吳 蘇 ，張學(xué)琴 ，趙炳武 ，張芬芳 ，陳志強(qiáng) ，

（1.河北中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050020；2.河北省中醫(yī)院，石家莊 050017）

陳志強(qiáng)，河北中醫(yī)學(xué)院二級(jí)教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼專(zhuān)家，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首批特聘客座研究員，第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”“十三五”國(guó)家規(guī)劃教材《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》主編。從事科研、教學(xué)、臨床工作30余年，在腎病診療中有其獨(dú)特見(jiàn)解。筆者有幸?guī)煆年惤淌?，受益匪淺。茲將其治療腎病綜合征（NS）的學(xué)術(shù)思想介紹如下，以饗同道。

NS是指由多種病因?qū)е碌囊源罅康鞍啄颍ǎ?.5 g/d）、低白蛋白血癥（＜30 g/L）、水腫、高脂血癥為臨床表現(xiàn)的臨床癥候群[1]。NS可分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩類(lèi)。治療上一般予以低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、利尿消腫、降脂、抗凝等對(duì)癥治療，并抑制免疫與炎癥反應(yīng)（激素及免疫抑制劑等），避免感染、勞累，慎用腎毒性藥物[2]。從而最大限度控制蛋白尿，保護(hù)腎功能，延緩腎臟疾病進(jìn)展。

陳教授認(rèn)為內(nèi)科疾病，從中醫(yī)學(xué)角度分析，總能找出該病的基本病機(jī)，并將其稱(chēng)之為主體病機(jī)；在疾病發(fā)展過(guò)程中，又常出現(xiàn)變證，陳教授將其稱(chēng)之為客體病機(jī)。陳教授臨床診療中擅于在主體病機(jī)的基礎(chǔ)上，據(jù)客體病機(jī)的不同予以辨證施治。

1 主體病機(jī)與基本治法

1.1 主體病機(jī) 脾腎氣陽(yáng)兩虛，水濕瘀血內(nèi)停。NS歸屬于中醫(yī)“水腫病”的范疇。陳教授認(rèn)為其主體病機(jī)為脾腎氣陽(yáng)兩虛，水濕瘀血內(nèi)停。病位在脾腎。證屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。《諸病源候論》記載：“水病無(wú)不由脾腎虛所為。脾腎虛則水妄行，盈溢皮膚而令身體腫滿?！逼⒛I氣陽(yáng)兩虛，脾失健運(yùn)，腎失開(kāi)闔，氣化不利，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，發(fā)為水腫；脾腎氣陽(yáng)兩虛，脾不升清，腎失封藏，精微外泄，形成大量蛋白尿[3]；脾虛失運(yùn)，氣血生成乏源，腎虛精虧，化氣化血不足，氣血虧虛，形成低白蛋白血癥；水濕內(nèi)生，氣機(jī)受阻，氣滯血瘀，瘀血內(nèi)停，脈絡(luò)瘀阻，發(fā)為高脂血癥[4]。

1.1.1 脾腎氣陽(yáng)兩虛 NS患者或因先天稟賦不足，或因后天失養(yǎng)，引起腎氣虧虛，失于溫煦氣化，日久發(fā)為腎陽(yáng)不足；長(zhǎng)期勞倦過(guò)度，飲食失宜，以致脾氣不足，脾陽(yáng)不振，運(yùn)化失常，虛寒內(nèi)生，發(fā)為脾陽(yáng)虧虛?！陡登嘀髋啤份d：“脾為后天，腎為先天。脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生?！蹦I陽(yáng)不足，不能溫煦脾陽(yáng)；脾陽(yáng)久虛，損及腎陽(yáng)，兩者之間相互影響，日久脾腎俱為氣陽(yáng)兩虛。

1.1.2 水濕瘀血內(nèi)停 《景岳全書(shū)》言：“有濕從內(nèi)生者，以水不化氣，陰不從陽(yáng)而然也，悉由乎脾腎之虧敗?！逼馓澨搫t失于健運(yùn)，腎陽(yáng)不足則失于溫煦蒸化，進(jìn)而釀生水濕；水濕又可成為致病因素，耗氣傷陽(yáng)，影響臟腑功能和氣血運(yùn)行，加重脾腎氣陽(yáng)兩虛。

