付于皮部淺刺針?lè)ɡ碚撎轿?/h1>
2022-04-11 12:21:30支佳羽叢漉彥
針灸臨床雜志 2022年3期
支佳羽，李 盾，叢漉彥，付 于△
(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381)
皮部淺刺針?lè)ㄊ峭ㄟ^(guò)毫針淺刺人體皮部系統(tǒng)，在皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑共同調(diào)節(jié)機(jī)制下，進(jìn)而對(duì)人體產(chǎn)生治療作用的新型針刺治療手法。本法由天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸部付于主任根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》皮部相關(guān)理論，通過(guò)針刺量化處理，基于20余年臨床治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成。前期研究表明，皮部淺刺針?lè)ú粌H臨床療效顯著，且因其作用層次局限于人體皮部，不強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)針刺得氣感，因此能夠降低臨床患者對(duì)于針刺治療的恐懼心理，大幅度提升其在治療過(guò)程當(dāng)中的依從性[1-11]。現(xiàn)就皮部淺刺針?lè)ǖ牡睦碚摶A(chǔ)、操作方法及取效機(jī)制進(jìn)行闡述。
1 皮部淺刺針?lè)ǖ睦碚摶A(chǔ)
“皮部”首次記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中《素問(wèn)·皮部論》，曰：“余聞皮有分部，脈有經(jīng)紀(jì)，筋有結(jié)絡(luò)，骨有度量，其所生病各異”“欲知皮部以經(jīng)脈為紀(jì)者，諸經(jīng)皆然”，闡明皮部系統(tǒng)屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)知下獨(dú)立存在的人體結(jié)構(gòu)概念之一，雖然皮部的客觀分布形式基于經(jīng)脈的循行分布，但皮部與經(jīng)脈、絡(luò)脈、經(jīng)筋等皆屬于人體結(jié)構(gòu)概念下的子系統(tǒng)，且地位等同?！端貑?wèn)·皮部論》則針對(duì)不同子系統(tǒng)之間的關(guān)系作出如下論述，“皮者，脈之部也。邪客于皮，則腠理開(kāi)，開(kāi)則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿，則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿，則入舍于腑臟”，揭示了皮部作為人體子系統(tǒng)之一，與絡(luò)脈、經(jīng)脈和臟腑系統(tǒng)之間存在明確的層級(jí)調(diào)控關(guān)系，即在客觀上，疾病通過(guò)皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑途徑由表及里逐層深入；在診斷上，疾病本身又能夠通過(guò)皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑途徑反向性地以皮色、皮溫和感覺(jué)異常等反應(yīng)作為表征體現(xiàn)于皮部；在治療上，通過(guò)淺刺干預(yù)皮部再次經(jīng)由上述途徑影響各層次系統(tǒng)，從而達(dá)到周流氣血、平調(diào)陰陽(yáng)的治療作用。
2 皮部淺刺針?lè)ǖ牟僮鞣椒ㄅc辨證治療
2.1 操作方法
囑患者取仰臥位或俯臥位，常規(guī)消毒相應(yīng)施術(shù)皮部區(qū)域，取0.30 mm×40 mm毫針，以單手進(jìn)針?lè)ú僮鳎创淌帜?、食指夾持針柄，中指指尖對(duì)應(yīng)需針刺的皮部區(qū)域，中指指腹抵于針身下段，當(dāng)拇、食指向下輕度按壓令針尖抵于施術(shù)區(qū)域時(shí)，中指隨勢(shì)屈曲，快速旋轉(zhuǎn)進(jìn)針進(jìn)而刺入真皮層，深度約2～4 mm即可，再施以小幅度(<90°)高頻率(120～160次/min)的捻轉(zhuǎn)手法并行針10～20 s，留針30 min。各針間距約控制在5～15 mm范圍，視患處部位具體情況適當(dāng)調(diào)整針刺數(shù)目以及針刺間距。
