潘騰，胡蘊(yùn)慧，劉晶晶，張瑾

乳腺癌是絕經(jīng)期婦女常見的惡性腫瘤，現(xiàn)已居?jì)D女惡性腫瘤的首位，近年來我國乳腺癌患者逐年增加，已成為一種嚴(yán)重危害婦女健康的惡性腫瘤［1］。雖然乳腺癌的檢出率不斷提高，但仍有部分患者就診時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，此時(shí)非手術(shù)治療成為治療晚期乳腺癌的主要手段［2］。國內(nèi)外指南和共識均一致推薦，對于激素受體陽性［hormone receptor（+），HR（+）］的晚期乳腺癌患者，除非存在腫瘤的內(nèi)臟危象、或疾病快速進(jìn)展急需迅速控制腫瘤、或內(nèi)分泌耐藥情況，否則內(nèi)分泌治療應(yīng)作為HR（+）晚期乳腺癌患者的優(yōu)先選擇方案［3］。然而，內(nèi)分泌治療常會發(fā)生耐藥，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展。如何進(jìn)一步提高內(nèi)分泌治療療效、降低耐藥率，已成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。已有不少靶向治療的新藥臨床試驗(yàn)在該領(lǐng)域取得成功。本文主要探討在對芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitor，AI）耐藥的雌激素受體陽性［estrogen receptor（+），ER（+）］/人表皮生長因子2陰性［human epidermal growth factor receptor 2（-），HER-2（-）］晚期乳腺癌患者中應(yīng)用氟維司群聯(lián)合依維莫司的研究進(jìn)展。

1 氟維司群

1.1 作用機(jī)制 氟維司群（fulvestrant）是一種雌激素受體（estrogen receptor，ER）拮抗劑，可選擇性下調(diào)ER，其與ER競爭結(jié)合后誘導(dǎo)ER快速降解，使得受體對雌激素?zé)o反應(yīng)，同時(shí)減弱了ER激活基因轉(zhuǎn)錄的能力［4］。氟維司群對ER的競爭結(jié)合力是他莫昔芬的100多倍，且不會產(chǎn)生與他莫昔芬類似的ER激動作用，單純發(fā)揮抗雌激素作用［5］。

1.2 臨床應(yīng)用 氟維司群最初被批準(zhǔn)的劑量為250 mg/月，后來，高劑量（HD，500 mg/月）的氟維司群在臨床實(shí)踐中被證明是有效的［無進(jìn)展生存期（progression-free-survival，PFS）10.6個(gè)月，臨床受益率（clinical benefit rate，CBR）56.5%］，并且耐受性良好［6］。根據(jù)歐洲藥品管理局（EMA）的產(chǎn)品信息，氟維司群被指定用于治療ER（+）、局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌的絕經(jīng)后婦女，用于輔助抗雌激素治療、阻止疾病進(jìn)展、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)［7］。此外，氟維司群的應(yīng)用還應(yīng)考慮患者及疾病特征，與普通AI相比，其在晚期乳腺癌患者中更具經(jīng)濟(jì)效益［8］。

1.3 不良反應(yīng) 治療期間最常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、食欲減退，發(fā)生率為47.2%，其次為乏力，發(fā)生率為36.1%，再次為潮熱，為25.0%，其他毒性反應(yīng)有關(guān)節(jié)痛（16.7%）、肝功能異常（13.9%）及注射部位疼痛（11.1%）；少數(shù)患者出現(xiàn)Ⅱ～Ⅲ度毒性反應(yīng)，包括乏力（8.3%）、嘔吐（13.9%）、肝功能異常（5.6%）和關(guān)節(jié)疼痛（2.8%）［9］。

2 依維莫司

2.1 作用機(jī)制 依維莫司（C53H83NO14）是靶向人哺乳動物雷帕霉素位點(diǎn)（mammalian target of rapamycin，mTOR）的有效抗癌藥物，可顯著抑制乳腺癌細(xì)胞的生長、遷移和侵襲。研究表明，依維莫司可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，還可降低乳腺癌細(xì)胞中的磷酸肌醇3-激酶（PI3K）、蛋白激酶B（AKT）和mTOR表達(dá)水平，PI3K-AKT-mTOR信號通路是細(xì)胞存活、增殖和血管生成的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，ER的α亞基作為mTOR途徑的效應(yīng)器之一，使ER通路和PI3K-AKT-mTOR 通路串聯(lián)起來［10］。依維莫司是 CYP3A4、CYP3A5、CYP2C8和P-糖蛋白的底物，許多藥物間的相互作用可以改變依維莫司的血漿濃度，并影響其療效和毒性，而患者的年齡、性別或體質(zhì)量等特征似乎不會影響依維莫司的藥代動力學(xué)［11-12］。

