高慧兒，張 弋

(天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192)

隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求。而藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的重要一員，面臨著轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的關(guān)鍵時(shí)期。英國(guó)的國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系(National health service, NHS)具有悠久的歷史，是英國(guó)社會(huì)福利制度中最重要的部分，也是國(guó)家形象的代表之一[1]。英國(guó)政府始終積極推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)發(fā)展。作為世界上第一個(gè)賦予藥師處方權(quán)的國(guó)家，英國(guó)的藥學(xué)發(fā)展及藥師的培養(yǎng)模式有很多值得借鑒的地方。本文通過(guò)分析中英兩國(guó)藥師培養(yǎng)模式的差異，為我國(guó)臨床藥師的培養(yǎng)提出一些建議，為我國(guó)臨床藥師的培養(yǎng)模式提供借鑒和參考。

1 英國(guó)藥師處方權(quán)的發(fā)展

1999年Crown Review中提出傳統(tǒng)意義上嚴(yán)格的臨床分工導(dǎo)致工作效率低下，沒(méi)有充分利用醫(yī)療保健從業(yè)人員的知識(shí)和技能[2]。因此，Crown Review推薦開(kāi)放藥師和護(hù)士的處方權(quán)，并建議了兩種形式的處方[3]：① 獨(dú)立處方：處方人開(kāi)處方時(shí)不需咨詢(xún)其他處方人；②非獨(dú)立處方：處方人只可以在由其他處方人(通常是醫(yī)生)制定的患者專(zhuān)屬臨床管理計(jì)劃的范圍內(nèi)開(kāi)處方(現(xiàn)在這種非獨(dú)立處方演變?yōu)檠a(bǔ)充處方)。

2000年NHS公布的未來(lái)規(guī)劃里制定了發(fā)展非醫(yī)療處方的策略，希望能改善患者的護(hù)理和安全，更好的利用不同醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員的技巧，使團(tuán)隊(duì)協(xié)作在整個(gè)NHS中更加靈活。因此，2003年NHS開(kāi)放了藥師的處方權(quán)，但是只能作為補(bǔ)充處方人開(kāi)具處方藥。英國(guó)藥師通過(guò)相關(guān)的課程學(xué)習(xí)和考核可以獲得補(bǔ)充處方權(quán)，但是必須在醫(yī)生同意的情況下，且只能在由醫(yī)生為特定患者制定的臨床管理計(jì)劃的范圍內(nèi)開(kāi)藥[2]。

由于臨床需要，英國(guó)在2006年創(chuàng)建了獨(dú)立處方藥師(Pharmacist independent prescriber, PIP)這一角色，也是世界上第一個(gè)賦予藥師獨(dú)立處方權(quán)的國(guó)家[2]。PIP可以對(duì)患者進(jìn)行診斷，并且在不需要咨詢(xún)其他獨(dú)立處方人的情況下獨(dú)立為患者開(kāi)處方，但是必須在其專(zhuān)業(yè)范圍的限制內(nèi)。符合申請(qǐng)條件的藥師在完成相應(yīng)的獨(dú)立處方課程學(xué)習(xí)和考核后即可獲得獨(dú)立處方權(quán)。補(bǔ)充處方藥師也可申請(qǐng)轉(zhuǎn)換課程而獲得獨(dú)立處方權(quán)。

2 英國(guó)藥師的現(xiàn)狀及培養(yǎng)模式

2.1中英兩國(guó)藥師的概況比較 據(jù)我國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2018年2月發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截止到2017年底，我國(guó)擁有衛(wèi)生技術(shù)人員891萬(wàn)，其中藥師45萬(wàn)人。而同時(shí)期，根據(jù)英國(guó)藥學(xué)委員會(huì)(General pharmaceutical council, GPhC)發(fā)布的年度報(bào)告顯示，經(jīng)GPhC注冊(cè)的藥師為5.4萬(wàn)人。排除兩國(guó)人口數(shù)量的差異后，中英兩國(guó)每萬(wàn)人配備藥師的數(shù)量分別為3.2和8.2名，英國(guó)人均配備藥師數(shù)量是中國(guó)的2.6倍。此外，如果將英國(guó)承擔(dān)藥品調(diào)劑工作的藥學(xué)技術(shù)人員納入統(tǒng)計(jì)，則人均配備藥師數(shù)量是中國(guó)的3.65倍。除了從業(yè)人員數(shù)量的巨大差異，藥師的社會(huì)地位與收入也是有明顯差距。在英國(guó)，醫(yī)務(wù)工作者有較高的社會(huì)地位，不僅受到人們的尊重，而且也屬于高收入群體。英國(guó)藥師大多受雇于社區(qū)藥房，收入主要取決于是否全職以及所在藥房的規(guī)模和銷(xiāo)售量。根據(jù)不同薪酬統(tǒng)計(jì)網(wǎng)站顯示，英國(guó)藥師的人均年收入約為￡40,000～￡74,000。