2.2 施術(shù)區(qū)域及辨證治療
皮部淺刺針?lè)ㄊ┬g(shù)區(qū)域的厘定，基于在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)辨證及臟腑辨證指導(dǎo)下的與疾病本身具有相關(guān)性的皮部分布區(qū)域。見(jiàn)圖1。
2.2.1 經(jīng)絡(luò)辨證 當(dāng)疾病以單純性經(jīng)絡(luò)病變的呈現(xiàn)為主時(shí)，往往癥狀局限單一，不存在復(fù)雜的臟腑證候，且癥狀上存在較為明確的經(jīng)絡(luò)分布特點(diǎn)，如臂叢神經(jīng)損傷、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、頸型頸椎病、非特異性腰痛、緊張性頭痛和帶狀皰疹等，則根據(jù)具體疾病在經(jīng)絡(luò)上的皮色改變、疼痛、感覺(jué)異常和活動(dòng)障礙等癥狀，采取經(jīng)絡(luò)辨證來(lái)厘定相應(yīng)的皮部整體區(qū)域，而具體皮部施術(shù)區(qū)域，則取癥狀局部皮部及與癥狀相關(guān)經(jīng)絡(luò)的標(biāo)本根結(jié)區(qū)域皮部。癥狀局部皮部的淺刺有助于激發(fā)局部經(jīng)氣，而標(biāo)本根結(jié)區(qū)域皮部的淺刺則有助于激發(fā)整體經(jīng)絡(luò)經(jīng)氣。如臂叢神經(jīng)損傷，當(dāng)以手陽(yáng)明大腸經(jīng)的疼痛、感覺(jué)異常、肩關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主要癥狀時(shí)，則皮部整體區(qū)域選定為手陽(yáng)明大腸經(jīng)皮部，具體皮部施術(shù)區(qū)域則以癥狀局部皮部即肩關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)的手陽(yáng)明大腸經(jīng)皮部，配合手陽(yáng)明大腸經(jīng)的標(biāo)本根結(jié)區(qū)域皮部，即手陽(yáng)明大腸經(jīng)之始末的食指與下頜部的手陽(yáng)明大腸經(jīng)皮部，以上皮部共同采用皮部淺刺進(jìn)行治療。
2.2.2 臟腑辨證 當(dāng)疾病以整體性臟腑病變的呈現(xiàn)為主時(shí)，往往癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，不存在明確的經(jīng)絡(luò)分布特點(diǎn)，且癥狀上以一系列證候?yàn)橹饕憩F(xiàn)形式，如功能性消化不良、多囊卵巢綜合征、失眠、慢性疲勞綜合征、過(guò)敏性鼻炎、功能性便秘、原發(fā)性痛經(jīng)、經(jīng)前期綜合征、周圍神經(jīng)病變、單純性甲狀腺腫和注意力缺陷多動(dòng)障礙等，則根據(jù)具體疾病在臟腑上的綜合癥狀，采取臟腑辨證判斷證型，進(jìn)而厘定相應(yīng)的皮部整體區(qū)域，而具體皮部施術(shù)區(qū)域，則根據(jù)《靈樞》中氣街四海理論，取頭、胸、腹及脛四大氣街處與所選定的臟腑相關(guān)皮部進(jìn)行淺刺，有助于激發(fā)氣街四海的功能，從而起到整體調(diào)節(jié)作用。如功能性消化不良，當(dāng)以脾虛氣滯型為主時(shí)，則皮部整體區(qū)域選定為足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)及任脈皮部，因本病主要癥狀關(guān)聯(lián)于腹部氣街，故具體皮部施術(shù)區(qū)域?yàn)楦共磕氈艿钠ⅰ⑽?、腎經(jīng)及任脈皮部；又如失眠，當(dāng)以心腎不交型為主時(shí)，則皮部整體區(qū)域選定為足少陰腎經(jīng)、督脈與任脈皮部，因本病主因心腎不交，上焦與下焦氣機(jī)不得相順接所致，故主要癥狀關(guān)聯(lián)于頭部及腹部氣街，具體皮部施術(shù)區(qū)域?yàn)轭^部督脈皮部及腹部腎經(jīng)、任脈皮部，以上皮部共同采用皮部淺刺進(jìn)行治療。
圖1 皮部淺刺法施術(shù)區(qū)域示意圖
