趙夢瑜 ，王 凱 ，呂 玲 ，昝樹杰 ，江 豐

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

克羅恩病是以慢性腸道炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性疾病。臨床上以慢性腹痛、腹瀉、腹部包塊、發(fā)熱、貧血、消瘦、乏力等為主癥。本病病因尚不明確，可能與感染、遺傳、體液免疫和細(xì)胞免疫等有關(guān)。亞洲國家被認(rèn)為是炎癥性腸病發(fā)病率低的地區(qū)，但近些年，隨著生活方式的改變，中國克羅恩病患病率陡然增加[1]?？肆_恩病具有難治愈、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，目前尚缺乏根治的方法，加之西藥治療不良反應(yīng)較多，需手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率依舊很高。目前中醫(yī)學(xué)中雖無克羅恩病的病名，但根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)可將其歸結(jié)于泄瀉、腸癰、虛勞等范疇[2]。中醫(yī)認(rèn)為本病病位在小腸、大腸，同時(shí)與心、肝、脾、胃密切相關(guān)，病理因素主要有寒、濕、熱、氣滯、血瘀等[3]。中醫(yī)具有辨證論治特色，且不良反應(yīng)較小，治療克羅恩病具有控制病情進(jìn)展，改善癥狀的優(yōu)勢。張伯禮教授從醫(yī)數(shù)十載，具有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸?guī)煆膹埥淌?，受益良多，現(xiàn)將張教授治療克羅恩病驗(yàn)案一則進(jìn)行整理報(bào)告，并予以淺析，希冀能從點(diǎn)滴中領(lǐng)悟張教授治療該病的診療思想和遣方用藥經(jīng)驗(yàn)。

1 驗(yàn)案舉隅

初診，2017年8月6日，患者男性，30歲。主訴：右下腹疼痛伴腹脹2月，加重2周?，F(xiàn)病史：患者2016年8月因飲食不節(jié)引起右下腹劇烈疼痛伴腹瀉、發(fā)熱，就診于天津市第三中心醫(yī)院，查下腹彩超示：末端回腸腸壁增厚、考慮炎性病變；右下腹網(wǎng)膜增厚；右下腹及盆腔少量積液；右下腹腹壁層液性暗區(qū)，考慮膿腫形成，行腹腔粘連松解＋右半結(jié)腸切除＋腹壁膿腫切開引流術(shù)，取病理活檢考慮“克羅恩病”，術(shù)后患者腹痛緩解，規(guī)律服用美沙拉嗪1 g，隔日1次；金雙歧2 g，每日3次；百普素125 g，每日1次。2017年6月患者因情緒焦慮引起間斷右下腹疼痛及腹脹，未予重視，2周后腹痛加重，為求進(jìn)一步診治，今日于張教授門診就診?，F(xiàn)癥：患者胃脘及右下腹部疼痛，腹脹，矢氣頻，受涼時(shí)加重，喜溫喜按。偶有頭暈。全身乏力，納差，寐可，小便調(diào)，大便不成形，每日2～3次，面色萎黃，形體消瘦，舌紅瘦苔白膩、剝脫，脈滑。處方：藿香12 g，佩蘭12 g，白豆蔻 12 g，干姜 15 g，炮姜 12 g，白術(shù) 15 g，茯苓 20 g，萆薢 20 g，半夏 10 g，黃連 10 g，紅藤 20 g，甘草6 g。10劑，每劑3煎，兩日1劑，分4次溫服。

2診：2017年8月26日，患者下腹痛較前明顯緩解，遇寒及情緒緊張時(shí)腹脹，矢氣頻，大便日一行，偶不成形。舌紅瘦苔白，脈弦。處方：藿香12 g，佩蘭 12 g，白豆蔻 12 g，沙參 15 g，石斛 15 g，厚樸15 g，香附 15 g，延胡索 10 g，干姜 15 g，炮姜 12 g，白術(shù) 15 g，茯苓 20 g，萆薢 20 g，半夏 12 g，黃連12 g，桑寄生 15 g，砂仁 15 g，紅藤 20 g，生龍齒 30 g。14劑，煎服法同前。

3診：2017年9月23日，患者腹脹、腹痛較前明顯緩解，偶爾情緒緊張及遇寒時(shí)腹脹及矢氣，矢氣夾雜水汽排出，大便質(zhì)軟。舌紅瘦苔白，脈濡。處方：沙參 20 g，石斛 15 g，茯苓 15 g，蒼術(shù) 15 g，白芍 15 g，枳殼 12 g，香附 15 g，延胡索 10 g，高良姜15 g，半夏 10 g，黃連 12 g，吳茱萸 6 g，桑寄生 15 g，砂仁15 g，紅藤30 g，大黃8 g，生龍齒30 g。14劑，煎服法同前。

