劉竹楓,張碧麗,王文紅
Reiter綜合征(Reiter′s syndrome,RS)是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的一種特殊類型,1916年由Reiter首先報道,以關(guān)節(jié)炎、尿道炎和結(jié)膜炎三聯(lián)征為主要特征性表現(xiàn)。本病好發(fā)于青年男性,成人常因為性傳播疾病所致,而腸道感染常為兒童發(fā)病的主要誘因。該病發(fā)病率低,兒童更為少見,且臨床表現(xiàn)多樣,常以單個癥狀就診,臨床醫(yī)生如認(rèn)識不足,極易誤診及漏診。本文回顧性總結(jié)分析了1例小年齡組的女童在腸道感染后誘發(fā)Reiter綜合征的發(fā)病特點及治療和轉(zhuǎn)歸,以期提高對兒童期發(fā)病的Reiter綜合征的重視。
患兒 女,20個月。主因左眼腫脹3 d,右腳踝腫痛1 d,發(fā)熱伴尿檢異常,于2018年6月16日入院。患兒入院前10 d有發(fā)熱、腹瀉病史,就診于外院,診斷為細(xì)菌性痢疾,口服頭孢類抗生素后好轉(zhuǎn)。入院前3 d出現(xiàn)左眼腫脹、結(jié)膜充血,伴有黃色分泌物,就診我院眼科,診斷為結(jié)膜炎,予左氧氟沙星滴眼液點眼,未見明顯好轉(zhuǎn),入院前1 d無明顯誘因出現(xiàn)右踝部腫脹,伴疼痛及活動受限,進行性加重,無其他關(guān)節(jié)異常。尿常規(guī):尿蛋白(+),白細(xì)胞酯酶(2+),紅細(xì)胞4+/HP,白細(xì)胞3+/HP,無尿路刺激征。入院當(dāng)天出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高38℃,無寒戰(zhàn)、皮疹?;純焊赣H患強直性脊柱炎14年,父母否認(rèn)冶游史及性病史。入院體格檢查:體溫38℃,脈搏115次/min,呼吸28次/min,血壓90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),生長發(fā)育適齡,神志清楚,呼吸平穩(wěn),全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,無皮疹,左眼腫脹,結(jié)膜充血,可見黃白色分泌物,右眼無異常,心、肺、腹未見異常,右側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹,紅腫面積約5 cm×3 cm,皮溫稍高伴觸痛,活動受限。正常女童外陰,尿道口充血,未見分泌物。血常規(guī):血紅蛋白128 g/L,白細(xì)胞計數(shù)12×109/L,中性粒細(xì)胞0.39,血小板計數(shù)324×109/L。尿常規(guī):尿蛋白(+),白細(xì)胞酯酶(2+),紅細(xì)胞4+/HP,白細(xì)胞3+/HP。大便常規(guī)正常,3次便培養(yǎng)陰性,諾如病毒、輪狀病毒、星狀病毒陰性。3次尿培養(yǎng)陰性。肝腎功能未見異常,C反應(yīng)蛋白(CRP)15 mg/L、白細(xì)胞介素-6(IL-6)97.35 ng/L、紅細(xì)胞沉降率(ESR)33 mm/1 h。血培養(yǎng)陰性。流式細(xì)胞學(xué)淋巴細(xì)胞分析及免疫球蛋白檢查均正常。血抗核抗體(ANA)及抗可溶性抗原抗體(ENA)陰性,類風(fēng)濕因子(RF)陰性,人類白細(xì)胞抗原(HLA)-B27陽性。腹部超聲示:肝、脾、腎未見異常。右踝關(guān)節(jié)X線示:未見骨折。右踝MRI示:右側(cè)跟骨片狀長T2信號病變,右踝關(guān)節(jié)腔積液,右踝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹。根據(jù)患兒家系中父親有“強直性脊柱炎”病史,發(fā)病前10 d有“細(xì)菌性痢疾”的前驅(qū)感染史,后陸續(xù)出現(xiàn)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)膜炎、尿道炎三聯(lián)征,血HLA-B27陽性,臨床確診RS。