2.2.3 經(jīng)絡(luò)辨證與標(biāo)本根結(jié) 標(biāo)本根結(jié)為用于描述人體經(jīng)絡(luò)運(yùn)行過(guò)程中四肢遠(yuǎn)端與頭面軀干之間的經(jīng)氣運(yùn)行關(guān)系?！鹅`樞·根結(jié)》針對(duì)標(biāo)本根結(jié)作出了基本論述，晉代醫(yī)家皇甫謐則將標(biāo)本根結(jié)在《針灸甲乙經(jīng)》中進(jìn)行了詳細(xì)歸納，認(rèn)為“本”“標(biāo)”分別指人體經(jīng)氣在四肢末端與頭面軀干之間的分布狀態(tài)，即經(jīng)氣在四肢末端的匯聚較為集中，為經(jīng)氣本源之處，故稱為“本”，進(jìn)而向心性地向頭面軀干部位進(jìn)行輸布以行使人體生理功能，故稱為“標(biāo)”；“根”“結(jié)”則分別進(jìn)一步地具體定位出了相應(yīng)的腧穴分布區(qū)域，即經(jīng)氣“根”于四肢之井穴而“結(jié)”于頭面軀干的十二經(jīng)之末穴[12]。元代醫(yī)家竇漢卿對(duì)此作出進(jìn)一步引申，基于十二經(jīng)脈基本循行，提出“四根三結(jié)”理論，認(rèn)為十二經(jīng)脈經(jīng)氣始發(fā)于四肢遠(yuǎn)端，手足六陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣結(jié)聚于頭面，手三陰經(jīng)經(jīng)氣結(jié)聚于胸而足三陰經(jīng)經(jīng)氣則結(jié)聚于腹。因此，標(biāo)本根結(jié)探討的是經(jīng)氣的遠(yuǎn)近輸布運(yùn)行關(guān)系，故當(dāng)局限單一的經(jīng)絡(luò)病出現(xiàn)于機(jī)體時(shí)，在標(biāo)本根結(jié)理論的指導(dǎo)下進(jìn)行皮部淺刺，能夠從整體上激發(fā)人體經(jīng)絡(luò)的經(jīng)氣，從而達(dá)到在經(jīng)絡(luò)病方面的治療作用。
2.2.4 臟腑辨證與氣街四海 氣街四海為用于描述人體氣血運(yùn)行過(guò)程中整體的輸布?xì)w屬關(guān)系。氣街指人體內(nèi)經(jīng)氣縱橫別行的徑路，在《靈樞·動(dòng)輸》中，針對(duì)氣街的描述如下，“夫四末陰陽(yáng)之會(huì)者，此氣之大絡(luò)也；四街者，氣之徑路也。故絡(luò)絕則徑通，四末解則氣從合，相輸如環(huán)”，揭示在生理狀態(tài)下，四肢末端陰陽(yáng)經(jīng)之間的溝通絡(luò)屬是通過(guò)絡(luò)脈而實(shí)現(xiàn)的；在病理狀態(tài)下，由臟腑病所引起的經(jīng)脈氣血不相順接，循環(huán)受限時(shí)，機(jī)體能夠開(kāi)通頭、胸、腹與脛四大氣街以代償性地調(diào)節(jié)人體機(jī)能，從而在一定程度上維持臟腑經(jīng)脈的功能運(yùn)行。四海指人體內(nèi)部氣、血、精及神的匯聚儲(chǔ)藏之處，《靈樞·海論》中對(duì)此進(jìn)行了總結(jié)，認(rèn)為胃為水谷之海，沖脈為血海，膻中為氣海，腦為髓海，分別調(diào)控人體的氣血化生、一身之血、一身之氣以及精明元神。因此，四海一方面能夠?qū)θ梭w生理機(jī)能起到整體調(diào)節(jié)作用，另一方面能夠在生理狀態(tài)下保證相應(yīng)的能量?jī)?chǔ)備，以在機(jī)體發(fā)病時(shí)得以進(jìn)行能量調(diào)動(dòng)[13]。因此，當(dāng)復(fù)雜的臟腑病以癥候群的形式表現(xiàn)于機(jī)體時(shí)，機(jī)體能夠通過(guò)四海發(fā)動(dòng)人體內(nèi)儲(chǔ)存的能量，借由氣街作為別行通路，有效調(diào)動(dòng)氣血，而在氣街四海理論的指導(dǎo)下進(jìn)行皮部淺刺，能夠從整體上激發(fā)人體內(nèi)部的氣血，從而達(dá)到在臟腑病方面的治療作用。
3 皮部淺刺針?lè)ǖ娜⌒C(jī)制
3.1 皮部與衛(wèi)氣