英國(guó)NHS的運(yùn)營(yíng)方式與我國(guó)實(shí)行的醫(yī)療保障制度不同，因此藥師具體工作內(nèi)容與職責(zé)還是略有區(qū)別。英國(guó)藥師執(zhí)業(yè)的場(chǎng)所包含社區(qū)藥房、醫(yī)院、初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、學(xué)校、藥廠等，其中在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的藥師約占其中的23%。英國(guó)明確規(guī)定藥師是醫(yī)院醫(yī)療專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)中的一員，他們?yōu)獒t(yī)生提供藥品使用的建議和支持。醫(yī)院藥師負(fù)責(zé)保障患者在院期間的藥品供應(yīng)，包括入院帶藥檢查、處方重整、住院期間藥品預(yù)約、出院帶藥并進(jìn)行用藥指導(dǎo)等，此外還負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)護(hù)理人員如何正確給藥等工作[4]。反觀我國(guó)，長(zhǎng)期以來(lái)形成了醫(yī)院藥師和執(zhí)業(yè)藥師兩支相對(duì)獨(dú)立的團(tuán)隊(duì)，資格準(zhǔn)入和職業(yè)發(fā)展存在隔離。在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中規(guī)范了我國(guó)醫(yī)院藥師的工作職責(zé)，與執(zhí)業(yè)藥師不同的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的臨床藥師應(yīng)與醫(yī)師和護(hù)士組成臨床治療團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展臨床合理用藥工作。隨著新醫(yī)改的深入，《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》中明確指出，推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行?，在保障藥品供?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”。推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型是現(xiàn)階段醫(yī)院藥師面臨的挑戰(zhàn)。

2.2英國(guó)處方藥師的教育與資格準(zhǔn)入 GPhC負(fù)責(zé)英國(guó)藥師的管理，包括制定教育和培訓(xùn)要求、考核及注冊(cè)。在英國(guó)想要成為一名藥師，至少需要5年時(shí)間。首先需要獲得GPhC認(rèn)證的藥學(xué)碩士學(xué)位(Master of Pharmacy degree, MPharm)，為時(shí)4年。然后完成為期52周的注冊(cè)前培訓(xùn)。該培訓(xùn)不僅為受訓(xùn)者提供學(xué)習(xí)一名藥師所需技能、知識(shí)和專(zhuān)業(yè)行為的機(jī)會(huì)，還為他們提供了在實(shí)際情況下運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)的機(jī)會(huì)。最后申請(qǐng)并完成統(tǒng)一的注冊(cè)考核后，可以向GPhC申請(qǐng)注冊(cè)成為一名藥師進(jìn)行執(zhí)業(yè)。

由于對(duì)于處方藥師需求的轉(zhuǎn)變，英國(guó)已經(jīng)不允許藥師申請(qǐng)成為補(bǔ)充處方人。想要成為一名PIP必須接受額外的教育和培訓(xùn)，GPhC認(rèn)證的大學(xué)不僅提供獨(dú)立處方課程，還有4所大學(xué)提供補(bǔ)充處方藥師轉(zhuǎn)換課程。GPhC規(guī)定申請(qǐng)人必須是注冊(cè)的藥師，且至少有2年服務(wù)患者的工作經(jīng)驗(yàn)。申請(qǐng)人需要兼職完成6個(gè)月的獨(dú)立處方課程，其中包括不少于26 d的教學(xué)內(nèi)容。此外，藥師還需要在一名指定醫(yī)生的指導(dǎo)下，完成至少90 h的模擬處方練習(xí)。模擬處方練習(xí)是在實(shí)際情況下訓(xùn)練藥師在開(kāi)處方時(shí)需要具備的獨(dú)立診斷技巧和決策能力。完成課程并通過(guò)GPhC的考核，且滿(mǎn)足獨(dú)立處方人所需的能力要求后[5]，受訓(xùn)藥師可以向GPhC申請(qǐng)注冊(cè)成為PIP。截止到2016年9月15日，據(jù)GPhC調(diào)研報(bào)告顯示注冊(cè)的獨(dú)立處方藥師有3189人，補(bǔ)充處方藥師有389人，另有946人同時(shí)擁有兩種處方權(quán)。

