhì)量方面也有明顯改善。采用超聲技術(shù)識(shí)別相應(yīng)神經(jīng)或周圍血管等組織或體表標(biāo)志,使一些較為困難或危險(xiǎn)的神經(jīng)阻滯技術(shù)更加安全,擴(kuò)大了神經(jīng)阻滯麻醉的臨床應(yīng)用范圍。髂筋膜間隙阻滯常使用盲探阻力消失法,準(zhǔn)確性并不理想。Dolan等[10]的研究顯示,單純使用阻力消失法進(jìn)行髂筋膜間隙阻滯,阻滯效果明顯低于超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯,認(rèn)為造成單純阻力消失法組與超聲引導(dǎo)組間差異的原因?yàn)椴粶?zhǔn)確的藥液擴(kuò)散部位,該研究提示超聲引導(dǎo)可提高髂筋膜間隙阻滯成功率。

綜上所述,髂筋膜間隙阻滯在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者體位改變的鎮(zhèn)痛效應(yīng)明顯,操作簡(jiǎn)便,可安全用于該類患者需要被動(dòng)體位改變時(shí)的鎮(zhèn)痛。