衛(wèi)氣為機(jī)體中由水谷精氣化生而成的物質(zhì)，覆蓋于人體肌表，具有抵御外邪、溫煦調(diào)節(jié)的功能。《素問(wèn)·痹論》中記載:“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間”，認(rèn)為同源于水谷精微之氣的衛(wèi)氣與營(yíng)氣所分別具有的剽悍、精粹的特性決定其在機(jī)體中所運(yùn)行分布的層次，而衛(wèi)氣性質(zhì)剽悍滑利，故行于皮膚分肉，能夠起到保護(hù)機(jī)體不受外邪侵襲的功能[14]。而皮部作為衛(wèi)氣能夠行使功能的物質(zhì)載體，正是外邪侵入人體的首要途徑，正如《素問(wèn)·皮部論》中載：“百病之始生也，必先于皮毛，邪中之則腠理開(kāi)”，《素問(wèn)·湯液醪醴論》曰：“夫病之始生也，極精極微，必先入結(jié)于皮膚”，同樣強(qiáng)調(diào)了人體在病理狀態(tài)下，皮部為人體首先受到侵襲的系統(tǒng)層次。因此，皮部與衛(wèi)氣之間協(xié)調(diào)的物質(zhì)-功能關(guān)系，決定了皮部淺刺針?lè)ㄔ谛l(wèi)氣層面上所存在的影響力。
3.2 皮部與絡(luò)脈
絡(luò)脈為由經(jīng)脈分支所產(chǎn)生的，廣泛存在于人體皮部系統(tǒng)與經(jīng)脈系統(tǒng)之間的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的氣血運(yùn)行通路?！端貑?wèn)·皮部論》記載:“邪客于皮，則腠理開(kāi)，開(kāi)則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿，則注于經(jīng)脈”，認(rèn)為邪氣中人，外邪向機(jī)體深入的過(guò)程中，絡(luò)脈系統(tǒng)為疾病傳變的重要環(huán)節(jié)之一。同時(shí)，絡(luò)脈系統(tǒng)、皮部系統(tǒng)與衛(wèi)氣功能的三者協(xié)同作用，能夠使得機(jī)體內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境產(chǎn)生密切的溝通與聯(lián)絡(luò)[15]，如《素問(wèn)·皮部論》記載：“邪之始入于皮也，泝?nèi)黄鸷撩?，開(kāi)腠理，其入于絡(luò)也，則絡(luò)脈盛色變”及《靈樞·經(jīng)脈》論述:“胃中有熱，魚際絡(luò)赤，其暴黑者，留久痹也，其有赤有黑有青者，寒熱氣也”，揭示了皮部-絡(luò)脈機(jī)制在診斷及治療方面的重要作用，即當(dāng)機(jī)體處于病理狀態(tài)時(shí)，能夠在皮部-絡(luò)脈作用下，產(chǎn)生諸如顏色、形態(tài)與感覺(jué)異常等方面的表征；同時(shí)側(cè)面反映了中醫(yī)望診法能夠?qū)崿F(xiàn)“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病”，需以皮部-絡(luò)脈系統(tǒng)作為物質(zhì)基礎(chǔ)[16]。因此，皮部淺刺針?lè)軌蛲ㄟ^(guò)干預(yù)皮部從而激發(fā)衛(wèi)氣功能，進(jìn)而通過(guò)絡(luò)脈系統(tǒng)對(duì)內(nèi)在疾病產(chǎn)生治療作用。
3.3 皮部與經(jīng)脈
經(jīng)脈為機(jī)體內(nèi)部傳輸氣血的主要通路，亦為機(jī)體內(nèi)部臟腑功能的延伸。經(jīng)脈系統(tǒng)與臟腑及絡(luò)脈-皮部系統(tǒng)主要通過(guò)經(jīng)脈附屬的十二經(jīng)別系統(tǒng)進(jìn)行交通。經(jīng)別主要分布于體腔內(nèi)部，作為十二正經(jīng)的離入出合別行的次級(jí)分支，其主要功能在于輔助加強(qiáng)十二經(jīng)脈與臟腑之間的關(guān)系[17]，同時(shí)能夠通過(guò)與絡(luò)脈的直接關(guān)聯(lián)，進(jìn)而與皮部系統(tǒng)構(gòu)成共同的調(diào)節(jié)機(jī)制。而針對(duì)經(jīng)脈與絡(luò)脈的關(guān)系，《靈樞·經(jīng)脈》記載:“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間，深而不見(jiàn)”“脈之見(jiàn)者，皆絡(luò)脈也”，因此，經(jīng)脈系統(tǒng)所處位置相對(duì)深入，而絡(luò)脈系統(tǒng)的分布層次相對(duì)表淺。絡(luò)脈-皮部系統(tǒng)能夠直接參與加強(qiáng)表里經(jīng)的屬絡(luò)關(guān)系，同時(shí)在十二經(jīng)別系統(tǒng)的調(diào)攝下，能夠間接與經(jīng)脈系統(tǒng)產(chǎn)生密切聯(lián)系，而經(jīng)別體系又為從經(jīng)脈系統(tǒng)的次級(jí)分支，因此上述系統(tǒng)能夠在一定程度上形成穩(wěn)定的協(xié)調(diào)關(guān)聯(lián)[18]。