3 我國(guó)臨床藥師的現(xiàn)狀及存在問(wèn)題

隨著改革開(kāi)放后臨床藥學(xué)概念的引入，全國(guó)藥學(xué)專(zhuān)家經(jīng)過(guò)努力和研究推動(dòng)藥學(xué)學(xué)科的建設(shè)和不斷的發(fā)展[6]。在很長(zhǎng)一段時(shí)間，我國(guó)醫(yī)院藥師的主要任務(wù)就是負(fù)責(zé)藥品的采購(gòu)供應(yīng)，保障患者的用藥需求。隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不斷改革，全面取消藥品加成，醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展逐漸轉(zhuǎn)向指導(dǎo)合理用藥、參與臨床用藥治療。在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中明確提出，臨床藥師應(yīng)當(dāng)全職參與臨床藥物治療工作，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)患者安全用藥。政策上的支持是推動(dòng)臨床藥學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)，因此近年來(lái)我國(guó)臨床藥學(xué)發(fā)展迅猛，臨床藥師隊(duì)伍不斷擴(kuò)大。臨床藥師日常主要以臨床藥學(xué)工作為主，工作內(nèi)容包括醫(yī)囑審核、用藥監(jiān)測(cè)上報(bào)、制定治療方案、藥學(xué)會(huì)診、藥學(xué)查房、患者用藥指導(dǎo)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等。有少數(shù)臨床藥師還負(fù)責(zé)藥事管理、藥學(xué)科研及培訓(xùn)帶教工作。然而，目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員整體配備仍然嚴(yán)重不足。根據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院平均每百?gòu)埐〈才鋫渌帉W(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師分別為5.6名和0.43名[7]。從工作內(nèi)容來(lái)看，藥品調(diào)劑仍是醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的主要工作內(nèi)容，而專(zhuān)職提供臨床藥學(xué)服務(wù)的僅占總體的8.4%。目前臨床藥師的最高學(xué)歷主要集中于本科和碩士，約占總數(shù)的91.5%。

此外，我國(guó)長(zhǎng)期以醫(yī)師為主導(dǎo)的診療模式根深蒂固，臨床藥師如何融入臨床治療團(tuán)隊(duì)、開(kāi)展臨床合理用藥工作是目前臨床藥師面臨的挑戰(zhàn)。臨床藥師除了開(kāi)展日常藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)，更應(yīng)協(xié)調(diào)好與其他醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作關(guān)系，因此醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床藥師工作的認(rèn)可度十分重要。根據(jù)調(diào)研顯示，三級(jí)醫(yī)院受訪醫(yī)師普遍認(rèn)為臨床藥師提供的藥學(xué)服務(wù)對(duì)臨床治療有幫助，且大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為自己采納了臨床藥師用藥建議或給藥方案[8]。同時(shí)，患者接受藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)的覆蓋率及滿(mǎn)意度都普遍較高，均在70%以上[8]?？梢?jiàn)我國(guó)三級(jí)醫(yī)院臨床藥師“以患者為中心”藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展初具規(guī)模，但是仍然存在很多問(wèn)題亟待解決。

總之，與英美等國(guó)相比我國(guó)臨床藥學(xué)發(fā)展相對(duì)落后，且發(fā)展極度不平衡。能夠獨(dú)立承擔(dān)臨床藥師角色的專(zhuān)業(yè)人才十分稀少，臨床藥學(xué)的發(fā)展不足以滿(mǎn)足臨床對(duì)于藥學(xué)服務(wù)日益增長(zhǎng)的需求。

