陳旻杰

（廈門大學(xué)藝術(shù)學(xué)院，福建 廈門 361000）

海峽兩岸間“同根、同祖、同源”血脈相連，臺灣在全民健保制度方面,采取廣覆蓋、高水平的電子化管理保障模式,實(shí)現(xiàn)了全民皆保的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)對于大陸基本醫(yī)療保險制度的改進(jìn)有許多可交流、可借鑒的地方,具有重要的啟迪和借鑒意義。

一、臺灣全民健保制度的歷史演進(jìn)

臺灣全民健保制度經(jīng)歷從舊保險制度走向“一代健保”制度，直至邁進(jìn)“二代健保”制度的歷史演進(jìn)，全民健保制度變得日趨成熟和完善。剛開始，臺灣并沒有建立統(tǒng)一的健保制度，存在立法層次低、保障水平低、醫(yī)療資源分布不合理等問題。1950年3月臺灣頒布 “臺灣地區(qū)勞工保險辦法”，分為勞工、公務(wù)人員、農(nóng)民等3大類13種之多，這類保險極具福利性，實(shí)行政府和個人共同負(fù)擔(dān)，其中個人負(fù)擔(dān)30%，政府負(fù)擔(dān)70%。但是由于各自保險的主管機(jī)構(gòu)分別隸屬于勞工保險局、“銓敘部”、“內(nèi)政部 ”及地方政府，彼此之間沒有統(tǒng)一的主管機(jī)關(guān)，不存在管理和約束力，存在覆蓋范圍窄、管理混亂、財(cái)務(wù)收支失衡等亂象，舊健康保險制度呈現(xiàn)管理混亂和低效率的局面。

上世紀(jì)90年代，臺灣開始運(yùn)作醫(yī)療發(fā)展基金，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷整合、資源的分布更趨合理，這使得臺灣醫(yī)療體系更加成熟和完善。1995年3月，臺灣正式建立全民健康保險制度（一代健保），實(shí)施“醫(yī)療網(wǎng)計(jì)劃”，大力發(fā)展大型綜合性大醫(yī)院，由“中央健康保險局”單獨(dú)運(yùn)營，將各類社會保險中的勞保、軍保、公保等醫(yī)療給付部分分離出來整合到統(tǒng)一的醫(yī)保體系之中，截止到 2012年12月31日，臺灣全民健保特約院所高達(dá)20101家，特約率占全島所有醫(yī)療院所的 93.81%。全民健保制度吸納了2328 萬人加入，僅有不到1%的人因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難等原因未加入全民健保，納保率幾乎為百分之百，基本實(shí)現(xiàn)“人人皆?！?。

“一代健康保險”實(shí)施初期，政府對龐大的醫(yī)療費(fèi)用問題一直不能得到很好地解決，導(dǎo)致政府財(cái)政在收入與支出方面很難達(dá)到有效的平衡，全民健保負(fù)債率過大，收不抵支，財(cái)政危機(jī)屢屢發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止2012年臺灣全民健保年負(fù)債超過2000億新臺幣。

為改變?nèi)窠”ｉL期以來入不敷出的局面，2000年7月，臺灣開始著手“二代健保”規(guī)劃，2011年1月，臺灣“立法院”通過“二代健?！备母锓桨福?013正式實(shí)施“全民健康保險法修正法”（二代健保）。此次改革保費(fèi)采取雙軌制，強(qiáng)化政府每年負(fù)擔(dān)健保之總經(jīng)費(fèi)不得少于每年度保險經(jīng)費(fèi)扣除法定收入后金額之36℅。

2013年5月，臺灣成立全民健康保險會，設(shè)立“衛(wèi)生福利部中央健康保險署”，繼續(xù)保留原來 6 類 14 項(xiàng)的保險對象分類，將全民健保定位為“社會保險”，而非“社會福利。

二、大陸基本醫(yī)療保險制度的歷程

大陸基本醫(yī)療保險制度主要由職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合為主體，醫(yī)療救助為輔的醫(yī)療保障模式。

