褚慶玉，何佳桐，賈山移，趙斌

爆發(fā)性1型糖尿?。╢ulminant type 1 diabetes mellitus，F(xiàn)T1DM）是1型糖尿病的亞型，臨床少見。胰島素是治療該病的唯一有效藥物，早期需要液體復(fù)蘇及應(yīng)用胰島素，急性期后改為個(gè)體化中長效胰島素控制血糖。FT1DM發(fā)病多集中在東南亞，日本發(fā)病率最高，國內(nèi)有散在報(bào)道，90%以上的FT1DM患者均急性發(fā)病，伴有意識障礙、高血糖、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等臨床表現(xiàn)，而部分患者伴有胰酶、肌酶、轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重者可發(fā)生橫紋肌溶解，急性腎衰竭。大部分患者既往無糖尿病史，就診時(shí)僅有消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，容易被醫(yī)生忽視而造成漏診和誤診?，F(xiàn)報(bào)告1例FT1DM致心臟驟停患者的臨床表現(xiàn)、診治經(jīng)過，以期為該病的診療提供參考。

1 病例報(bào)告

患者 男，27歲。主因嘔吐、腹瀉2 d，于2018年1月8日21:10急診來院。入院前2 d，患者進(jìn)食橙子、咖啡、涼菜后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐6～7次/24 h，均為胃內(nèi)容物（具體量不詳），無咖啡樣物及鮮血，腹瀉5～6次/24 h，水樣便，無黏液便及膿血便，伴口干、乏力、心悸，飲水量增加。入院前1 d，患者訴口渴進(jìn)行性加重，在院外就診，給予輸液治療（左氧氟沙星注射液0.3 g+奧美拉唑注射液40 mg）。患者訴上述癥狀無明顯緩解，出現(xiàn)頭昏、全身乏力，伴心慌不適，且呈持續(xù)性，無心前區(qū)壓榨感，無胸悶、氣促，無潮熱、盜汗，無頭痛、視物模糊等不適，自行進(jìn)食糖水（約250 g），訴頭昏、心慌進(jìn)行性加重，為進(jìn)一步治療，來我院就診。

既往史：既往體健，否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)家族遺傳病史。

查體：體溫36.7℃，脈搏63次/min，呼吸30次/min，血壓100/54 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，精神萎靡，對答切題，查體欠合作，脫水貌，皮膚彈性差，口唇無紫紺，咽紅，扁桃體Ⅰ度腫大，心肺陰性，舟狀腹，全腹輕壓痛，以上腹部為主，無反跳痛、肌緊張，四肢肌力Ⅲ級，肌張力低。頸阻陰性，生理反射存在，病理征陰性。

血糖高值（測不出）。血?dú)饨Y(jié)果：pH=7.03，二氧化碳分壓28 mmHg，氧分壓108 mmHg，鈉離子108 mmol/L，鉀離子8.7 mmol/L，血糖＞27.8 mmol/L，乳酸 8.1 mmol/L，紅細(xì)胞壓積0.37，吸入氧濃度百分比29%。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)39.27×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.43×109/L，血紅蛋白131 g/L，白細(xì)胞分類中的中性粒細(xì)胞0.815，淋巴細(xì)胞0.094，C反應(yīng)蛋白49.27 mg/L。血電解質(zhì)：鉀離子7.69 mmol/L，鈉離子111.2 mmol/L，氯離子76 mmol/L。心肌酶譜：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶30 U/L（正常參考值：15～46 U/L），肌酸激酶194 U/L（正常參考值：55～177 U/L），肌酸激酶同工酶1.0 U/L（正常參考值：1～25 U/L），乳酸脫氫酶836 U/L（正常參考值：313～618 U/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）6.5%。尿常規(guī)：pH=5.5，尿比重1.017，葡萄糖++++，尿酮體+，尿紅細(xì)胞154。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶59 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶49 U/L，總蛋白49 g/L，白蛋白35.2 g/L。腎功能：血尿素氮20.78 mmol/L，肌酐200μmol/L，尿酸733μmol/L。急診心電圖示：右束支傳導(dǎo)阻滯，T波異常，考慮下壁心肌缺血。