4 對(duì)我國(guó)臨床藥師培養(yǎng)的幾點(diǎn)建議

4.1規(guī)范臨床藥師的基礎(chǔ)教育背景 我國(guó)三級(jí)醫(yī)院臨床藥師高等教育背景總體較好，但是基礎(chǔ)教育背景為臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的藥師比例偏低，因此臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)還有待提升。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加速落實(shí)相關(guān)政策制度，嚴(yán)格把控臨床藥學(xué)人才的準(zhǔn)入資格，同時(shí)重視現(xiàn)有臨床藥學(xué)人才的培養(yǎng)，提升在職人員的學(xué)歷和學(xué)位。然而，我國(guó)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)教育缺乏職業(yè)導(dǎo)向性。本科階段的課程設(shè)置多以基礎(chǔ)學(xué)科，尤其是以化學(xué)為主，而診斷學(xué)、藥物治療學(xué)等與臨床實(shí)踐相關(guān)的醫(yī)學(xué)課程相對(duì)缺乏[9]。轉(zhuǎn)入研究生階段的學(xué)習(xí)后，又多為基礎(chǔ)研究。相反，英國(guó)的教育培訓(xùn)體系相對(duì)完善，有明確的職業(yè)導(dǎo)向性。無(wú)論從事何種類(lèi)型的藥師，都是以培養(yǎng)學(xué)生畢業(yè)后從事專(zhuān)業(yè)工作所需的知識(shí)和技能為主。MPharm學(xué)位課程內(nèi)容將科學(xué)知識(shí)與實(shí)踐能力結(jié)合起來(lái)，培養(yǎng)學(xué)生成為一名藥師需要的理論知識(shí)、專(zhuān)業(yè)行為和臨床技巧。而且，學(xué)校要求學(xué)生利用假期時(shí)間到藥店或醫(yī)院進(jìn)行實(shí)踐學(xué)習(xí)。

因此，現(xiàn)階段除了提高現(xiàn)有臨床藥師學(xué)歷水平外，從基礎(chǔ)教育背景規(guī)范臨床藥師的準(zhǔn)入對(duì)于未來(lái)人才的培養(yǎng)是不可或缺的。

4.2實(shí)行統(tǒng)一化的臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn) 我國(guó)臨床藥學(xué)近十年發(fā)展欣欣向榮，臨床藥師堅(jiān)守“以患者為中心”的服務(wù)理念，保障臨床合理用藥。由于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備適當(dāng)數(shù)量臨床藥師，因此各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也積極調(diào)整藥學(xué)部門(mén)的科室結(jié)構(gòu)，開(kāi)設(shè)臨床藥學(xué)科。臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)的開(kāi)展為臨床輸送了大量有資質(zhì)的臨床藥師，然而統(tǒng)一化的準(zhǔn)入和考核標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)情況有待探究。基于我國(guó)現(xiàn)狀，臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)由中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)分會(huì)分別承擔(dān)。不同的管理機(jī)構(gòu)、不同的規(guī)范化培訓(xùn)流程、不同的考核要求難以標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)學(xué)員的能力與水平。

GPhC是英國(guó)立法規(guī)定的藥學(xué)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，職責(zé)包括制定一名藥師從教育到執(zhí)業(yè)整個(gè)流程的標(biāo)準(zhǔn)和要求，保證藥師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)業(yè)能力的評(píng)價(jià)。GPhC有詳細(xì)的執(zhí)業(yè)適應(yīng)性細(xì)則，所有注冊(cè)藥師都需要提交相應(yīng)證明材料或通過(guò)考核，保證了評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化?？紤]到我國(guó)國(guó)情，完全參照英國(guó)統(tǒng)一化管理模式的可行性低。然而，從中吸取可借鑒的細(xì)節(jié)有助于我國(guó)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)全國(guó)統(tǒng)一化。

臨床藥學(xué)學(xué)科進(jìn)入我國(guó)較晚，盡管三級(jí)醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展迅速，但發(fā)展失衡的問(wèn)題日益突出。與英美等發(fā)達(dá)國(guó)家藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展程度相比，我國(guó)整體來(lái)說(shuō)還處于探索前行的階段，現(xiàn)階段暴露的問(wèn)題有益于促進(jìn)制度和規(guī)范的完善。英國(guó)作為第一個(gè)賦予藥師處方權(quán)的國(guó)家，其藥師的培養(yǎng)與管理制度完善，標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化的準(zhǔn)入和考核保證了人才隊(duì)伍的建設(shè)和學(xué)科的專(zhuān)業(yè)發(fā)展。因此，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀，借鑒英國(guó)藥師的培養(yǎng)與管理制度有助于推動(dòng)我國(guó)臨床藥師的發(fā)展。此外，除了我們藥師不斷提高自己的專(zhuān)業(yè)水平和技能，也需要國(guó)家藥事管理機(jī)構(gòu)從政策上進(jìn)行宏觀的把控與支持。