3.4 皮部與臟腑
臟腑泛指人體內(nèi)部的一切組織器官，是人體生命活動(dòng)的根本?！鹅`樞·脈度》論述:“陰脈榮其臟，陽(yáng)脈榮其腑，如環(huán)之無(wú)端，莫知其紀(jì)，終而復(fù)始”，認(rèn)為臟腑對(duì)人體的生理病理調(diào)節(jié)功能實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)，需經(jīng)脈、絡(luò)脈和皮部系統(tǒng)的協(xié)同作用[8]。因此，臟腑系統(tǒng)為機(jī)體能夠進(jìn)行內(nèi)外環(huán)境聯(lián)絡(luò)的最終環(huán)節(jié)?！鹅`樞·海論》記載:“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”，說(shuō)明臟腑與經(jīng)絡(luò)之間在生理狀態(tài)下存在明確的相關(guān)性，如心“主血脈”或腎“司二便”的功能實(shí)現(xiàn)，與皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑系統(tǒng)的共同協(xié)同是相關(guān)的[9]。《素問(wèn)·舉痛論》中歸納:“五臟六腑，固盡有部，視其五色，黃赤為熱，白為寒，青黑為痛”，則說(shuō)明了臟腑與經(jīng)絡(luò)之間在病理狀態(tài)下存在的相關(guān)性，認(rèn)為內(nèi)在的臟腑疾患能夠在皮部呈現(xiàn)出病理特征，說(shuō)明機(jī)體內(nèi)外之所以能夠呈現(xiàn)相感的特性，與皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑的傳變途徑存在明顯的相關(guān)性。
綜上，人體為以臟腑系統(tǒng)為核心，通過(guò)氣血津液的運(yùn)行輸布，在皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑調(diào)節(jié)機(jī)制的協(xié)同作用下，行使一切生命活動(dòng)的有機(jī)整體。而從整體上，經(jīng)脈系統(tǒng)以線性結(jié)構(gòu)縱向分布于機(jī)體，絡(luò)脈系統(tǒng)以網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)橫向分布于機(jī)體，而皮部系統(tǒng)則以廣泛面狀結(jié)構(gòu)覆蓋全部體表，因此皮部系統(tǒng)能夠?qū)鹘y(tǒng)針刺治療施術(shù)范圍進(jìn)一步擴(kuò)展至廣譜施術(shù)范圍[19]。
4 皮部淺刺針?lè)ǖ默F(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制
基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)知下，以皮部理論為基礎(chǔ)的皮部淺刺針?lè)ㄖ饕槍?duì)皮膚組織的真皮層進(jìn)行干預(yù)。人體的皮膚組織真皮層的主要結(jié)構(gòu)為纖維與致密結(jié)締組織，包含神經(jīng)組織、毛細(xì)血管以及肥大細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等成分，一方面參與體液、細(xì)胞免疫，另一方面特異性與非特異性免疫調(diào)節(jié)[20-21]。在免疫機(jī)制的作用下，皮膚組織中的免疫細(xì)胞如樹(shù)突狀細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等，以及皮膚細(xì)胞如Merkel細(xì)胞、纖維細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞等，能夠分泌細(xì)胞因子如IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α等，通過(guò)與細(xì)胞因子、神經(jīng)遞質(zhì)受體的有效配合，從而構(gòu)成免疫屏障[22]。