畢燕龍

(同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院眼科，上海 200065)

近年來，角膜移植手術(shù)技術(shù)不斷更新發(fā)展，從傳統(tǒng)的板層角膜移植術(shù)、穿透性角膜移植術(shù)(penet-rating keratoplasty, PKP)術(shù)已逐漸進展到成分角膜移植，即單純針對角膜病變部位的移植方式，這在一定程度上減少了患眼的損傷，使得愈合加快的同時減少了免疫排斥反應(yīng)發(fā)生的概率。成分角膜移植后，由于植床整體性的維持，也可避免術(shù)后大度數(shù)醫(yī)源性散光的發(fā)生。白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的進步主要體現(xiàn)在手術(shù)切口更小、晶體乳化效率更高、人工晶體更具個性化的選擇和術(shù)后全程視力的獲取等方面。因此，當前如何根據(jù)現(xiàn)有的新進展選擇角膜移植聯(lián)合白內(nèi)障人工晶體植入三聯(lián)手術(shù)具有重要的意義。

1 PKP聯(lián)合白內(nèi)障摘除三聯(lián)手術(shù)

隨著前板層角膜移植和后板層角膜移植的廣泛開展，PKP的適應(yīng)證已明顯縮小，但在角膜全層混濁的病例，如持久的大泡性角膜病變、外傷性或慢性炎癥性的角膜白斑等都還需以PKP進行治療[1]。PKP三聯(lián)手術(shù)包括PKP、白內(nèi)障摘除、人工晶體(intraocular lens, IOL)植入，是治療角膜白斑合并白內(nèi)障的最為經(jīng)典的術(shù)式，這一術(shù)式可避免二次手術(shù)的風險，減少額外花費，還具有術(shù)后視功能恢復(fù)快的優(yōu)點。但PKP同步三聯(lián)手術(shù)也一直存在著難以克服的問題: (1) 由于植床制備、植片本身參數(shù)、IOL植入位置、植片縫合、植片愈合過程、拆線時機等均會影響術(shù)眼的屈光狀態(tài)，所以在PKP同步三聯(lián)手術(shù)中不可能植入準確度數(shù)的IOL。如果把PKP同步三聯(lián)手術(shù)改為分期手術(shù)，一期只行PKP聯(lián)合晶狀體囊外摘除術(shù)，待植片拆線屈光狀態(tài)穩(wěn)定后，再行二期IOL植入術(shù)，雖然增加了二次手術(shù)的麻煩，但能植入相對準確度數(shù)的IOL，并可術(shù)中同步矯正角膜緣性的散光[2]。(2) 在PKP完全開罐狀態(tài)下，由于玻璃體腔正向壓力(positive vitreous pressure, PVP)的存在，進行白內(nèi)障晶體的連續(xù)環(huán)形撕囊操作難度較大，由于前囊口的緊繃和晶體核的逐步外移頂壓，容易在連續(xù)環(huán)形撕囊未完全完成時，撕囊口向晶體赤道部撕裂，晶體核借助PVP會順勢自行脫出[3]。(3) 由于處于開罐轉(zhuǎn)態(tài)，娩核后，晶體后囊前凸與周邊的前囊口相貼附，難以徹底吸凈殘留的晶狀體皮質(zhì)，也容易在注吸皮質(zhì)的過程中發(fā)生后囊膜的破裂。(4) 囊袋內(nèi)植入IOL困難，由于囊袋口難以像常規(guī)白內(nèi)障術(shù)中可通過粘彈劑填充來開放，為安全起見，許多術(shù)者會把IOL放置在非生理位置的睫狀溝區(qū)[4]。為避免以上問題發(fā)生，可在術(shù)中先單通道經(jīng)睫狀體扁平部進行核心部玻璃體切割來縮容玻璃體減壓，或同時經(jīng)另一睫狀體扁平部灌注口調(diào)壓。植入IOL的順序也可放到完全水密對位縫合植片之后，在角鞏緣制作常規(guī)白內(nèi)障微切口，把IOL放置到囊袋里。也可在未完全縫合植片植床之前，在11點與12點位置的間斷縫線空隙處植入IOL到囊袋內(nèi)[5]，但由于該IOL植入通道會接觸這個部位的角膜內(nèi)皮，IOL植入滑動的方向也隨植片的大小不同而成不同角度，對術(shù)者提出了較高的要求。考慮到PKP術(shù)中植片的內(nèi)皮細胞多處于水腫及缺氧狀態(tài)，不主張進行前后房徹底的粘彈劑超聲乳化機器輔助的高負壓吸除，以免導(dǎo)致大片角膜內(nèi)皮細胞脫落而引發(fā)原發(fā)性的植片失功。

2 前部板層角膜移植聯(lián)合白內(nèi)障摘除三聯(lián)手術(shù)