21：58患者突然出現(xiàn)意識障礙，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，直徑0.6 cm，大動(dòng)脈不能捫及，血壓測不出，建立靜脈通道，立即持續(xù)胸外按壓（按壓頻率＞100次/min，按壓深度4～5 cm，按壓/呼吸比30∶2，呼吸機(jī)輔助呼吸（輔助/控制呼吸，吸入氧濃度百分比100%），靜脈推注鹽酸腎上腺素1 mg/3 min，并根據(jù)心電監(jiān)測間斷3次電復(fù)律。立即降鉀（5%葡萄糖注射液10 mL+葡萄糖酸鈣注射液10 mL靜脈推注）、降血糖（0.9%氯化鈉注射液39 mL+普通胰島素40 IU微泵泵入）、糾正酸中毒（50%碳酸氫鈉注射液125 mL靜脈滴注），行頸內(nèi)靜脈穿刺快速補(bǔ)液抗休克治療。

入院診斷：（1）心肺復(fù)蘇后綜合征。（2）低容量性休克。（3）糖尿病高滲性昏迷？

經(jīng)積極補(bǔ)液、糾正酸中毒、降血糖、降血鉀等治療后，22：18患者自主心律恢復(fù)。查體：脈搏63次/min，呼吸26次/min，血壓84/67 mmHg，血糖75 mmol/L，繼續(xù)持續(xù)胰島素降糖（5～6 mmol/h），并行連續(xù)腎臟替代療法。次日8：00，患者淺昏迷，復(fù)查血乳酸2.1 mmol/L，靜脈血糖45 mmol/L，繼續(xù)給予短效胰島素控制血糖，連續(xù)腎替代治療維持電解質(zhì)平衡，給予奧美拉唑注射液40 mg靜脈滴注，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，還原性谷胱甘肽注射液1.2 g靜脈滴注保肝，嚴(yán)密監(jiān)測血糖、酮體、肝功能、腎功能、胰酶、肌酶、心電圖等。治療48 h后，患者病情平穩(wěn)，進(jìn)一步完善檢查：空腹C肽＜10 μg/L，餐后1 h、2 h、3 h C肽均＜10μg/L，β-羥丁酸5 mmol/L?；颊呒毙云诤蟾臑槊咳?次皮下注射門冬胰島素注射液（諾和銳特充）30 IU（餐前半小時(shí)），皮下注射甘精胰島素注射液8 IU（睡前），血糖波動(dòng)在6～11 mmol/L，患者住院7 d后康復(fù)出院。出院后半年患者門診復(fù)查血糖，血糖波動(dòng)6～13 mmol/L。

2 討論

FT1DM是1型糖尿病的特殊類型，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病的分型標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)T1DM歸為特發(fā)性1型糖尿?。?B）。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)顯示，日本人該病的發(fā)病率占糖尿病的15%～20%，并且有明顯的發(fā)病季節(jié)特點(diǎn)，以5～6月份發(fā)病最高，而國內(nèi)發(fā)病率僅為2.7%～10%；韓國的一項(xiàng)回顧性研究顯示，F(xiàn)T1DM平均發(fā)病率僅為7.1%，而年齡大于18歲患者的患病率高達(dá)30.4%，迄今為止未見美國土著人及高加索人中有該病的報(bào)道［1］。