脾腎氣虛則難以推動(dòng)血液正常運(yùn)行，故可導(dǎo)致氣虛血瘀；氣機(jī)不暢，血行不利，可致氣滯血瘀；《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流?！逼⒛I陽(yáng)虛，難以溫煦，故血得寒而凝澀不暢，可致寒凝血瘀。瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，進(jìn)而阻塞經(jīng)脈、阻滯氣機(jī)，影響臟腑正常生理功能，加重脾腎氣陽(yáng)兩虛。

1.2 基本治法 基于對(duì)NS脾腎氣陽(yáng)兩虛、水濕瘀血內(nèi)停主體病機(jī)的認(rèn)識(shí)，陳教授擬定了益氣溫陽(yáng)、化濕利水、活血通絡(luò)這一基本治法。

1.2.1 益氣溫陽(yáng)，健脾補(bǔ)腎 陳教授認(rèn)為NS水腫較輕或無(wú)水腫者以氣虛為主；水腫甚者則為氣陽(yáng)俱虛。故氣虛陽(yáng)氣不振者，常用苓桂劑加減，多以黃芪、桂枝配伍益氣通陽(yáng)以助化氣利水；陽(yáng)虛氣化不足者，常以仙茅、仙靈脾、巴戟天等溫陽(yáng)之品以助化氣行水；陽(yáng)虛水腫偏重者，重用制附子補(bǔ)火助陽(yáng)以利水消腫。同時(shí)，陳教授常以黨參、白術(shù)、山藥、砂仁等益氣健脾；補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、杜仲、菟絲子等溫陽(yáng)補(bǔ)腎。共奏益氣溫陽(yáng)，健脾補(bǔ)腎之功。

1.2.2 宣通三焦，化濕利水 NS水濕停滯，遏阻氣機(jī)，遷延難愈，濕性黏滯，膠結(jié)難化，非常用祛濕之品所能化之。因此，陳教授根據(jù)“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”的三焦生理特點(diǎn)，提出了宣通三焦，化濕利水的治法[5]。上焦應(yīng)宣發(fā)升散，常以芳香化濕等藥物治療，如佩蘭、香薷、藿香等；中焦應(yīng)健脾助運(yùn)燥濕，常以苦溫之品或苦寒之品燥化水濕，如豆蔻、砂仁、蒼術(shù)、黃連等藥物；下焦應(yīng)通利水道，常以滲泄水濕之品治療，如土茯苓、茯苓、薏苡仁、萆薢、大黃、蒲公英、澤瀉、白花蛇舌草、積雪草等藥物[6-7]。臨床上宜三焦同治，不可顧此失彼，方能宣通三焦，化濕利水，濕有去路。

1.2.3 益氣活血，化瘀通絡(luò) 《臨證指南醫(yī)案》載：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀?！焙汀敖?jīng)幾年宿病，病必在絡(luò)?！盢S氣虛血瘀，瘀血內(nèi)停，病久入絡(luò)，導(dǎo)致腎絡(luò)瘀阻，應(yīng)益氣活血，化瘀通絡(luò)。《金匱要略》載：“血不利則為水。”針對(duì)此病機(jī)，陳教授提出了“活血利水”之法，常用當(dāng)歸、丹參、川芎、紅花、桃仁等藥物，因其不僅可以活血化瘀，還可化濕利水，通利水道。同時(shí)，陳教授認(rèn)為NS存在的血瘀證，不僅在經(jīng)，亦在絡(luò)，非常用活血之品所能及，必須使用性善搜剔之品的蟲(chóng)類(lèi)藥，故常應(yīng)用水蛭、全蝎、地龍、蜈蚣等蟲(chóng)類(lèi)藥物通絡(luò)，并在此基礎(chǔ)上常予以黃芪、黨參、白術(shù)等益氣之品輔之，體現(xiàn)了“氣行則血行”的學(xué)術(shù)思想。

2 客體病機(jī)與治法

2.1 客體病機(jī) NS遷延日久，常因感受外邪或藥源性因素（主要為激素）影響，在主體病機(jī)基礎(chǔ)上常出現(xiàn)其他的變證。陳教授將其稱(chēng)之為客體病機(jī)。

