張湛 ，康立清

胎盤植入（placenta accreta，PA）是產(chǎn)科的危重癥，常與既往剖宮產(chǎn)、多次流產(chǎn)及宮內(nèi)操作導(dǎo)致局部蛻膜缺失有關(guān)，有時(shí)子宮蛻膜發(fā)育不全也會(huì)導(dǎo)致植入發(fā)生［1］。胎盤植入的病理機(jī)制與前置胎盤類似，故兩者常合并存在。產(chǎn)前胎盤植入的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，B超有較特異的征象，又因?yàn)閮r(jià)廉與便于操作，得以成為該病初篩的最佳選擇；但一些特殊的情況如產(chǎn)婦肥胖、后壁胎盤及一些不能明確診斷的病例就必須用MRI進(jìn)一步檢查以明確診斷。本文綜述了MRI在胎盤植入診斷過程中的作用及相應(yīng)的診斷難點(diǎn)疑點(diǎn)。

1 MRI診斷胎盤植入的可行性及推薦檢查時(shí)間

據(jù)文獻(xiàn)追蹤報(bào)道，既往30年的MRI檢查沒有對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響的記錄［2-3］。但由于磁場(chǎng)的熱效應(yīng)及其他因素影響，加之胎兒在孕早期生長(zhǎng)較快，易受不良影響，故不建議孕3個(gè)月以內(nèi)做MRI檢查［2］。美國(guó)放射學(xué)院（American College of Radiology，ACR）推薦在孕24～30周進(jìn)行胎盤MRI檢查，可明顯提高胎盤植入診斷準(zhǔn)確率［4］。Horowitz等［5］通過對(duì)孕14～23周及24～41周的胎盤植入病例對(duì)比分析，指出MRI所提示的征象在24周以前并無很特異的診斷價(jià)值。Dighe等［6］認(rèn)為在孕24～32周進(jìn)行胎盤MRI檢查對(duì)確診胎盤植入的準(zhǔn)確率最高。并且，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）建議胎盤植入患者終止妊娠的最佳時(shí)間是在孕34周以后［7］。綜合以上考慮，對(duì)疑似胎盤植入的病例規(guī)定特定檢查時(shí)間段是有必要的，一方面是出于安全性考慮，另一方面在于胎盤在發(fā)育過程中逐漸成熟與退化，每一階段的MRI信號(hào)不能一概而論。故在孕中期行胎盤MRI檢查既不會(huì)影響胎兒發(fā)育，又便于精確判斷胎盤植入征象，并為下一步終止妊娠提供合適時(shí)機(jī)。

2 常用序列及其參數(shù)

胎盤MRI檢查常在1.5 T MRI檢查儀上進(jìn)行，采用多通道體部線圈，檢查需要15～30 min；孕婦可采用平躺或左側(cè)臥位，適度充盈膀胱，不采用呼吸門控。檢查以下列4種序列為主：T2WI采用多平面單激發(fā)快速自旋回波序列（Single-shot T2-weighted echo-planar fast spin-echo sequences）和平衡式穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列（balance fast field echo,balance-FFE），T1WI（T1-weighted gradient-echo imaging）及 DWI也用以輔助診斷。采用的參數(shù)如下：FOV 320～400 mm，TR/TE 1 000/140，翻轉(zhuǎn)角50°，矩陣/橫斷位256×256，矩陣/冠狀位和矩陣/矢狀位384×256，平行圖像因子2，層厚4 mm，層間距1 mm［3］。是否采用釓增強(qiáng)檢查診斷產(chǎn)前胎盤植入存在著爭(zhēng)議，一般不建議使用釓劑［7］。

3 胎盤植入的常見MRI征象及其診斷價(jià)值

有較多文獻(xiàn)對(duì)胎盤植入的MRI征象進(jìn)行探討、總結(jié)，試圖尋找胎盤植入與MRI征象之間的關(guān)系。研究者們認(rèn)為胎盤信號(hào)及胎盤和子宮形態(tài)的改變似乎具有重要的提示作用。

