張何璐，劉福明

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

心力衰竭簡稱心衰，是各種原因致初始心肌損傷引起心室充盈和射血功能受損，心泵功能降低，以呼吸困難、疲乏及體液潴留為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。從其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“心痹”“喘證”“水腫”等范疇，《素問·逆調(diào)論》曰：“若心氣虛衰，可見喘息持續(xù)不已?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸八∠聻槊i腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標(biāo)本俱病。”喘證責(zé)之肺腎，可因情志所傷，可致心氣陽衰憊；心悸病機(jī)以心為主，與余四臟密切相關(guān)；水腫因肺、脾、腎、三焦失職所致，后期致水凌心肺，腎精內(nèi)竭、肝風(fēng)內(nèi)動等變證。諸癥均與五臟有直接或預(yù)后轉(zhuǎn)歸關(guān)系，五臟病機(jī)是因五臟氣血陰陽失衡而致病理變化，強(qiáng)調(diào)了人的整體聯(lián)系，心衰為各種因素影響下心臟疾患發(fā)展至后期，牽連他臟，發(fā)生傳變，可在整體觀念的基礎(chǔ)上從五臟分析辨證論治。

1 五臟病機(jī)與心衰發(fā)生發(fā)展

1.1 心氣陽損傷，陰血暗耗 心為君主之官，為陽中之陽，心火主降，溫養(yǎng)全身，鼓舞精神。《素問·保命全形論》曰“人生有形，不離陰陽”，吳鐘琴等[2]提出心功能為心所用，屬氣屬陽，而慢性心衰由于心肌損傷、心臟病變導(dǎo)致心功能減退，此為心體受損，屬陰屬血。心體受損是發(fā)展的基礎(chǔ)，心用受損為造成心衰各種癥狀的關(guān)鍵。先天因素、外邪侵?jǐn)_、勞倦體虛致心氣先損，輕者僅見胸悶心慌、乏力氣短；而陽虛為氣虛之漸，心陽無力溫化，見畏寒肢冷，喘息不得平臥，全身水腫。心主血，在體合脈，當(dāng)心損無力化赤，新血不生，又無力行血，血脈痹阻，水飲痰瘀互結(jié)，更滯澀氣陽，見胸悶痛或刺痛，面色晦暗白，爪甲紫暗。心陰不足，心神失養(yǎng)，患者覺心中悸動不安，失眠、煩躁，甚或焦慮驚恐。

1.2 五臟傳變，分因分期 心衰由各種心臟疾病發(fā)展而來，唐蜀華教授[3]提出不同病因所致心衰，病機(jī)各異，強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合。高血壓病肝腎陰虛為本，風(fēng)木易動；冠心病、糖尿病性心臟病以心氣陰虛損為本，瘀血、痰濁、寒濕等實(shí)邪痹阻；兩種均致心脈俱累，久成心衰。病毒性心肌炎為濕熱邪毒犯心，風(fēng)濕性心臟病以風(fēng)濕熱邪熏擾，急者為外邪直中心絡(luò)，緩者為久病正虛邪戀。不同的病理基礎(chǔ)帶來病機(jī)的變化差異，但最終導(dǎo)致心衰，再進(jìn)一步傳變轉(zhuǎn)歸。

《素問·口問》云：“心者，五臟六腑之主也……心動則五臟六腑皆搖。”五臟之間各種生理活動是互相依存、制約協(xié)調(diào)的，一臟虛損日久必定牽動他臟。從臟腑之間傳變分析心衰發(fā)生發(fā)展，朱明軍等[4]提出心衰始于心肺，以心為主，但進(jìn)而累及肝、脾、腎，最終陰竭陽脫而亡。筆者認(rèn)為心衰本就為傳變之病，與五行生克密切相關(guān)，癥狀漸顯，癥情漸重。

慢性心衰從其癥狀分期分析可見五臟傳變規(guī)律，心衰前期，傳于子臟，脾為氣血化生之源，脾臟所傷，化生乏源，中氣不運(yùn)，故患者氣短、耐力下降，水腫不顯。臨床心衰期，由脾傳肺，脾之游溢精氣不得上輸于肺，致肺氣虛，宗氣生成不足，且治節(jié)失宜，故見患者氣力下降更顯著，活動后氣喘，輕度水腫。繼而傳腎，一者，肺、脾、腎均分管上中下水路，上不得宣降、中不得運(yùn)化、下不得排泄，水濕泛溢三焦，必然水道壅塞泛濫成災(zāi)，見顏面四肢水腫，尿少甚至無尿；二者，肺主氣，腎主納氣，吐納失司，見喘息咳逆，甚則端坐。進(jìn)入難治性終末期，四臟皆虛，肝氣獨(dú)旺，尚留有一息疏泄之氣，存有一分藏血之功，此時患者心率血壓仍維持在一定水平，但五行生克已亂無力更正，肝氣乘侮心腎，更助氣機(jī)壅滯、痰飲水瘀痹阻，此時瘀腫更甚，然病情進(jìn)展迅速，肝氣耗竭殆盡，五臟俱虛，邪實(shí)散漫，見患者喘息短促而進(jìn)出無力，全身倦怠無力，不得平臥，脈虛浮結(jié)代促，體征可見肝臟腫大、頸靜脈怒張，心率血壓逐漸下降不能維持。