2.1.1 感受外邪 病邪久居，正氣虧虛，易感受風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，導(dǎo)致肺失宣降，失于通調(diào)水道，從而加重水腫。

2.1.2 藥源性因素（主要為激素） 大部分NS患者曾應(yīng)用或需應(yīng)用激素，應(yīng)用激素可以干擾NS原有的中醫(yī)證候、證型并使之發(fā)生變化[8]。

2.2 治法 根據(jù)不同的客體病機(jī)，陳教授提出了相應(yīng)的治法。

2.2.1 疏風(fēng)散寒/疏風(fēng)清熱 針對(duì)外感之邪引起的急性發(fā)作，遵“急則治標(biāo)”的原則。偏于風(fēng)寒者治以疏風(fēng)散寒，常以麻黃湯合九味羌活湯加減治之，藥用麻黃、桂枝、防風(fēng)、羌活、蒼術(shù)、杏仁、白芷、甘草、細(xì)辛等；偏于風(fēng)熱者治以疏風(fēng)清熱，常以銀翹散合越婢湯加減治之，藥用麻黃、石膏、防風(fēng)、杏仁、連翹、茯苓、金銀花、車(chē)前子、澤瀉、桑白皮、桔梗等。

2.2.2 結(jié)合激素應(yīng)用不同階段的診治思想

2.2.2.1 激素足量階段 足量應(yīng)用激素時(shí)易助熱生火[9]，常表現(xiàn)為熱毒內(nèi)盛；或熱毒與濕邪膠結(jié)，形成濕熱內(nèi)壅；足量應(yīng)用激素之后，耗傷陰液，也可出現(xiàn)陰虛火旺。熱毒內(nèi)盛者治以清熱解毒，以黃連解毒湯合犀角地黃湯加減治之，藥用黃連、黃芩、黃柏、水牛角絲、玄參、梔子、生地、丹參等；濕熱內(nèi)壅者治以清熱利濕，以三仁湯合甘露消毒丹加減治之，藥用杏仁、薏苡仁、滑石、茵陳蒿、通草、瞿麥、石菖蒲等；陰虛火旺者治以滋陰降火，以當(dāng)歸六黃湯加減治之，藥用當(dāng)歸、黃芪、黃芩、黃連、黃柏、生地、熟地黃、烏梅、五味子等。

2.2.2.2 激素減量階段 因前期激素的大量使用，導(dǎo)致患者此階段不僅陽(yáng)虧，也出現(xiàn)氣虛，即所謂的“壯火食氣”。同時(shí)濕熱互結(jié)難去，常表現(xiàn)為氣陰兩虛和濕熱滯留。氣陰兩虛者治以益氣養(yǎng)陰，以參芪地黃湯加減治之，藥用太子參、黃芪、熟地黃、山藥、牡丹皮、麥門(mén)冬、五味子、枸杞子等；濕熱滯留者治以清熱除濕，以疏鑿飲子加減治之，藥用澤瀉、羌活、秦艽、大腹皮、茯苓皮、敗醬草、地榆等，須注意中病即止。

2.2.2.3 激素維持階段 此階段由于氣陰已傷，陰損及陽(yáng)而常表現(xiàn)為脾腎氣虛或陽(yáng)虛；濕熱膠著體內(nèi)，難以祛除，此階段仍常見(jiàn)濕熱滯留。脾腎氣虛者治以健脾益氣、固腎攝精，以補(bǔ)中益氣湯合無(wú)比山藥丸加減治之，藥用黃芪、白術(shù)、黨參、熟地黃、炒山藥、五味子、杜仲、牛膝等；脾腎陽(yáng)虛者治以溫腎健脾，以實(shí)脾飲合濟(jì)生腎氣丸、二仙湯加減治之，藥用干姜、炒白術(shù)、炙甘草、肉桂、牛膝、茯苓、熟地黃、仙茅、仙靈脾等；濕熱滯留者治以清熱除濕，方藥同前。

