鄒英楠,吳乃君,金思彤,陳燕云,王寶鐲

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,唐山 063000;*通訊作者,E-mail:naijunwu@sina.com)

Gitelman綜合征是遺傳性失鹽性腎小管疾病,臨床該疾病較罕見,發(fā)病率較低,易誤診,現(xiàn)對(duì)華理工大學(xué)附屬醫(yī)院診治的1例Gitelman綜合征患者進(jìn)行臨床特點(diǎn)及基因測(cè)序結(jié)果分析。

1 病例資料

患者,女,24歲,主因間斷四肢無力、肢體麻木2月,加重5 d于2017年8月14日入院。2月前無明顯原因出現(xiàn)四肢無力、肢體麻木、活動(dòng)不利,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,化驗(yàn)提示血鉀2.2 mmol/L,給予相對(duì)應(yīng)的補(bǔ)鉀治療后,癥狀緩解,之后口服“氯化鉀4-5 g/d”。5 d前再次出現(xiàn)上述癥狀,伴乏力、納差,1 d前于我院門診查血鉀為3.04 mmol/L,以“低鉀血癥”收入院。無既往病史。入院查體:體溫36.5 ℃,脈搏106次/min,呼吸20次/min,血壓129/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),身高156 cm,體質(zhì)量74 kg,BMI 30.4 kg/m2,肥胖體型,頸部可見黑棘皮改變,左側(cè)肢體肌力5級(jí),右側(cè)肢體肌力4+級(jí)。入院后完善相關(guān)檢查。血常規(guī)、生化全項(xiàng)、性激素六項(xiàng)、甲功七項(xiàng)、皮質(zhì)醇、ACTH大致正常。凝血系列、降鈣素原未見異常。血?dú)夥治?pH 7.545(7.35-7.45)、二氧化碳結(jié)合力29.7 mmHg(參考范圍35-45 mmHg)、乳酸4.8 mmol/L(參考范圍0.5-1.6 mmol/L)、剩余堿3.4 mmol/L。血電解質(zhì)、隨機(jī)尿電解質(zhì)、24 h尿電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果見表1。臥位醛固酮腎素血管緊張素檢測(cè)結(jié)果見表2。

心電圖:Ⅱ、V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波低平,Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置。肝膽胰脾超聲:脂肪肝。胸片:心肺膈未見著變。雙側(cè)腎上腺平掃CT未見明顯異常。本病例為青年女性,血壓正常,血鉀血鎂尿鈣低、堿中毒、高腎素及高醛固酮,高度懷疑為Gitelman綜合征,于北京邁基諾醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所行基因檢測(cè)提示:SLC12A3(NM-00039)Exon2: c.379G>T(編碼區(qū)第379號(hào)核苷酸由鳥嘌呤變異為胸腺嘧啶)雜合;SLC12A3(NM-00039)Exon3: c.473G>A(編碼區(qū)第473號(hào)核苷酸由鳥嘌呤變異為腺嘌呤)雜合。對(duì)其母親樣本進(jìn)行基因測(cè)序,結(jié)果提示c.379G>T該位點(diǎn)無變異,c.473G>A該位點(diǎn)雜合變異,故Gitelman綜合征診斷明確。予口服氯化鉀緩釋片2 g/次,5次/d,門冬氨酸鉀鎂片2片/次,3次/d,螺內(nèi)酯40 mg/次,3次/d。隨訪近半年患者血鉀及血鎂波動(dòng)在正常范圍。

表1 入院后血、尿電解質(zhì)結(jié)果

表2 入院后臥位腎素血管緊張素醛固酮

2 討論

鉀是人體內(nèi)重要的離子,可以調(diào)節(jié)體液的酸堿平衡,參與糖、蛋白質(zhì)的能量代謝以及維持神經(jīng)肌肉的興奮性。低鉀血癥(血鉀<3.5 mmol/L)[1]是臨床上常見的一種離子紊亂疾病,與內(nèi)分泌及代謝疾病息息相關(guān)。本例患者血鉀2.64 mmol/L低血鉀診斷明確。當(dāng)血鉀<3.0 mmol/L時(shí),低鉀原因依據(jù)尿鉀濃度可分為腎性失鉀(24 h尿鉀<20 mmol/L)[2]及腎外失鉀(24 h尿鉀>20 mmol/L)?；颊吣蜮?5.5 mmol/d,可排除腎外失鉀(如鉀攝入不足、胃腸失鉀、使用瀉藥、甲亢周期性低鉀麻痹及家族性周期性低鉀麻痹等)[2],考慮為腎性失鉀?；颊哐獕赫?腎素血管緊張素醛固酮檢測(cè)提示高腎素、高醛固酮,皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律正常,無應(yīng)用利尿劑或甘露醇病史,可排除原發(fā)性醛固酮增多癥、腎素瘤、腎動(dòng)脈及主動(dòng)脈狹窄、庫欣綜合征、Liddle綜合征、藥物性低鉀等[3]?；颊哐?dú)夥治鎏崾緣A中毒,既往無糖尿病病史,入院靜脈血糖正常,尿素、肌酐、尿液pH值正常,可排除糖尿病酮癥酸中毒及腎小管酸中毒。患者血、尿電解質(zhì)異常,高度懷疑Gitelman綜合征。

Gitelman綜合征(GS)由腎遠(yuǎn)曲小管SLC12A3基因突變引起腎臟排鉀、鎂增多,尿鈣排泄減少,臨床表現(xiàn)類似Bartter綜合征(BS)。臨床上區(qū)別兩者的關(guān)鍵點(diǎn)主要在于GS有明顯的低鎂血癥和低尿鈣,故GS也被稱為家族性低鉀低鎂血癥[4]。目前基因診斷是兩者鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn),GS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為染色體16q13的SLC12A3基因突變[5],而BS為腎臟髓攀升支粗段(TAL)CLCNKB基因突變[6]。

Gitelman綜合征目前無法徹底治愈,治療目標(biāo)主要是避免兒童生長發(fā)育異常及改善成人患者癥狀避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[7],預(yù)后相對(duì)BS較好[8]。對(duì)于無癥狀的Gitelman綜合征患者暫不予藥物治療,需監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)水平。首先飲食上建議多食用含鉀及鎂高的食物。補(bǔ)鉀治療首先選擇氯化鉀,但需要注意胃的耐受性。因服用較大劑量的鎂劑可導(dǎo)致腹瀉,且糾正血清鎂離子較困難[9],患者是否需一直補(bǔ)鎂治療仍存在爭論,目前國內(nèi)多數(shù)應(yīng)用門冬氨酸鉀鎂片,當(dāng)合并發(fā)熱、感染、腹瀉等不適癥狀時(shí),應(yīng)該增加鎂量。因GS致病基因可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS),如單純補(bǔ)鉀及補(bǔ)鎂治療后仍不能糾正低鉀血癥,可選擇抑制RAS系統(tǒng)的藥物改善嚴(yán)重的低鉀血癥,但應(yīng)注意相關(guān)藥物的副反應(yīng)。若出現(xiàn)軟骨鈣質(zhì)沉著病需要使用非甾體類消炎藥(NSAID)[10]。