胎盤信號(hào)包括T2低信號(hào)帶中斷、胎盤內(nèi)混雜信號(hào)（heterogeneity of placental signal intensity）、胎盤內(nèi)T2暗帶（abnormal dark interplacental bands）及胎盤內(nèi)出血等內(nèi)容。Bour等［8］、Alamo等［9］、Balcacer等［10］認(rèn)為T2低信號(hào)帶中斷是最有價(jià)值的征象，而曹滿瑞等［11］則認(rèn)為T2低信號(hào)中斷無意義。出現(xiàn)這種意見的分歧與孕晚期子宮增大導(dǎo)致子宮肌層明顯變薄有關(guān)，不容易判斷纖細(xì)的T2低信號(hào)帶是否中斷。而胎盤內(nèi)混雜信號(hào)、T2暗帶、胎盤內(nèi)出血等改變，代表梗死、纖維化、鈣化及異常血管增多等征象，是胎盤情況異常的一種多樣化表現(xiàn)，甚至反映了疾病發(fā)生過程的轉(zhuǎn)歸。多個(gè)文獻(xiàn)對(duì)這些信號(hào)改變進(jìn)行了分析，意見各有不同。Lax等［12］、Noda等［13］、曹滿瑞等［11］認(rèn)為混雜信號(hào)及T2暗帶較有價(jià)值，而Rezk等［14］、Riteau等［15］及 Balcacer等［10］推斷 T2暗帶最特異，曹滿瑞等［11］認(rèn)為胎盤內(nèi)出血無意義。而這些征象對(duì)胎盤植入的嚴(yán)重程度有重要提示作用，Thiravit等［16］分析穿透性胎盤植入時(shí)，發(fā)現(xiàn)胎盤內(nèi)混雜信號(hào)與胎盤植入深度有相關(guān)性，但單獨(dú)的T2暗帶及胎盤血管增多則與植入深度無明顯的相關(guān)性。

胎盤及子宮形態(tài)的改變包括胎盤膨出（placental bulging）、子 宮 膨 出（abnormal uterine bulging）、胎盤收縮（placenta recess）、宮頸縮短等征象。子宮膨出被廣泛認(rèn)為有意義［10,12-13,15］。Chen等［17］更進(jìn)一步提出子宮膨出往往意味著穿透性胎盤植入，他認(rèn)為單純胎盤膨出要結(jié)合其他征象判斷是否是確切的胎盤植入征象，其原因可能在于僅僅胎盤膨出是胎盤植入一種比較早期的表現(xiàn)。Sato等［18］認(rèn)為胎盤收縮伴T2暗帶對(duì)診斷胎盤植入意義較大。胎盤收縮其實(shí)是胎盤內(nèi)多種信號(hào)改變導(dǎo)致的胎盤組織結(jié)構(gòu)的不規(guī)則改變，筆者認(rèn)為這是一種晚期胎盤結(jié)構(gòu)改變的征象。Rac等［19］提出伴有中央性前置胎盤的孕32～34周患者發(fā)生胎盤植入時(shí)其宮頸長(zhǎng)度明顯縮短，往往在3 cm左右，短于不伴胎盤植入的患者。宮頸長(zhǎng)度的變化在胎盤植入的診斷中是否有意義未見有其他文獻(xiàn)報(bào)道，但值得關(guān)注。