2.2 臨床應(yīng)用 HR（+）/HER-2（-）的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者會發(fā)生內(nèi)分泌治療抵抗，此時(shí)，依維莫司的療效和安全性已經(jīng)通過試驗(yàn)證明［12］。一項(xiàng)對晚期實(shí)體瘤患者的藥效學(xué)研究顯示，依維莫司在低于毒性限制劑量（單次70 mg）下可以抑制mTOR信號傳導(dǎo)，每日10 mg或每周50 mg的給藥劑量最佳［13］。研究證明細(xì)胞水平的 p-AKT（Ser473/Thr308）、p-ERK1/2（Thr202/Tyr204）和PIK3CA的活化突變及PTEN基因（gene of phosphate and tension homology deleted on chromsome ten，PTEN）失活突變可以預(yù)測乳腺癌細(xì)胞對依維莫司的反應(yīng)，醫(yī)生可通過這些發(fā)現(xiàn)對乳腺癌患者制定個(gè)性化的依維莫司治療方案［14］。

2.3 不良反應(yīng) 在所有發(fā)布或呈現(xiàn)的臨床試驗(yàn)中，大多數(shù)不良反應(yīng)是輕度至中度的（1/2級）；最常見的是口腔炎、腹瀉、皮疹、疲勞、惡心、食欲下降、體質(zhì)量減輕、咳嗽、呼吸困難和貧血；與代謝有關(guān)的不良反應(yīng)有高脂血癥和高血糖，它們可能會惡化絕經(jīng)后婦女的心血管并發(fā)癥；非感染性肺炎（NIP）不太常見，但可能會危及生命；最常見的3/4級不良反應(yīng)是口腔炎、疲勞、腹瀉、高血糖、呼吸困難、NIP和貧血［13］。

3 依維莫司聯(lián)合氟維司群

3.1 內(nèi)分泌治療耐藥的出現(xiàn)及其機(jī)制 HR（+）的乳腺癌患者中約有75%可通過阻斷HR減緩腫瘤生長［15］。內(nèi)分泌治療基于兩種主要藥物——抗雌激素藥物（如他莫昔芬、氟維司群）和AI（如阿那曲唑、來曲唑和依西美坦），這些藥物的應(yīng)用使患者的存活率和安全性顯著提高，所以內(nèi)分泌治療是大多數(shù)HR（+）晚期乳腺癌患者的首選治療方法；盡管目前內(nèi)分泌治療對HR（+）乳腺癌婦女已取得了巨大成功，但其效果受到原發(fā)性或獲得性耐藥的限制，三分之一接受過他莫昔芬治療的早期乳腺癌患者可能在治療過程中或2～5年內(nèi)產(chǎn)生耐藥性，而且絕經(jīng)后婦女長期使用他莫昔芬可能使子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)加倍［16］。因此，AI和氟維司群通常用于他莫昔芬耐藥后的二線內(nèi)分泌治療或替代他莫昔芬的一線內(nèi)分泌治療。有臨床試驗(yàn)表明，與他莫昔芬相比，AI的抗腫瘤效力更強(qiáng)，甚至可能對那些他莫昔芬耐藥的患者有效［17］。氟維司群單獨(dú)或聯(lián)合來曲唑使用可延緩絕經(jīng)后婦女獲得性耐藥，但即使最初治療有效，最終也會出現(xiàn)對AI和氟維司群耐藥［18］。因此，臨床醫(yī)生需了解耐藥的潛在機(jī)制，以便在患者出現(xiàn)耐藥時(shí)提供更好的治療策略。如已經(jīng)被很好闡述的表皮生長因子受體（EGFR）/HER-2途徑以及許多正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)可以評估內(nèi)分泌藥物和HER-2靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用的療效［19］。還有許多指標(biāo)有助于了解內(nèi)分泌治療后發(fā)生耐藥的機(jī)制，包括ER表達(dá)缺失、ER突變、細(xì)胞周期改變和生長因子驅(qū)動的途徑等［20］。