急性發(fā)作的心衰存在兩種常見情況，一為本就心脾氣血不足，正氣虧虛，外感風(fēng)寒濕邪犯肺，迅速傳腎，腎陽虧虛，氣化無權(quán)，水逆凌心犯肺，為慢性心衰急性發(fā)作，因傳變快而癥情重，二為心之氣陰本虛，痰濕血瘀或濕熱邪毒，驟然痹阻心脈，心之氣血陰陽逆亂，五臟失統(tǒng)，常見于心肌梗死、病毒性心肌炎繼發(fā)急性心衰。急性發(fā)病更易導(dǎo)致臟腑氣血紊亂，陰陽離絕。

2 調(diào)治在心，兼顧五臟

2.1 調(diào)心重在“和”與“活” 心脈為不斷循環(huán)的系統(tǒng)，調(diào)心需和陰陽而活氣血，才能生新去舊，不斷循環(huán)。治療時須有法度，不可直補(bǔ)直瀉。心為火臟，維護(hù)心之氣陽為關(guān)鍵，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“壯火之氣衰，少火之氣壯，壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣。”益氣回陽之品用之不當(dāng)，則如壯火之氣，耗氣傷陰，同理過用強(qiáng)心藥物如地高辛、西地蘭等無益于改善預(yù)后。心之陰血為承載之力，補(bǔ)養(yǎng)陰血，一方面以制約氣陽，一方面以容納貯藏氣陽，陰陽平衡，方能做到體用發(fā)揮正常。從陰陽治，和而有度，陰陽出入有法；從氣血治，講究活而有源，不耗氣動血，不逆亂壅滯。

益氣從心脾?！捌闅庋础保约膊〈蠖嘞群膫筇熘?，加之藥毒傷于脾胃，故補(bǔ)心氣從脾，常用人參、黃芪、白術(shù)。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載人參“主補(bǔ)五臟”，張仲景用于誤汗吐下，以救津液，且有行補(bǔ)之功，逆流挽舟之效，但濫用易致心氣實(shí)，脾胃壅滯，肝氣升發(fā)太過，用人參要選時機(jī)，利尿傷陰的情況下用之可固護(hù)元?dú)?，較之黨參、黃芪更為有效，但補(bǔ)氣作用強(qiáng)而溫氣作用弱，需配伍溫陽藥物同用。其他情況下，出現(xiàn)納食欠佳、食后腹脹時可用黨參補(bǔ)中氣、健運(yùn)脾胃，塞因塞用；心氣虛瀉、汗出不止，以炙黃芪益氣固表，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷?！币酁橹螝馓撍[之要藥，需重用，心悸動不安時可用紅芪以同養(yǎng)氣血；出現(xiàn)津液輸布失常，大便干結(jié)不通時可重用生白術(shù)健脾潤下，生胃腸之津液。

溫陽從心腎。心腎水火，陰陽升降，當(dāng)心陽虛、腎水寒時，需上下溫通，附子、桂枝則為此法要藥。附子通行十二經(jīng)，上可助心陽，中可暖脾土，下可復(fù)腎元，溫化沉寒痼冷，祛行痰飲水濕，在急性心衰及慢性心衰急性發(fā)作時，寒飲凌心犯肺，心陽外脫，喘腫并劇，以附子回陽救逆，正如如張隱菴《本草崇原》所論“助火之原，使神機(jī)上行而不下殞，環(huán)行而不外脫”。但現(xiàn)在醫(yī)家或有忌用附子，因其有大毒，為《神農(nóng)本草經(jīng)》下品，久用易亂心氣，散心之余氣，使人趨于依賴，甚至煎煮不當(dāng)，出現(xiàn)毒素蓄積，病情較重者可用附子祛水寒，同時輔以他藥減毒增效，待癥情和緩逐漸減量。桂枝亦是一味上下通調(diào)藥，溫通心陽，宣通血脈，化氣行水，平?jīng)_降逆，可與附子同用，以增逐寒邪、行水飲之功。