FT1DM的發(fā)病原因尚不清楚，普遍認(rèn)為與遺傳、自身免疫、病毒感染以及妊娠有關(guān)。有研究認(rèn)為，該病的發(fā)病與鉀離子內(nèi)向整流通道蛋白J亞單位 11 號基因（KCNJ11）突變有明顯的關(guān)系［2］。FT1DM的主要病理機(jī)制為胰島細(xì)胞出現(xiàn)急性、不可逆破壞，導(dǎo)致血糖快速、異常增高，其病情兇險(xiǎn)，死亡率高，在臨床中屬于罕見的急危重癥。該病從發(fā)病到臨床癥狀惡化的時(shí)間非常短。早在2000年，日本Imagawa等［3］認(rèn)為，F(xiàn)T1DM是1型糖尿病中特發(fā)糖尿病亞型，診斷標(biāo)準(zhǔn)需具備以下三點(diǎn)：（1）病程＜7 d，并發(fā)酮癥酸中毒或伴有酮癥。（2）隨機(jī)血糖≥16 mmol/L，HbA1c＜8.5%。（3）空腹C肽＜0.3 μg/L，胰高血糖素刺激后C肽＜0.5μg/L。另外可伴有非特異性表現(xiàn)如：口渴為常見癥狀，起病前常有發(fā)熱、上呼吸道感染、消化道癥狀等；部分患者胰淀粉酶、轉(zhuǎn)氨酶升高；部分在孕晚期或剛分娩后發(fā)病，妊娠期或分娩期發(fā)作占FT1DM的21%，胎兒預(yù)后極差［4］。本例患者發(fā)病后出現(xiàn)急性心臟驟停，并且出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒癥狀，HbA1c 6.5%，C肽降低、血糖明顯升高，并伴有嘔吐、腹瀉等非特異表現(xiàn)，符合FT1DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

糖尿病酮癥酸中毒是FT1DM發(fā)病的核心環(huán)節(jié)，患者劇烈嘔吐、腹瀉，且血糖異常升高，此時(shí)機(jī)體處于高滲狀態(tài)，高滲狀態(tài)會(huì)加重機(jī)體酸中毒，酸中毒時(shí)鉀離子由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外游離，導(dǎo)致高血鉀。機(jī)體高血鉀時(shí)細(xì)胞外液鉀離子濃度增加，促使細(xì)胞鉀離子與氫離子交換，繼而加重酸中毒。高血鉀、酸中毒均是導(dǎo)致心臟驟停的原因。酸中毒還可直接或間接地造成心肌細(xì)胞破壞。胰島素極度缺乏時(shí)，脂肪酸進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為酮體（β-羥丁酸、乙酰乙酸、丙酮），導(dǎo)致患者出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒。高血鉀會(huì)造成心肌酶顯著升高，嚴(yán)重的酸中毒和電解質(zhì)紊亂的內(nèi)環(huán)境可能使冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣，從而使心電圖呈現(xiàn)一過性心肌梗死圖形變化，常被誤診為心肌梗死。部分患者出現(xiàn)劇烈腹痛，常被誤診為闌尾炎，但此病的腹痛癥狀重而體征輕，即表現(xiàn)為腹痛劇烈，但麥?zhǔn)宵c(diǎn)處壓痛、反跳痛較輕，給予控制血糖后腹痛癥狀可緩解。甚至部分病例出現(xiàn)血淀粉酶、脂肪酶升高被誤診為急性胰腺炎。目前的研究結(jié)果表明，凡以疑FT1DM急性發(fā)病，伴意識障礙、高血糖、酸中毒、電解質(zhì)紊亂患者，醫(yī)生均應(yīng)該防范猝死或心臟驟停［5］。該疾病需要與高滲性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、腦出血等相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別。

結(jié)合本病例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，筆者認(rèn)為對于疑似FT1DM的患者，必須按酮癥酸中毒的治療原則進(jìn)行搶救［6］，入科后立即行血糖、血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)、血尿淀粉酶、心肌酶譜等檢查，快速補(bǔ)液，控制血糖、血鉀等治療。嚴(yán)密監(jiān)測血糖、酮體、心肌酶、淀粉酶、心電圖等各項(xiàng)指標(biāo)。選擇個(gè)體化的降糖方案，急性期使用胰島素泵泵入控制血糖，降血糖的速度不宜太快，每小時(shí)5～6 mmol/L為宜，一旦酸中毒糾正，急性期后改用皮下靜脈注射中長效胰島素控制血糖。控制補(bǔ)鈉速度，建議每小時(shí)升高1～2 mmol/L為宜，防止出現(xiàn)中樞神經(jīng)脫髓鞘反應(yīng)，以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境及電解質(zhì)平衡等［7］。