ERs是指在乳腺癌的發(fā)展中發(fā)揮重要作用的核轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子家族，其2種亞型ER-α（ESRI）和ER-β由位于不同染色體上的不同基因編碼。目前，關(guān)于ER-β在內(nèi)分泌治療抵抗中的作用仍存在分歧，因此我們主要討論ER-α的作用機(jī)制：雌激素主要通過核啟動的類固醇信號傳送（nuclear-initiated steroid signaling，NISS）途徑發(fā)揮調(diào)控基因表達(dá)的作用，雌激素-雌激素受體信號還可以通過非激素依賴性方式激活，即通過激酶（PKA和c-Src）靶向磷酸化特定ER位點(diǎn)，雌激素還可以與膜ER結(jié)合形成二聚體，與膜結(jié)合蛋白或其他激活劑［激活膜啟動的類固醇信號傳送（membrane-initiated steroid signaling，MISS）途徑］協(xié)同發(fā)揮作用［21］。ER的分子特征在內(nèi)分泌治療結(jié)果中起重要作用，是內(nèi)分泌治療效果的關(guān)鍵預(yù)測因子，ER表達(dá)缺失和ER突變是ER介導(dǎo)耐藥的兩個(gè)主要機(jī)制，ER的狀態(tài)和功能還會受到一些其他因素的影響，如組蛋白去乙?；龋?2］。

孕激素受體（progesterone receptor，PR）是一種雌激素相關(guān)基因，在約50%的ER（+）乳腺癌患者中表達(dá)，所以在腫瘤中ER（+）/PR（+）比ER（+）/PR（-）更常見；這兩種亞組之間內(nèi)分泌治療的臨床結(jié)果并不相同。研究表明，ER（+）/PR（+）乳腺癌對選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）他莫昔芬治療的反應(yīng)性比ER（+）/PR（-）更強(qiáng)，但對阿那曲唑的反應(yīng)幾乎沒有差異［23-25］。而對AI治療的反應(yīng)性方面，兩項(xiàng)新輔助試驗(yàn)顯示PR（+）腫瘤的反應(yīng)性更好［26-27］。另一方面，多變量分析顯示轉(zhuǎn)移性乳腺癌中PR表達(dá)的缺失與疾病進(jìn)展有關(guān)［28］。這些發(fā)現(xiàn)表明，ER（+）乳腺癌中PR的喪失可以作為內(nèi)分泌治療結(jié)果的預(yù)測指標(biāo)。有研究報(bào)道幾種乳腺癌生長因子可通過PI3K/AKT/mTOR途徑直接下調(diào)PR水平，并降低ER的表達(dá)水平和活性［29-31］。研究發(fā)現(xiàn)，PR和HER-1～3的狀態(tài)可用于預(yù)測他莫昔芬治療的ER（+）乳腺癌患者的早期復(fù)發(fā)［32-33］。ER（+）/PR（-）患者的HER-1和HER-2水平顯著高于ER（+）/PR（+）患者，并且有臨床觀察表明HER-1和HER-2的這種高水平與他莫昔芬抵抗性有關(guān)［34］。因此，PR（-）乳腺癌對內(nèi)分泌治療反應(yīng)不佳，醫(yī)生可以根據(jù)其與生長因子活性的相關(guān)性制定出更好的治療策略［35］。

雖然HR狀態(tài)是預(yù)測乳腺癌對內(nèi)分泌治療反應(yīng)的可靠指標(biāo)，但臨床前及臨床證據(jù)均表明HER-2過表達(dá)后，即使存在HR，對抗雌激素藥物的耐藥性仍會增加［36］。一項(xiàng)回顧性研究顯示，他莫昔芬治療的HER-2過表達(dá)乳腺癌患者的預(yù)后不佳［37］。

3.2 聯(lián)合應(yīng)用的分子機(jī)制 對內(nèi)分泌抵抗的分子機(jī)制的研究增強(qiáng)了靶向治療的發(fā)展，改變了HR（+）/HER-2（-）晚期乳腺癌的治療效果。內(nèi)分泌治療與靶向藥物的結(jié)合是一個(gè)發(fā)展中的領(lǐng)域，針對PI3K/AKT/mTOR途徑，細(xì)胞周期調(diào)控以及HR和生長因子受體信號傳導(dǎo)機(jī)制的靶向藥物可能會增加或恢復(fù)內(nèi)分泌治療的敏感性［38］。目前批準(zhǔn)上市的靶向藥物有mTOR抑制劑依維莫司和CDK4/6抑制劑帕博西林。研究表明，ESR1中的激活突變是獲得性耐藥的關(guān)鍵機(jī)制，是腫瘤對內(nèi)分泌治療產(chǎn)生抗藥性的一個(gè)重要原因［39］。ESR1突變在既往接受AI治療的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中很常見，臨床前及臨床研究已經(jīng)證明，ESR1突變可以促進(jìn)雌激素非依賴性ER活性，并使獲得耐藥的患者腫瘤生長［40-41］。因此，CDK4/6或mTOR抑制劑聯(lián)合氟維司群可通過降低對AI耐藥患者的ER表達(dá)來提供更好的療效。