2.2.2.4 激素停用階段 在此階段，由于激素停用，內(nèi)源性激素相對(duì)不足，陽(yáng)虛更加明顯，常表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛或陰陽(yáng)兩虛。脾腎陽(yáng)虛者治以溫腎健脾，方藥同前；陰陽(yáng)兩虛者治以陰陽(yáng)雙補(bǔ)，以左歸丸合右歸丸加減治之，藥用熟地黃、山藥、枸杞子、鹿角膠、牛膝、肉桂、菟絲子、杜仲、當(dāng)歸等。

3 典型病案

患者女性，61歲。主因雙下肢水腫、腰膝酸痛1年，加重2月余于2015年7月6日就診?；颊呔売?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，尿中泡沫增多伴腰膝酸痛，未經(jīng)診治；2個(gè)月前雙下肢水腫加重，曾先后于多家醫(yī)院就診，查尿常規(guī)：尿蛋白（PRO）3+；24 h尿蛋白定量（24 h-UTP）：3.73～4.42 g/24 h；血漿蛋白（TP）：54.3～57.8 g/L，血清白蛋白（ALB）：27.1～32.5 g/L；腎功能：血尿素氮（BUN）：4.9～5.3 mmol/L；肌酐（CREA）：62～67 μmol/L；血清尿酸（UA）：315～357 μmol/L。行腎活檢示：Ⅰ期膜性腎病。患者拒絕應(yīng)用激素及免疫抑制劑治療，予以培哚普利片、百令膠囊口服等對(duì)癥治療。服藥后臨床癥狀無(wú)改善，遂就診于本院門(mén)診。時(shí)主癥：眼瞼浮腫，雙下肢水腫，尿中泡沫多，腰膝酸痛，畏寒怕冷，易自汗出，氣短乏力，納寐尚可，舌暗紅，苔白膩，脈沉細(xì)。輔助檢查：雙腎彩超無(wú)異常；TP：52.1 g/L，ALB：25.4 g/L；腎功能：BUN：4.45 mmol/L，CREA：49.0 μmol/L，UA：276.3 μmol/L；血糖：5.54 mmol/L；血脂：血清總膽固醇（TC）：6.51 mmol/L，甘油三酯（TG）：2.22 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：3.65 mmol/L；24 h-UTP：3.91 g/L；尿液分析：PRO：3+，BLD-；血常規(guī)無(wú)異常。查體：體溫（T）：36.6℃；脈搏（P）：81 次/分；呼吸（R）：17 次/分；血壓 123/87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。眼瞼浮腫；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音；心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹軟，平坦，肝脾未觸及；雙下肢中度水腫。中醫(yī)診斷：水腫?。ㄆ⒛I氣陽(yáng)兩虛，水濕瘀血內(nèi)停）；西醫(yī)診斷：腎病綜合征（Ⅰ期膜性腎?。?。

辨證分析：患者老年女性，年老體衰，復(fù)因病后遷延，致脾腎氣陽(yáng)兩虛，脾不升清，腎失封藏，精微物質(zhì)隨尿外泄，出現(xiàn)大量蛋白尿，尿中泡沫增多；脾虛失運(yùn)，氣血生成乏源，腎虛精虧，化氣化血不足，氣血虧虛，形成低白蛋白血癥；脾腎氣陽(yáng)兩虛，脾失健運(yùn)，腎失開(kāi)闔，氣化不利，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，發(fā)為眼瞼浮腫、雙下肢水腫；水濕內(nèi)生，氣機(jī)受阻，氣滯血瘀，瘀血內(nèi)停，脈絡(luò)瘀阻，發(fā)為高脂血癥；腰為腎之府，脾腎陽(yáng)虛，腎失濡養(yǎng)，可致腰膝酸痛；脾腎陽(yáng)虛，不能溫煦，故畏寒怕冷。

處方如下：黃芪90 g，桂枝10 g，仙茅10 g，仙靈脾 10 g，巴戟天 10 g，當(dāng)歸 15 g，川芎 12 g，地龍 15 g，紅花 10 g，丹參 15 g，水蛭 6 g，藿香 10 g（后下），佩蘭 10 g（后下），陳皮 15 g，白豆蔻 10 g（后下），鬼箭羽15 g，積雪草30 g，炙甘草3 g。每日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早晚2次服。

