楊元慶，薛 莉

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院針灸科，天津 300120）

大皰性類天皰瘡（BP）是一種獲得性自身免疫性大皰性皮膚病，為表皮下大皰，以皮膚損害多見，主要累及腹股溝、腋部、軀干、四肢屈面。開始僅為非特異性皮損，如濕疹樣皮炎等，常持續(xù)數(shù)周。隨后出現(xiàn)典型的皮損，其特點為在紅斑或外觀正常的皮膚上出現(xiàn)櫻桃至核桃大小水皰、皰壁厚而緊張不易破，皰液清亮，少數(shù)為出血性，尼氏征陰性。病理表現(xiàn)可見基底帶有免疫球蛋白和補體沉積，多數(shù)患者血清中存在抗表皮基膜帶自身抗體[1]。臨床治療BP仍以糖皮質(zhì)激素為主，激素可以迅速緩解病情，但減藥或停藥后易導致復發(fā)[2]。筆者采用針刺聯(lián)合鹵米松軟膏治療肺感染致復發(fā)型重癥BP 1例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 典型病案

患者女性，83歲，因“四肢不遂2 a，四肢及周身散在紅斑2 d”于2018年10月11日由本院重癥監(jiān)護室（ICU）轉(zhuǎn)診入本科?；颊呒韧蚰X血管病遺有肢體不遂伴吞咽障礙住院行康復治療，后因誤吸導致重癥肺感染伴2型呼衰轉(zhuǎn)入ICU病房治療，期間運用注射用頭孢類、碳青霉烯類抗生素、沐舒坦等藥物抗炎、化痰、補充蛋白及營養(yǎng)支持治療，14 d后患者感染癥狀得到明顯控制，生命指征平穩(wěn)，期間患者出現(xiàn)周身瘙癢明顯，一度診為藥物過敏并予抗組胺治療，瘙癢時有反復。轉(zhuǎn)診前1 d患者掌心、膝關(guān)節(jié)周圍開始出現(xiàn)散在皰疹伴瘙癢，不痛無發(fā)熱，皰呈類圓形，直徑大小1～2 cm。再次轉(zhuǎn)入本科行康復治療。患者既往曾于2018年4月本院推拿科住院期間因周身瘙癢，尤以手掌、足底為重，先發(fā)紅色顆粒狀小泡并逐漸腫漲，1周后手指、掌間出現(xiàn)散在皰疹，部分融合成片。次日皰疹再次增多，最大如蠶豆，皰壁緊張且不易破損，考慮不除外類天皰瘡。當日肌注得寶松，未再新發(fā)皰疹，瘙癢消失，1周后皮膚組織病理提示：表皮下大皰有嗜酸粒細胞及中性粒細胞浸潤。皮膚免疫熒光檢查：基底膜免疫球蛋白 G（IgG）（±）、免疫球蛋白 A（IgA）（-）、血清補體（C3）（+）。見圖 1。

故診斷為“大皰性類天皰瘡”，再次肌注得寶松，后給予大量鹵米松軟膏外用，后逐將曲安西龍片16 mg/d遞減至3 mg/d維持量，皮損未復發(fā)。刻下癥見：神清，乏力懶言，胸腹、背部及四肢散在成簇狀錢幣大小水皰，皰液澄清，皰壁緊張，已有部分破潰，少許破潰面已干燥結(jié)痂，納少，寐欠安，大便秘結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)。查：胸腹、背部及四肢散在成簇狀錢幣大小水皰，軀干部散在大片彌漫性紅斑，皮損約占體表面積一半以上。咽反射減弱，雙肺呼吸音粗，喉中有痰不易咯出。