入院后予拉氧頭孢鈉每日80 mg/kg,分2次靜脈滴注抗感染3 d,復(fù)查尿常規(guī)示:白細(xì)胞3~5個/HP,紅細(xì)胞1~3個/HP,較前好轉(zhuǎn),但仍有持續(xù)發(fā)熱,血CRP較前升高至82 mg/L,踝關(guān)節(jié)腫脹無明顯好轉(zhuǎn),入院第4天予雙氯芬酸鈉腸溶片每日1 mg/kg分3次口服治療,入院第5天,患兒體溫降至正常,關(guān)節(jié)腫脹較前好轉(zhuǎn),入院第7天,患兒體溫正常平穩(wěn),結(jié)膜炎好轉(zhuǎn),右踝腫脹完全消退,復(fù)查血、尿常規(guī)、CRP正常,ESR 33 mm/1 h,好轉(zhuǎn)出院。出院后繼予雙氯芬酸鈉腸溶片口服1周后停藥,隨訪至今,患兒無復(fù)發(fā)。
RS是以關(guān)節(jié)炎、尿道炎和結(jié)膜炎三聯(lián)征為臨床特征的一種特殊類型的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。1916年由Reiter首次做出三聯(lián)征的描述,故而得名。三者都具備時稱為完全型RS,關(guān)節(jié)炎伴結(jié)膜炎或尿道炎的為不完全型RS。RS發(fā)病考慮與感染、遺傳背景及免疫失調(diào)有關(guān),多認(rèn)為是遺傳背景下病原體感染誘發(fā)的自身免疫性疾病。家族親屬中常有患與HLA-B27相關(guān)的強直性脊柱炎、銀屑病、骶髂關(guān)節(jié)炎等疾病者。根據(jù)前驅(qū)感染的不同,RS分為性傳播型和痢疾型。前者主要見于青年男性,常因性接觸后造成衣原體或支原體感染所致,稱為性傳播型;后者在腸道細(xì)菌感染后發(fā)生,多為革蘭陰性桿菌,包括志賀菌屬、沙門菌屬、耶爾森菌屬及彎曲桿菌等,稱之為痢疾型。本例患兒發(fā)病10 d前曾有發(fā)熱、腹瀉病史,外院診斷“細(xì)菌性痢疾”,考慮腸道細(xì)菌感染為發(fā)病的誘因。本病好發(fā)于青年男性,男女比例約5∶1[1],好發(fā)年齡在15~40歲,75%~90%的患者與HLA-B27相關(guān),約1%~3%發(fā)生在男性非特異性尿道炎感染后,約4%是由于腸道感染所致[2]。兒童亦有發(fā)病,目前文獻(xiàn)報道最小發(fā)病年齡為4歲,男性[3]。本例RS為20個月的女童,是國內(nèi)文獻(xiàn)中迄今發(fā)病年齡最小的患兒,應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。該患兒發(fā)病特點如下。(1)家族史:父親有強直性脊柱炎病史。(2)前驅(qū)感染史:發(fā)病前10 d患細(xì)菌性痢疾。(3)臨床表現(xiàn):相繼出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、尿道炎、結(jié)膜炎三大癥狀。(4)實驗室檢查:外周血白細(xì)胞增高,ESR增快、CRP增高、血HLA-B27陽性,故診斷RS成立。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn),RS診斷并不困難,因兒童發(fā)病較少見,如認(rèn)識不足,極易誤診及漏診。常易誤診為各個單獨的疾病,如尿道炎,結(jié)膜炎,龜頭炎、關(guān)節(jié)炎等就診于各個科室。或三聯(lián)征出現(xiàn)的時間間隔太長,患兒主訴不清,結(jié)膜炎、尿道炎等癥狀常為一過性,導(dǎo)致臨床醫(yī)師不能用一元化解釋多個臨床表現(xiàn)而致漏診、誤診。RS可呈自限性,經(jīng)治療大部分兒童RS預(yù)后良好。本例患兒經(jīng)抗感染及非甾體抗炎藥治療1周,臨床癥狀緩解,血炎性指標(biāo)正常,隨訪半年至今無復(fù)發(fā)。有報道稱血HLA-B27陽性的患兒常呈慢性病程,易復(fù)發(fā)[4],故加強遠(yuǎn)期隨訪是必要的。