在對(duì)胎盤植入征象的進(jìn)一步研究中，胎盤植入與血管的關(guān)系近期被關(guān)注較多。Rahaim等［20］的Meta分析提出了胎盤血供紊亂（disorganised vasculature of placenta）的概念。Derman 等［21］發(fā)現(xiàn)，胎盤內(nèi)直徑大于6 mm新生血管是較有意義的胎盤植入征象。曹滿瑞等［22］把胎盤下增粗血管區(qū)分為單純?cè)龃帧⒉痪鶆蛟龃?、增粗血管進(jìn)入胎盤3種類型，并判斷增粗血管可能是植入新征象，其有助于產(chǎn)前胎盤植入分型。Chen等［17］對(duì)胎盤的異常血管進(jìn)行深入分類及研究，把胎盤內(nèi)的血管分為橋接血管、非正常胎盤內(nèi)血管和漿膜下血管3種類型，其中漿膜下血管對(duì)診斷植入及判斷植入深度意義最大。胎盤本來就是一個(gè)血供豐富的器官，區(qū)分正常血管與異常增多的血管意義重大，圍繞著這一目標(biāo)開展了一系列的基礎(chǔ)研究。較多學(xué)者采用CT或MRI進(jìn)行離體胎盤3D成像的研究［23］，有學(xué)者采用在體胎盤3D血管成像研究胎盤血管［24］，亦有相關(guān)的胎盤后血池成像的小鼠模型的建立，目的是能明確地區(qū)分胎盤與子宮的分界，以進(jìn)一步明確胎盤植入的診斷［25］。這些研究為胎盤植入的影像學(xué)研究提供了新的思路，但其診斷效能仍有待大規(guī)模的臨床實(shí)踐和研究證實(shí)。

穿透性胎盤植入累及宮旁組織意味著手術(shù)范圍的增大及手術(shù)危險(xiǎn)的增加，在治療上更加復(fù)雜，需要多學(xué)科會(huì)診（multidisciplinarydiagnosisand treatment，MDT）。穿透性植入的判斷標(biāo)準(zhǔn)是胎盤信號(hào)達(dá)宮旁軟組織。胎盤植入常位于子宮前下壁剖腹產(chǎn)瘢痕處，故常累及膀胱，表現(xiàn)為膀胱“帳篷征”（tenting of the bladder），即膀胱局部成角狀或三角形改變［9］。但在程度不是太嚴(yán)重時(shí)與盆腔粘連所致膀胱后壁與周圍組織粘連而較難區(qū)分。后壁胎盤植入可累及直腸等部位，但較少見。

4 診斷難點(diǎn)

4.1 對(duì)植入深度的判斷 胎盤植入深度與治療方法及預(yù)后密切相關(guān)，通常依據(jù)胎盤侵入子宮肌層的深度分為胎盤粘連（placenta accreta）、胎盤植入（placenta increta）及胎盤穿透（placenta percreta）。這種分類方法其實(shí)是一種病理上的分類方法，Teo等［26］認(rèn)為在沒有周圍臟器累及的征象時(shí)，MRI很難鑒別粘連、植入及穿透各型，其原因在于孕中晚期子宮肌層明顯變薄至幾乎不可見，超出MRI的圖像分辨率，故依靠植入的直接征象來探討植入深度是不可靠的。Kilcoyne等［3］指出胎盤粘連與植入這兩型鑒別困難，而且在治療方法上并無區(qū)別，其鑒別沒有臨床價(jià)值；但鑒別有無植入及有無穿透是有意義的；因此必須詳細(xì)記錄累及宮旁組織、膀胱、直腸、盆壁的情況。Chen等［17］發(fā)現(xiàn)Ⅱ型子宮膨出（子宮膨出而非胎盤膨出）和子宮漿膜下的團(tuán)狀血管同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，即使沒有周圍組織受浸潤(rùn)的征象也高度提示穿透性胎盤植入的可能。