3.3 依維莫司聯(lián)合氟維司群應(yīng)用于AI耐藥的ER（+）/HER-2（-）晚期乳腺癌 研究證明，依維莫司聯(lián)合依西美坦可改善對AI（如阿那曲唑和來曲唑）耐藥患者的中位PFS［42］。依維莫司聯(lián)合他莫昔芬應(yīng)用于AI抵抗的乳腺癌患者也能取得更好的臨床療效［43］?；谝陨峡紤]，可以假設(shè)依維莫司聯(lián)合氟維司群比單獨(dú)使用氟維司群更有效，并且該組合的聯(lián)合應(yīng)用可能比依西美坦或他莫昔芬與依維莫司結(jié)合更有效。

雖然氟維司群單藥也是AI耐藥的ER（+）/HER-2（-）晚期乳腺癌的一種治療策略，但是有研究者通過查閱接受依維莫司聯(lián)合氟維司群治療的社區(qū)患者的醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)圖表，使用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，并根據(jù)Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型比較PFS、治療時(shí)間和化療時(shí)間，認(rèn)為在該類患者中依維莫司聯(lián)合氟維司群的效果優(yōu)于氟維司群單藥［44］。

根據(jù)圣安東尼奧乳腺癌研討會于2016年12月7日公布的PrECOG 0102試驗(yàn)結(jié)果［45］，依維莫司聯(lián)合氟維司群可改善晚期乳腺癌患者的PFS，該隨機(jī)雙盲安慰劑對照Ⅱ期臨床研究納入了131例絕經(jīng)后ER（+）/HER-2（-）AI耐藥的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，患者按1∶1比例隨機(jī)分配至氟維司群聯(lián)合依維莫司組或安慰劑組，所有患者按標(biāo)準(zhǔn)劑量接受氟維司群［500 mg，肌內(nèi)注射，第1周期的第1天和第15天，隨后每個(gè)周期（28 d）的第1天］，研究的主要終點(diǎn)是PFS，次要終點(diǎn)包括客觀緩解率（objective response rate，ORR）、CBR（治療起效或疾病穩(wěn)定至少24周）和總生存期（overall survival，OS），未使用預(yù)防性皮質(zhì)類固醇漱口液，結(jié)果顯示加入依維莫司使中位PFS從5.1個(gè)月提高到10.3個(gè)月（HR=0.61，95%CI：0.40～0.92，P=0.02），達(dá)到主要研究終點(diǎn)；然而，聯(lián)合治療會導(dǎo)致更多的不良反應(yīng)，但仍在可控范圍內(nèi)，氟維司群聯(lián)合依維莫司治療組有48%（32例）的參與者發(fā)生3級不良事件，而氟維司群聯(lián)合安慰劑組僅為14%（9例），最常見的3級不良反應(yīng)包括口腔炎（9%）、肺炎（6%）、高血糖癥（6%）和疲勞（5%）。Noah等［46］認(rèn)為不良反應(yīng)的發(fā)生率與早期的依維莫司加依西美坦試驗(yàn)相一致。德克薩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)博士Boer等［5］提出，可以在臨床上使用氟維司群聯(lián)合依維莫司。PrECOG 0102研究［45］為依維莫司聯(lián)合氟維司群治療HR（+）/HER-2（-）的晚期AI耐藥乳腺癌患者的療效優(yōu)于氟維司群單獨(dú)治療提供了證據(jù)，并且氟維司群與依維莫司的組合代表了治療AI耐藥的疾病的新選擇。