1952年，大陸城鎮(zhèn)公費(fèi)醫(yī)療制度正式確立，當(dāng)時的保障對象主要針對國家工作人員和革命傷殘軍人，其經(jīng)費(fèi)是由國家財(cái)政預(yù)算撥款，按照編制人數(shù)比例分配，實(shí)行?？顚Ｓ?，單位統(tǒng)一使用的原則。1998年建立職工基本醫(yī)療保險制度；2002年建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；2007年建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險； 2008年，大學(xué)生被納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；2009年，對城市和農(nóng)村因無法負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用而陷入生活困境的人群，實(shí)施經(jīng)濟(jì)支持和醫(yī)療幫助的制度。

至此，大陸基本醫(yī)療保險制度實(shí)現(xiàn)了由單位保障走向社會保障，實(shí)現(xiàn)責(zé)任分擔(dān)、政府補(bǔ)貼、用人單位繳費(fèi)、雇主繳費(fèi)、個人繳費(fèi)等共同負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保障模式，醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。

三、臺灣全民健保制度對大陸的啟示

臺灣全民健保的歷史與大陸有很多相似之處，仍有許多值得大陸基本醫(yī)療保險制度借鑒的地方。

1.加強(qiáng)法制建設(shè)，完善醫(yī)療保險法律體系。醫(yī)療保險制度的實(shí)施需要完善的醫(yī)療保險法律體系作為支持，1994年臺灣就公布“全民健康保險法”，明確規(guī)定了在全民健保實(shí)施過程中，保險人、被保險人的權(quán)利與義務(wù)、保費(fèi)的分擔(dān)比例等等，對全民健保的平穩(wěn)運(yùn)行做出了巨大的貢獻(xiàn)。而目前，大陸僅靠2018年12月修正的《中華人民共和國社會保險法》略顯粗糙，還沒有一部專門的法律來規(guī)范醫(yī)保制度，存在法律保障缺失，制約著醫(yī)保工作的制度化、規(guī)范化發(fā)展。因此，應(yīng)盡快立法，制定醫(yī)保法規(guī)，明確各方的權(quán)利、義務(wù)和利益關(guān)系，使醫(yī)保管理有法可依，有章可循，為基本醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展提供法律基礎(chǔ)。

2.強(qiáng)化政府責(zé)任，提高財(cái)政投入。臺灣從舊健保制度到“一代健?！?，再到“二代健保”，政府的作用始終貫穿如一。它山之石可以借鑒，相比較臺灣地區(qū)政府對于全民健保的支出，我們可以利用財(cái)政轉(zhuǎn)移支付等行政、法律手段，為醫(yī)保提供財(cái)政性和和非財(cái)政性支持，促進(jìn)醫(yī)保健康有序發(fā)展。

3.鼓勵民營資本、社會力量進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場。雖然臺灣全民健保制度是由臺灣地區(qū)政府主導(dǎo)、面向社會籌資的全民保險制度，但是臺灣96%的醫(yī)療門診服務(wù)都是由私立醫(yī)院和機(jī)構(gòu)來提供。在臺灣，有一大批如慈濟(jì)醫(yī)院一樣在海峽兩岸交流中，為促進(jìn)兩岸民眾健康做出巨大貢獻(xiàn)。

4.統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)，全面提升保障水平。臺灣的全民健保機(jī)構(gòu)經(jīng)過多年來數(shù)次的改革，才形成分工合作，運(yùn)行效率高的“衛(wèi)生福利部”。

2018年3月，我們將原來分別隸屬社保、衛(wèi)健等不同部門的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合及醫(yī)療救助等機(jī)構(gòu)合并成國家醫(yī)療保障局。通過建立統(tǒng)一的醫(yī)保制度，改進(jìn)大病保險和醫(yī)療救助制度；深化醫(yī)保支付方式，借助大數(shù)據(jù)等手段，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置；設(shè)立醫(yī)保動態(tài)工作聯(lián)動機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保保障作用，將更多救急救命的好藥納入醫(yī)保目錄，不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生水平，滿足人民群眾的健康需求。

雖然臺灣全民健保制度聲名遠(yuǎn)揚(yáng)，但是我們在吸取臺灣地區(qū)成功經(jīng)驗(yàn)的同時，必須從大陸的實(shí)際情況出發(fā)，而非生搬硬套，簡單奉行“拿來主義”，這樣才能在更好保障人民群眾就醫(yī)需求、減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)上走出一條可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保障改革之路。