4.2 對(duì)植入形態(tài)（面積及位置）的評(píng)估 相比對(duì)植入深度的研究，對(duì)植入形態(tài)的相關(guān)研究文獻(xiàn)較少。曾斯慧等［27］通過對(duì)46例兇險(xiǎn)性前置胎盤病例的分析，提出了胎盤植入的3度分級(jí)法來描述胎盤植入范圍，取橫斷圖上最大植入面所占胎盤的比例進(jìn)行MRI分級(jí)：植入面≤50%為A級(jí)，植入面＞50%為B級(jí)，出現(xiàn)漿膜外侵犯為C級(jí)，作者綜合手術(shù)經(jīng)驗(yàn)指出較低分級(jí)的病例采用保守手術(shù)治療成功率較高，對(duì)臨床治療方式的選擇有一定意義。Masselli等［28］采用一種新的分類方法描述植入位置，取膀胱后上方的垂直中軸線（upper bladder axis）將胎盤分為S1及S2兩部分，分別統(tǒng)計(jì)植入位于S1及S2的數(shù)量，可以較粗淺地對(duì)植入部位進(jìn)行定位。這種分類對(duì)影像醫(yī)生的意義較大，后壁植入B超不是很敏感，而MRI可能更清楚，后壁胎盤伴植入時(shí)易合并較多非典型征象［2］。在近期的研究中，基于胎盤的3D成像［29］及3D打印技術(shù)［30］能更加直觀地顯示胎盤及其植入病灶與子宮及周圍臟器的相對(duì)位置與關(guān)系，幫助臨床醫(yī)師設(shè)計(jì)手術(shù)入路。

后壁植入由于位置較深，不易被B超檢查到，故MRI具有較重要的診斷價(jià)值。Ishibashi等［31］提出一種特殊的判斷胎盤后壁植入的方法：計(jì)算宮頸后壁肌層厚度與胎盤與宮頸總厚度的比值，當(dāng)該值＜0.18時(shí)提示可能伴宮頸后壁的胎盤植入。與后壁胎盤植入相關(guān)的文獻(xiàn)較少，有待更進(jìn)一步的研究。

不典型部位的胎盤植入指胎盤植入發(fā)生在非剖宮產(chǎn)瘢痕部位。Bailit等［32］基于一項(xiàng)多中心大樣本研究發(fā)現(xiàn)，18%的胎盤植入無既往生育史，37%無既往剖宮產(chǎn)史，而產(chǎn)前只有53%的相關(guān)病例可能被疑診有植入的發(fā)生。該類型胎盤植入往往發(fā)生在不典型部位，常與既往宮腔不正常操作［33］或蛻膜發(fā)育不良［1］有關(guān)。由于這種胎盤植入位置的不典型性（非剖宮產(chǎn)瘢痕處），往往容易漏診。這類植入往往病例數(shù)較少，診斷準(zhǔn)確率較低，其征象是否典型及有規(guī)律可循也未明確，是臨床診斷中的難點(diǎn)、疑點(diǎn)。

5 與超聲診斷效能的比較

B超及MRI由于無電離輻射是診斷產(chǎn)前胎盤植入的首選檢查方法。有大量對(duì)兩者進(jìn)行比較的文獻(xiàn)認(rèn)為兩者在診斷上并無差別，但由于B超的價(jià)廉及掃描方便，可以作為首選檢查方法［10，34-35］。而更多的學(xué)者認(rèn)為MRI可以作為B超的輔助診斷方法［14-15，36］。在診斷過程中，MRI由于征象描述的主觀性，缺乏定量及半定量的標(biāo)準(zhǔn)，診斷結(jié)果不可避免地與醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)有關(guān)［9,37］，但由于MRI掃描視野較大、圖像分辨率較高，在植入部位定位上有優(yōu)勢(shì)［28］，在子宮外侵犯的診斷上比超聲更有優(yōu)勢(shì)［7，38］。

6 小結(jié)

總之，MRI是B超的有益補(bǔ)充，可以提高產(chǎn)前胎盤植入的診斷準(zhǔn)確率，應(yīng)該進(jìn)一步分析既有序列中能提示胎盤植入的征象，重點(diǎn)分析反映胎盤植入深度的征象，尤其是提示穿透的征象。有必要對(duì)植入面積進(jìn)行深入研究，探索新序列的應(yīng)用及可視化，為臨床診療提供方便與指導(dǎo)。對(duì)非剖宮產(chǎn)瘢痕處胎盤植入進(jìn)行深入研究并積累相關(guān)病例可以提高診斷準(zhǔn)確率。但胎盤植入屬于相對(duì)少見病例，缺少大樣本量分析及多中心研究，目前也沒有較一致的植入征象量表，故對(duì)胎盤植入的MRI診斷還有待繼續(xù)深入探索。