另一項(xiàng)研究［47］也得出類似結(jié)果，在該Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，氟維司群聯(lián)合依維莫司治療絕經(jīng)后AI治療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的患者，主要終點(diǎn)是進(jìn)展時(shí)間（time to progression，TTP），次要終點(diǎn)包括ORR、CBR、安全性和生物標(biāo)志物相關(guān)性，收集腫瘤組織以用于未來的生物標(biāo)志物分析，參加研究的33例患者中，2例在入選后被裁定為不合格，并被排除在研究分析之外，共計(jì)31例可評估患者，平均年齡為54歲，先前的治療包括他莫昔芬（81%）、化療（71%），還有26%的患者接受3種或更多的內(nèi)分泌藥物，中位TTP為7.4個(gè)月（95%CI：1.9～12.1），ORR為13%，CBR為49%，最常見的不良事件是天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高（87%）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高（77%）、貧血（74%）、高血糖（71%）和高膽固醇血癥（68%），顯著的臨床毒性表現(xiàn)是黏膜炎（58%）、體質(zhì)量減輕（48%）和皮疹（42%），大多數(shù)不良事件是1級或2級，并且在不改變依維莫司劑量的情況下很大程度上可自行緩解，不需人為干預(yù)?？傊?，在轉(zhuǎn)移性乳腺癌ER（+）患者中，AI治療失敗后，依維莫司聯(lián)合氟維司群仍然有效，而且其不良反應(yīng)是可控的，但是并非所有患者都獲益，且鑒于雙藥聯(lián)合的潛在毒性，生物標(biāo)志物的檢測對篩選雙藥聯(lián)合的獲益人群有進(jìn)一步指導(dǎo)作用。另外，在含有Y537S ER激活突變的MCF7 CRISPR模型中也證實(shí)了氟維司群與依維莫司組合的潛力（氟維司群和依維莫司單藥使用的抑瘤率分別為52%和50%，聯(lián)合使用的抑瘤率為76%）［48］。也有研究表明，依維莫司聯(lián)合氟維司群治療可能是HER-2（+）且攜帶PIK3CA基因突變、但對抗HER-2療法和傳統(tǒng)化療藥物耐藥的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的可行選擇，但需進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)來證實(shí)［49］。

3.4 其他聯(lián)合策略 對于HR（+）/HER-2（-）的晚期耐藥乳腺癌，靶向藥物還可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，如依維莫司可以聯(lián)合他莫昔芬或依西美坦使用。在一項(xiàng)Ⅱ期TAMRAD研究［50］中，共入組了111例既往接受AI作為輔助內(nèi)分泌治療、對AI耐藥的HR（+）/HER-2（-）患者，結(jié)果提示一線治療選擇他莫昔芬聯(lián)合依維莫司較單用他莫昔芬患者的中位PFS顯著延長（8.6個(gè)月vs.4.5個(gè)月）。另一項(xiàng)BOLERO-2研究［51］為隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、多中心的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，入組患者均為既往非甾體類AI治療失敗者，結(jié)果顯示與單用依西美坦者比較，使用依西美坦聯(lián)合依維莫司組的患者中位PFS明顯延長（6.9個(gè)月vs.2.8個(gè)月），該藥最主要的不良反應(yīng)包括口腔炎、乏力、貧血、肺炎、高血糖等，其中口腔炎的發(fā)生率最高。此外，2016年12月，美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)氟維司群與帕博西林可聯(lián)合應(yīng)用治療HR（+）/HER-2（-）內(nèi)分泌治療后進(jìn)展的晚期乳腺癌［52］。但目前帕博西林尚未在美國以外的市場被批準(zhǔn)上市。回看PrECOG 0102研究，與BOLERO-2、TAMRAD研究相比，PFS略優(yōu)。有研究認(rèn)為這是氟維司群的大劑量使用所致，雖沒有將幾種組合直接比較，但氟維司群與以前的AI相比確有優(yōu)勢，也為患者提供了額外的治療選擇；但是，氟維司群聯(lián)合依維莫司的經(jīng)濟(jì)成本要比依西美坦聯(lián)合依維莫司高，而且PrECOG 0102試驗(yàn)結(jié)果也需要通過更大規(guī)模的研究來證實(shí)［52］。

4 結(jié)語

隨著對乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥機(jī)制認(rèn)識的深入，研究人員已開發(fā)出一系列新的靶向藥物。其中具有明確療效的藥物，如CDK4/6抑制劑palbociclib和mTOR抑制劑依維莫司已被批準(zhǔn)上市并被臨床指南推薦。氟維司群和依維莫司的組合為AI耐藥的ER（+）/HER-2（-）晚期乳腺癌的治療提供了一種新的思路。期待今后開展更多的臨床研究，為乳腺癌患者的治療帶來新的希望。