當角膜混濁未累及內(nèi)皮細胞時，均可通過板層或深板層角膜移植手術(shù)(deep anterior lamellar keratoplasty, DALK)進行治療，穩(wěn)固的受體植床和健存的自體角膜內(nèi)皮細胞可很大程度上減少術(shù)后醫(yī)源性散光和徹底避免內(nèi)皮型免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生。由于單純的上皮型、基質(zhì)型免疫排斥反應(yīng)具有可逆性，只要及時有效治療，一般不會對植片透明度造成影響，所以前板層角膜移植術(shù)在我國這個以感染性角膜病變?yōu)橹鞯膰襾碇v認可度和手術(shù)量都呈直線上升的趨勢，因此板層或DALK術(shù)后發(fā)生白內(nèi)障的手術(shù)方式和IOL度數(shù)的計算問題必將成為未來備受關(guān)注的熱點問題。在實施前板層角膜移植術(shù)時已經(jīng)存在白內(nèi)障者，可考慮在充分切除病變角膜后再手術(shù)，此時殘存的角膜基質(zhì)為透明狀，盡管植床前表面欠光滑，仍可以較安全地施行聯(lián)合白內(nèi)障摘除及IOL植入手術(shù)。與PKP的同步三聯(lián)手術(shù)類似，二期IOL植入術(shù)可避免度數(shù)偏差的問題。鑒于DALK術(shù)中一型大氣泡形成后所暴露的角膜后彈力層前膜相對牢固，同步的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)也可以考慮[6]，但如果DALK術(shù)中所制作的為二型氣泡，建議在制作角膜植床之前進行白內(nèi)障手術(shù)或以后二期實施，因為此時裸露的后彈力層不足以抵抗任何內(nèi)眼操作所造成的壓力變化和植床扭曲。因為前板層角膜移植術(shù)中所采用的角膜材料多為保存后復(fù)水的角膜植片，縫合植片后會形成水腫狀態(tài)，因此不宜術(shù)中縫合植片后同步實施白內(nèi)障手術(shù)。對于以往實施過普通板層角膜移植術(shù)者，植床殘存的基質(zhì)混濁、植片植床平面界面間及邊緣交界處的混濁、植片的大小及厚度等均可成為二期白內(nèi)障手術(shù)的干擾因素，但如果操作得當，并不會對角膜內(nèi)皮細胞造成明顯損傷。

3 角膜內(nèi)皮移植聯(lián)合白內(nèi)障摘除三聯(lián)手術(shù)

針對早期大泡性角膜病變、先天性角膜內(nèi)皮病變?nèi)鏔uchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良者，可采用臨床常用的角膜內(nèi)皮移植方法，如自動板層角膜刀的角膜內(nèi)皮移植術(shù)(Descemet’s stripping automated endothelium Kera-toplasty, DSAEK)、后彈力層角膜內(nèi)皮移植術(shù)(Des-cemet’s membrane endothelial keratoplasty, DMEK)、后彈力層前膜角膜內(nèi)皮移植術(shù)(pre-Descemet’s automated endothelial keratoplasty, PDAEK)等進行治療。與PKP術(shù)相比，角膜內(nèi)皮移植屬成分角膜移植，具有術(shù)后散光小、排斥性低、無縫線相關(guān)并發(fā)癥、創(chuàng)口小、術(shù)后眼球抵御外傷能力強等特點，DSAEK三聯(lián)和DMEK三聯(lián)報道已不少見。內(nèi)皮移植尤其是DMEK和PDAEK，由于術(shù)后角膜中央光學(xué)區(qū)可近乎恢復(fù)到生理解剖狀態(tài)，為同步實施白內(nèi)障摘除及IOL植入術(shù)創(chuàng)造了屈光條件。術(shù)前及術(shù)中受體角膜的脫水處理有利于較準確地收集白內(nèi)障手術(shù)所需的角膜參數(shù)，同時有利于較清晰地進行內(nèi)眼的操作。IOL度數(shù)計算時應(yīng)考慮到DMEK術(shù)后有向遠視漂移的傾向[7]，這種遠視漂移在接受DSAEK的患眼中更為確定，這主要由于術(shù)后角膜后表面地形的改變，在DSAEK三聯(lián)手術(shù)中預(yù)留-1.5D左右的近視有助于防止這種遠視漂移[8]。對角膜前后表面K值的準確測量更是有利于精確地計算所需的IOL度數(shù)[9]。正是由于DMEK術(shù)后全眼屈光狀態(tài)的可預(yù)測性，針對規(guī)則散光的患眼，可以考慮一期植入矯正散光的Toric人工晶體。由于沒有并發(fā)癥的同步角膜內(nèi)皮移植三聯(lián)手術(shù)中植入的IOL及晶體后囊膜是完整的，手術(shù)結(jié)束時前房填充的氣體能相對穩(wěn)定地進行移植膜片的頂壓，但術(shù)后短期內(nèi)需要再次向前房注氣的比例仍高達約50%，但如果前房填充換成等容惰性氣體如20%SF6，則術(shù)后需再次注氣的比例可明顯下降到16%[10]。減少再注氣的次數(shù)與減少角膜內(nèi)皮細胞的再損傷和IOL的鈣化密切相關(guān)[11]。針對晶體后囊膜不完整和瞳孔不規(guī)則的復(fù)雜病例，可同期或先期行瞳孔成型術(shù)，較小的瞳孔有利于術(shù)中前房氣泡的有效定壓，因為在瞳孔開大的狀態(tài)下，前房填充的氣泡很容易向后，甚至通過IOL襻間隙滑入玻璃體腔。角膜內(nèi)皮移植三聯(lián)手術(shù)可以快速地恢復(fù)患眼的視力，未來這一術(shù)式將會更廣泛的開展。