方解：方中黃芪益氣健脾、利水消腫，桂枝通陽(yáng)化氣，仙茅、仙靈脾、巴戟天補(bǔ)腎溫陽(yáng)為君藥；臣以當(dāng)歸、川芎、地龍、紅花、丹參、水蛭化瘀通絡(luò)，藿香、佩蘭、陳皮、白豆蔻化濕行氣；佐以鬼箭羽破血通絡(luò)，積雪草清熱祛濕；炙甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥共伍，共奏益氣溫陽(yáng)、化濕利水、活血通絡(luò)之功。

服藥后患者病情改善，定期復(fù)診，期間依上方加減。

16診（2016年2月5日）：

患者雙下肢水腫、畏寒怕冷均較前減輕，尿中泡沫較前減少，神疲乏力，腰痛，微惡寒，無(wú)發(fā)熱，無(wú)汗，頭暈，偶有反酸，大便每?jī)扇?行，舌暗紅苔白，脈浮細(xì)。輔助檢查：24 h-UTP：1.34 g；尿液分析：PRO+，BLD-；血漿蛋白：TP：61.9 g/L，ALB：37.5 g/L；血常規(guī)、腎功能無(wú)異常。處方調(diào)整如下：黃芪60 g，桂枝 10 g，仙茅 10g，藿香 15 g（后下），陳皮 15 g，白豆蔻 10 g（后下），黨參 15 g，炒白術(shù) 15 g，當(dāng)歸 15 g，川芎 12 g，紅花 10 g，地龍 15 g，水蛭 6 g，鬼箭羽15 g，積雪草 30 g，荊芥 10 g，防風(fēng) 10 g（后下），香薷10 g（后下），羌活10 g，炙甘草3 g。每日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早晚2次服。

服藥后患者病情較前明顯改善，定期復(fù)診，期間依上方加減。

35診（2016年11月28日）：

患者雙下肢無(wú)水腫，尿中少許泡沫，腰痛明顯減輕，無(wú)畏寒怕冷，手足稍涼，納寐可，大便每日1行，小便正常，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。輔助檢查：24 h-UTP：0.04 g；尿常規(guī)：PRO-，BLD-；血常規(guī)、血漿蛋白、腎功能無(wú)異常。處方據(jù)初診方調(diào)整。

此后患者定期復(fù)診，目前已無(wú)腰痛、畏寒怕冷、手足發(fā)涼等癥狀，肢體無(wú)水腫，多次復(fù)查24 h-UTP波動(dòng)于0.02～0.10 g之間，血漿蛋白正常，病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：此患者以脾腎氣陽(yáng)兩虛、水濕瘀血內(nèi)停為主體病機(jī)，以雙下肢水腫、蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥和伴隨癥狀為主要臨床表現(xiàn)，診斷明確。初診予以益氣溫陽(yáng)、化濕利水、活血通絡(luò)中藥口服，病情改善；16診時(shí)患者外感風(fēng)寒，出現(xiàn)了客體病機(jī)，可見(jiàn)微惡寒、無(wú)發(fā)熱、無(wú)汗、舌暗紅苔白、脈浮細(xì)等癥狀，故予以荊芥、防風(fēng)、香薷、羌活疏風(fēng)散寒；35診時(shí)患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肢體無(wú)水腫，腰痛明顯減輕，無(wú)畏寒怕冷，手足稍涼，小便正常，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。繼續(xù)予以益氣溫陽(yáng)、化濕利水、活血通絡(luò)中藥治療。經(jīng)治療后，患者病情明顯改善，達(dá)到臨床治愈。目前繼續(xù)隨診，病情無(wú)反復(fù)。

總之，陳教授認(rèn)為NS主體病機(jī)為脾腎氣陽(yáng)兩虛、水濕瘀血內(nèi)停，治宜益氣溫陽(yáng)、化濕利水、活血通絡(luò)。由于各種因素的影響，在主體病機(jī)的基礎(chǔ)上常出現(xiàn)不同的客體病機(jī)，若感受風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，應(yīng)分別治以疏風(fēng)散寒或疏風(fēng)清熱；若應(yīng)用激素，須根據(jù)激素應(yīng)用不同階段進(jìn)行辨證論治，知常達(dá)變，隨證加減，方能取得較好的療效。