4診，2017年10月21日，患者病情遷延日久，時(shí)感體倦乏力，腰背僵緊。舌尖略紅，苔薄白，脈沉細(xì)。處方：生地 15 g，茯苓 15 g，蒼術(shù) 15 g，萆薢 20 g，生薏苡仁 20 g，山藥 15 g，砂仁 15 g，柴葛根 15 g，香附 15 g，延胡索 12 g，紅藤 20 g，地膚子 30 g，白鮮皮30 g，橘紅 20 g，黃連 15 g，吳茱萸 6 g，小茴香 6 g，干姜 15 g，大腹皮 12 g，狗脊 15 g，淫羊藿 15 g，生龍齒30 g。煎服法同前。

其后患者堅(jiān)持以最后一劑方藥階段性加減鞏固治療，3個(gè)月后隨訪，患者病情平穩(wěn)，未見明顯不適，至今未見復(fù)發(fā)。

2 按語

本案患者急性起病時(shí)以急性右下腹疼痛，腹脹，泄瀉，發(fā)熱為主癥，這與腸癰的記載有很多相似之處[4]，《外科理例》中記載“天樞隱隱痛，大腸疽；其上肉微起，大腸癰”。患者初診時(shí)大便不成形，日數(shù)次，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“濕勝則濡瀉”，且苔白膩脈滑，可見濕濁壅盛，舌紅瘦，苔剝脫，是陰虛之象，腹部喜溫喜按，腹痛、腹脹遇寒加重，納差，面黃肌瘦，說明其中焦陽虛有寒。治療以溫中止痛，健脾化濕為主。方劑中藿香、佩蘭、白豆蔻相須為用，芳香化濕，醒脾開胃，散寒化濁，利用其芳香之性，溫化濕濁[5]；白術(shù)、茯苓益氣健脾，燥濕利水；萆薢分清化濁；張教授常常強(qiáng)調(diào)，濕濁阻滯之時(shí)，調(diào)暢氣機(jī)是祛濕的關(guān)鍵，故方中半夏、黃連搭配，寒溫并用，辛開苦降，疏通壅遏于中焦之氣機(jī)，諸藥方可直達(dá)病所，療效可驗(yàn)。葉天士云：“脾胃之病，虛實(shí)寒熱，宜燥宜潤，固當(dāng)詳辨”，針對(duì)患者脾胃虛寒的癥狀，方中干姜、炮姜二姜同用，以其辛溫之性，溫煦中焦，散寒止痛；全方最后佐以紅藤，取其苦、平之性，加強(qiáng)敗毒散瘀之功效。

2診時(shí)患者腹痛較前緩解，大便偶不成形，遇寒及情緒緊張時(shí)腹脹，矢氣頻，舌紅瘦苔白，脈濡，此診證屬濕濁漸去，肝郁脾虛兼有中焦虛寒，陰虛漸有化熱之勢。治以疏肝理氣，溫中化濕，兼以滋陰清熱為主。于前方加入厚樸，苦溫燥濕，下氣除滿；香附、延胡索入肝經(jīng)，共奏疏肝解郁，行氣止痛之效，砂仁性辛溫，可斡旋中土氣機(jī)，溫中化濕；同時(shí)參入沙參、石斛，防止諸藥傷陰，生津降火，固守津液。

3診時(shí)患者腹脹、腹痛明顯好轉(zhuǎn)，大便成型但質(zhì)軟，濕濁已大致清除，但矢氣同時(shí)夾有水汽排出，舌紅瘦苔白，脈濡。此時(shí)仍有少許濕氣殘留，陰虛仍存。治以行氣燥濕，滋陰生津，同時(shí)不忘顧護(hù)中焦。于前方去藿香、佩蘭、白豆蔻等芳香溫燥藥物，改為蒼術(shù)、枳殼，苦溫燥濕，行氣寬中；紅藤佐少量大黃并用因勢利導(dǎo)，清余熱，導(dǎo)殘滯，使?jié)駳鈴拇蟊闩懦觯庠趯堄嘀疂裥氨M可能排凈；吳茱萸、高良姜辛熱散寒，扶陽降逆，此方中寒溫并用，清補(bǔ)兼施，不至傷及脾胃。

4診時(shí)患者腹痛、腹脹均已緩解，但由于病情遷延日久，患者體倦乏力，舌尖略紅，脈沉細(xì)，是陰陽俱虛兼有血熱的表現(xiàn)，治以滋陰涼血，補(bǔ)腎健脾。于前方中去沙參、石斛，換做生地以滋陰養(yǎng)血，加用山藥、薏苡仁健脾滲濕，益氣養(yǎng)陰；干姜、小茴香溫中助陽；葛根、狗脊、淫羊藿合用，生津疏筋，補(bǔ)腎暖脾。

3 臨證思維三點(diǎn)