4 人工角膜移植三聯(lián)手術(shù)

Boston Ⅰ型人工角膜(Boston Kpro)是世界上使用最為廣泛的人工角膜，術(shù)中也需要提供1枚同種異體角膜植片，借助中央?yún)^(qū)3mm直徑透鏡來輔助成像，由于所含異物成分較多，即使受體晶體透明也需一期摘除。由于眼軸長度和透鏡度數(shù)已知，術(shù)中所需植入的囊袋內(nèi)或睫狀溝內(nèi)IOL度數(shù)就可以準確地在術(shù)前預(yù)測。以中央透鏡代替角膜及IOL的綜合屈光度數(shù)，因此不植入IOL將開展得越來越廣泛。植入該人工角膜后，當存在玻璃體視網(wǎng)膜病變時，盡管中央?yún)^(qū)透鏡直徑較小，仍可通過現(xiàn)代廣角鏡對玻璃體視網(wǎng)膜狀況進行清晰觀察，通過周邊部點狀鞏膜外頂壓，對周邊部玻璃體和視網(wǎng)膜進行徹底的處理[12]。另外，Boston Ⅰ型、Ⅱ型、骨齒型等人工角膜均可以在前后房貫通的硅油眼中使用，這具有其他同種異體角膜移植不可比擬的優(yōu)勢。印度產(chǎn)仿Boston Kpro的auroKpro人工角膜采用PMMA光學(xué)柱鏡、16孔PMMA背板和鈦扣，售價低廉、效果相仿，可成為備選移植物[13]。如何提高生物相容性、減少柱鏡后增殖膜形成、避免同種異體角膜植片的溶解、定制具有準確角膜和晶體屈光力的個性化薄柱鏡將是國產(chǎn)人工角膜今后研發(fā)的熱點。

5 角膜移植后二期IOL植入術(shù)式的選擇

不論何種角膜移植聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)后，如果尚未植入IOL，且植片植床穩(wěn)定、相對透明，玻璃體視網(wǎng)膜條件許可，均可在拆除角膜縫線，且眼表屈光狀態(tài)穩(wěn)定后考慮二期植入IOL。如果之前晶體囊袋完整可考慮重新打開積化的囊袋口，把IOL植入到囊袋內(nèi)。如果前后囊袋已經(jīng)完全貼附、積化，且晶體后囊膜完整，可考慮二期IOL植入到睫狀溝處。如果殘存的晶體囊袋不足以支撐二期IOL，需考慮縫線懸吊或鞏膜層間固定IOL襻，傳統(tǒng)的IOL懸吊縫線可能不足以長期支撐IOL，研發(fā)不降解、不吸收、不排斥，組織相容性好的新型懸吊縫線是未來的熱點方向。而針對角膜移植后這一特殊的眼表狀態(tài)，采用無縫線、無結(jié)膜切開、無鞏膜瓣制作的鞏膜層間晶體襻固定技術(shù)可在最小程度上減少角膜緣異物刺激所致的充血甚至新生血管形成，從而減少免疫排斥反應(yīng)發(fā)生概率，當前符合這一技術(shù)要求的IOL二期植入技術(shù)是日本學(xué)者Yamane提出的雙針引導(dǎo)晶體襻末端膨隆鞏膜層間置入技術(shù)。但該技術(shù)目前在引導(dǎo)針的選擇、植入晶體選擇、襻植入位置精確化、術(shù)中眼壓大幅度波動等方面尚需規(guī)范化[14-15]。

6 展 望

傳統(tǒng)PKP三聯(lián)手術(shù)和板層角膜移植三聯(lián)手術(shù)具有避免分期手術(shù)、術(shù)后視力恢復(fù)快的優(yōu)點，但植入IOL位置和度數(shù)均會存在一定的偏差，二期植入IOL同時聯(lián)合散光矯正能達到更好的屈光增視效果。DALK和DMEK術(shù)后角膜厚度變化小和醫(yī)源性散光產(chǎn)生少，角膜移植三聯(lián)手術(shù)也可同步實施。角膜移植術(shù)后二期IOL植入術(shù)是在植片穩(wěn)定的前提下才可實施的，植入方式與常規(guī)二期IOL術(shù)式相同，需考慮減少對植片活性產(chǎn)生影響的醫(yī)源性因素。人工角膜移植三聯(lián)手術(shù)中以移植柱鏡代替角膜及晶體，從而避免IOL植入物刺激是未來的趨勢。