結(jié)合既往病史，考慮患者因重癥感染后復發(fā)。中醫(yī)診斷：火赤瘡。證屬熱毒熾盛。西醫(yī)診斷：1）重癥大皰性類天皰瘡。2）肺部感染。3）陳舊性腦梗死。入院后實驗室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白（HGB）98 g/L，C 反應(yīng)蛋白（CRP）<0.8 mg/L，血沉 28 mm/h，總蛋白43.3 g/L，白蛋白34.1 g/L。胸部計算機斷層掃描（CT）提示雙下肺炎癥，建議抗炎治療后復查。治療：原口服曲安西龍片3 mg/d不變，繼給予鹵米松軟膏外用每天2次，腦血管病二級預防、多糖鐵膠囊等藥物對癥治療，3 d后水皰未得到有效控制，新發(fā)皰疹增多，故予外用鹵米松改為每天4次，綜合癥狀、舌脈，中醫(yī)辨證屬本虛邪盛，熱毒內(nèi)蘊而致，追加針刺治療，每天1次，以瀉熱逐瘀，益氣固表，針刺取穴：阿是穴（皮損周圍），風池雙、曲池雙、合谷雙、血海雙、太沖雙。選穴常規(guī)消毒，采用北京中研太和醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的中研太和牌一次性使用無菌針灸針 0.25 mm×（50～60）mm，進針以得氣為度，皮損周圍阿是穴采用沿皮刺法，余穴采用瀉法，輔以大椎、肺俞雙刺絡(luò)拔罐。經(jīng)治療3 d后病情得到控制，瘙癢明顯改善，無新增皰疹，繼續(xù)3 d后鹵米松減量至每天2次，1周后皰結(jié)痂紅疹消退，繼續(xù)外用鹵米松每天1次，針刺加取足三里雙、氣海、關(guān)元，施以補法。全程未增加口服曲安西龍用量。繼住院7 d，皮損明顯改善，無新發(fā)皰疹出院。隨訪6月未見復發(fā)。

按語：本病屬中醫(yī)天皰瘡、火赤瘡，《外科大成》記載：“天皰瘡者初來白色燎漿水皰，小如芡實，大如棋子，延及遍身，疼痛難忍?！北纠颊咭蚓貌◇w弱，肌腠熱毒內(nèi)蘊所致，治宜宣肺瀉熱，益氣固表。證見于表，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)在表皮上的分布此即皮部，皮毛為肺所主，皮部的衛(wèi)外作用是依賴肺的宣發(fā)衛(wèi)氣來濡養(yǎng)；皮部的宣散又協(xié)助了肺的吐故納新。皮部是十二經(jīng)脈之氣反映于體表的部位，也是絡(luò)脈之氣在皮膚散布之所在，與經(jīng)絡(luò)、臟腑聯(lián)系密切，衛(wèi)外的同時能夠反映臟腑經(jīng)絡(luò)的病變，本證亦如此，病在內(nèi)而象見于外，取皮損阿是穴沿皮刺[3]。沿皮刺刺淺，刺皮不傷肉，直接作用于皮而不入皮，以激發(fā)衛(wèi)氣，調(diào)整臟腑虛實，調(diào)和氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，平衡陰陽；風池為手足少陽、陽維、陽蹻脈之所會，主在表之陽，故瀉之可以疏風解表；曲池為大腸經(jīng)氣所入之合土穴，由表達里，走而不守，瀉之能祛邪透表，宣散周身之風邪；合谷為大腸經(jīng)之原穴，其性升而能散，清輕走表；血海為脾經(jīng)之腧穴，顧名思義，為血之海，有導血歸海之效，能扶脾統(tǒng)血，養(yǎng)血活血，清血分熱，調(diào)理血室，“血行風自滅”，與曲池合用調(diào)和營衛(wèi)，清熱活血；太沖為肝經(jīng)之原穴，真氣之所匯，故瀉之既能平肝降逆，通經(jīng)行瘀。配合谷以開四關(guān)，鎮(zhèn)靜安神。諸穴合用以調(diào)節(jié)皮部及經(jīng)脈氣血，以達衛(wèi)外固表護內(nèi)之效[4]。

2 討論

BP是一種自身免疫性疾病，以皮膚上發(fā)生張力性大皰為其特征。治療首選藥物糖皮質(zhì)激素，遵循早期應(yīng)用、足量控制、合理減量、小劑量維持的原則。本案隸屬重癥，且患者高齡前期存在肺感染、低白蛋白血癥等危險因素，治療十分棘手。故筆者采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，辨證運用針刺皮部理論以衛(wèi)外護內(nèi)，收效良好。