3.1 衷中參西，執(zhí)簡馭繁 張教授臨證之時(shí)，常在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合西醫(yī)診療依據(jù)辨病用藥。克羅恩病是一種炎癥性腸道疾病，病程綿長，容易反復(fù)，療效及預(yù)后差異大，患者心理負(fù)擔(dān)重。故張教授遣方用藥時(shí)，針對(duì)該病病位在腸，屬瘀濁化熱，堅(jiān)持使用紅藤而取效，因其歸經(jīng)大腸，是治療腸癰之要藥，具有通經(jīng)活絡(luò)、散瘀止痛的功效，可改善腸道周圍血運(yùn)，研究顯示，紅藤還具有消除腸道炎癥的作用[6-7]，與大黃合用，因勢利導(dǎo)，蕩滌腸中濕熱，大便次數(shù)亦得到有效控制。張教授認(rèn)為克羅恩病與免疫系統(tǒng)缺陷相關(guān)，屬于自身免疫類疾病的范疇，雖濕邪發(fā)端，發(fā)病綿延，但每次發(fā)作都急劇，具風(fēng)淫速急特點(diǎn)，屬風(fēng)濕合邪，故將地膚子、白鮮皮合用，除取祛風(fēng)除濕之意外，尚具有調(diào)節(jié)免疫的藥理作用[8]，且白鮮皮對(duì)細(xì)胞免疫及體液免疫雙重抑制[9]，可減少克羅恩病過激的免疫反應(yīng)及腸道炎癥。該病病程纏綿，并非一朝一夕可治愈，張教授鼓勵(lì)患者持續(xù)服藥調(diào)理，調(diào)整飲食作息，放松心態(tài)，切勿急躁。

3.2 辨證論治，用藥靈活 諸多醫(yī)家認(rèn)為克羅恩病發(fā)病責(zé)之于濕熱下注、氣滯血瘀，而本案患者就診時(shí)熱象并不明顯，反而具有許多脾虛寒濕之象，故張教授認(rèn)為，治療并不能拘泥于清熱利濕法，首先應(yīng)分析病機(jī)的標(biāo)本輕重，然后分階段酌情用藥。初期時(shí)患者濕濁壅盛，脾胃虛寒，還兼有陰虛，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，但此時(shí)應(yīng)分清孰輕孰重，濕濁困脾，致脾陽不振，寒邪內(nèi)生；濕阻中焦，納運(yùn)失司，氣機(jī)失調(diào)；濕性黏膩，易化痰化熱，故從當(dāng)前看來疾病的首要矛盾仍責(zé)之于濕邪，故首方以藿香、佩蘭、白豆蔻溫化濕邪，配合萆薢分清化濁，白術(shù)燥濕行氣，茯苓滲濕健脾，并以半夏、黃連辛開苦降，調(diào)節(jié)氣機(jī)，配合一些溫?zé)峤悳刂薪∑ⅲ幒鬂駶釢u退，但千寒易除，一濕難去，張教授為預(yù)防濕邪再生，仍持續(xù)應(yīng)用化濕藥物，針對(duì)肝郁之象，于方中加入辛苦的疏肝理氣藥，肝氣得舒，脾氣則健，腹部不適緩解。張教授常說，任何疾病若是持續(xù)虛熱不退，多是處于慢性進(jìn)展中，不利于病情康復(fù)，堅(jiān)持消退虛熱，病情方可轉(zhuǎn)機(jī)。張教授善用沙參、石斛或地骨皮、白薇組為對(duì)藥，取其清寒之性，滋陰生津，清退虛熱。疾病后期濕邪基本除盡，腹脹腹痛癥狀緩解，但久病傷正，患者處于陰陽兩虛，血分有熱的狀態(tài)，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，此時(shí)張教授治療側(cè)重于扶正補(bǔ)虛，方中加入生地涼血滋陰，清上焦血分熱邪；薏苡仁、山藥健脾益氣；姜類藥物溫中健脾；小茴香、狗脊、淫羊藿補(bǔ)腎助陽，宋朝許叔微提出補(bǔ)脾不若補(bǔ)腎，疾病雖未及腎，但求未病先防，溫腎陽以暖脾陽，丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治，由此脾臟功能逐漸恢復(fù)，患者自覺舒服，堅(jiān)持服藥調(diào)理，至今未見復(fù)發(fā)。

3.3 天人合一，法于自然 《靈樞·刺節(jié)真邪》強(qiáng)調(diào)“人與天地相應(yīng)，與四時(shí)相副，人參天地?！睆埥淌谠谠\治患者時(shí)，十分關(guān)注節(jié)氣對(duì)于人體的干預(yù)，認(rèn)為氣候的變化對(duì)于疾病的發(fā)生發(fā)展有著不可忽視的作用。本案患者疾病發(fā)作時(shí)正值長夏季節(jié)，此時(shí)外界濕氣濃重，濕氣入里，加之飲食不節(jié)，脾胃功能受損，則外濕引動(dòng)內(nèi)濕，最易致病。暑熱的氣候還易使人煩躁，肝氣橫逆，克伐脾土，脾氣受損以致運(yùn)化無力，脾氣壅滯，清陽不升，濁氣不降，則出現(xiàn)本案患者所患之腹脹，大便溏泄，矢氣頻作，納差等癥狀。張教授用藥時(shí)多以藿香、佩蘭、白豆蔻、砂仁芳香類藥物醒脾化濕；白術(shù)、茯苓健脾燥濕；萆薢利濕去濁；半夏、厚樸苦溫燥濕，又配合香附、延胡索疏肝理氣；吳茱萸、黃連辛開苦降，清瀉肝火，使?jié)駸o所藏，熱隨濕去，肝氣得舒，脾不受伐，病情得緩。