滋陰從心肺。患者久病耗傷，陰陽皆虛，加之溫陽過燥，攻逐過多，心氣不斂，汗瀉不止，氣津耗傷，陰液虧損，則須治以滋陰生津，制約和陽。肺為水之上源，心肺同居上焦，以清淺之藥微微潤之，如雨露灌溉，急解干涸，擇氣陰同補(bǔ)、養(yǎng)陰生津之品為佳，如麥門冬、沙參、玉竹等，再適當(dāng)配伍五味子以斂氣防耗散，若有虛火郁熱，加以生地、玄參、知母等清潤。慎用熟地黃、阿膠等滋膩之品，因病于心，藥用難下達(dá)于腎，再上潤于心，卻礙于中焦脾胃，但可選增液湯增水行舟，以潤水之下源。

養(yǎng)血從心肝脾。清代張志聰《侶山堂類辨·辨血》記載：“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤而為血?！别B(yǎng)血以柔為法，當(dāng)歸為溫，白芍為寒，以配益氣健脾，得氣血生和。

氣血陰陽相和，臟腑功能得運(yùn)，還借助行氣活血之品推動，朱丹溪曰：“人身諸病多生于郁。”“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉?！鼻卜綍r少佐陳皮、佛手、砂仁等行運(yùn)中焦；瓜蔞皮、枳殼、旋復(fù)花等寬胸理氣祛痰；以三七、紅花、桃仁、丹參、川芎、牛膝等活血通絡(luò)；澤蘭、益母草、路路通活血利水等；以小劑量水蛭、白僵蠶、地龍化久瘀固結(jié)。用藥不可破氣耗血，不可過于寒涼，用兩三味即可，靈活分辨輕重緩急，以注重“活”法。

2.2 五臟同治，分期側(cè)重，中西結(jié)合 《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》記載：“惟圣人上配天以養(yǎng)頭，下象地以養(yǎng)足，中傍人事以養(yǎng)五臟?！鼻靶乃ルA段及前臨床心衰階段，講究治未病，合理控制原發(fā)病，高血壓病從肝木腎水涵養(yǎng)心脈；冠心病、糖尿病性心臟病以通為用、標(biāo)本兼顧，益氣養(yǎng)陰，化痰祛瘀；風(fēng)濕性心臟病及病毒性心肌炎需調(diào)養(yǎng)心肺，益衛(wèi)固表，祛風(fēng)利濕、清熱解毒。臨床心衰階段，以心之氣血陰陽平衡為關(guān)鍵，從病機(jī)傳變規(guī)律辨治。心脾階段，理心脾而固肺，補(bǔ)之人參、黃芪、白術(shù)外，選用茯苓、扁豆、山藥、芡實(shí)、蓮子肉等，溫脾陽、運(yùn)中焦、祛濕邪，主方可選黃芪生脈飲、參苓白術(shù)散、苓桂術(shù)甘湯、五苓散等；心脾肺階段，邪實(shí)較甚時，偏于外感痰飲，可予主方加減小青龍湯、越婢加術(shù)湯等，偏于痰濕瘀阻，合用葶藶大棗瀉肺湯；邪實(shí)不顯，氣陰兩傷者，予沙參麥冬湯、麥門冬湯，兼顧腎氣，以百合、黃精、仙靈脾、菟絲子等平補(bǔ)；心脾肺腎階段：急癥選附子湯去白芍、四逆湯類，緩癥選真武湯、金匱腎氣丸等；五臟俱虛階段，若肝氣尚存，可行瘀逐水，扶正攻邪，一旦氣盡，水滅五臟之陽，當(dāng)急救回陽，予參附龍牡救逆湯、回陽救急湯。

心衰諸階段均應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，不可拘泥于一端，病證結(jié)合。西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療益于患者改善預(yù)后、減少心血管事件發(fā)生、降低再住院率，但亦存在利尿劑抵抗、血壓過低但心率過快等棘手問題，且一些藥物的使用會對中醫(yī)辨證有所影響，治療時仍需謹(jǐn)守五臟本虛之病機(jī)，察氣血陰陽、痰濕水瘀之變動，相互結(jié)合，從五臟論治，使其各司其職，安穩(wěn)病情。

3 結(jié)語

《金匱要略》所云：“若五臟元真通暢，人即安和。”五臟病機(jī)相關(guān)理論對于心衰的辨治具有重要指導(dǎo)意義，辨證時以心為要，心之氣血陰陽均有虛損，辨原發(fā)病因病機(jī)，辨臟腑傳變、輕重緩急，因人而異；治療上，心之氣血陰陽同調(diào)，分因治理，五臟同治，標(biāo)本緩急，分期側(cè)重，使內(nèi)得陰陽和調(diào)，外得氣血生化運(yùn)行暢達(dá)，五臟安和。愈后注重攝生調(diào)養(yǎng)：重視肺衛(wèi)，順應(yīng)四氣，謹(jǐn)防風(fēng)寒濕邪；疏肝養(yǎng)心，柔精養(yǎng)神；健運(yùn)脾胃，營養(yǎng)均衡，勿食生冷寒涼；慎用腎毒性藥物。