一系列研究表明，針刺效應(yīng)機(jī)制與肥大細(xì)胞脫顆粒作用具有相關(guān)性，認(rèn)為針刺能夠引發(fā)肥大細(xì)胞向深層組織的趨化，而5-羥色胺作為肥大細(xì)胞脫顆粒作用的產(chǎn)物，能夠在中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周組織廣泛存在[23-24]，從而參與人體免疫防御機(jī)制。因此，皮部淺刺針?lè)▽?duì)于真皮層的干預(yù)能夠在免疫及內(nèi)分泌方面發(fā)揮重要作用。
與皮部淺刺針?lè)ㄏ嚓P(guān)的另一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制為美國(guó)皮膚學(xué)家Stokes與Pillsbury于1930年所提出的腸-腦-皮統(tǒng)一理論，即腸-腦-皮軸(Gut-Brain-Skin Axis)，旨在強(qiáng)調(diào)腸道功能狀態(tài)、心理狀態(tài)及皮膚組織功能狀態(tài)三者之間的高度相關(guān)性在生理病理學(xué)方面的意義[25-26]。首先，一系列研究證實(shí)，由腸道微生物通過(guò)影響宿主所釋放的功能性神經(jīng)遞質(zhì)如DA、5-羥色胺及Glu等，經(jīng)迷走神經(jīng)信號(hào)交換的直接作用，以及通過(guò)對(duì)于腸道上皮細(xì)胞刺激所產(chǎn)生的免疫因子經(jīng)血腦屏障對(duì)中樞神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生的間接作用，共同形成了腸-腦軸的建立[27-29]；其次，有研究表明，由心理應(yīng)激機(jī)制通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺軸等的中樞途徑及皮內(nèi)HPA軸等外周途徑，在多種活性物質(zhì)如激素、細(xì)胞因子和活性氧的參與下，則共同形成了皮-腦軸的建立[30]；此外，有研究顯示，腸道與皮膚在解剖學(xué)上皆屬于機(jī)體內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境直接接觸的組織結(jié)構(gòu)，且存在信號(hào)轉(zhuǎn)輸及神經(jīng)支配上的相關(guān)性，腸道與皮膚所存在的微生物能夠在人體消化吸收功能的調(diào)節(jié)、相關(guān)活性物質(zhì)的合成以及免疫功能的維護(hù)等方面起到重要作用，因此共同形成了腸-皮軸的建立[31]。綜上所述，腸-腦-皮軸的建立是基于人體神經(jīng)、免疫和內(nèi)分泌等多系統(tǒng)復(fù)雜的共同作用，因此，皮部淺刺針?lè)▽?duì)于真皮層的干預(yù)能夠通過(guò)腸-腦-皮軸在整體上調(diào)節(jié)人體的神經(jīng)、免疫和內(nèi)分泌功能從而發(fā)揮針刺的治療作用。
5 驗(yàn)案舉隅
5.1 驗(yàn)案一
陳某，男，62歲，2021年2月25日初診，主訴：右上肢麻木伴疼痛3個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者3個(gè)月前于外院診為肺癌并行左肺部分切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)右上肢麻木不適，時(shí)有疼痛，并逐漸加重。曾就診于外院查肌電圖示：右側(cè)正中神經(jīng)、右側(cè)尺神經(jīng)受損，診為臂叢神經(jīng)損傷，予膏藥外敷與某西藥(具體不詳)口服治療后未見(jiàn)明顯緩解。現(xiàn)為求進(jìn)一步診治就診于本院針灸科門診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：神清，精神尚可，右手及右臂麻木疼痛，手掌疼痛較重，手指及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，疲倦乏力，舌黯，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：臂叢神經(jīng)損傷。中醫(yī)診斷：痿證;證型診斷：氣虛血瘀證。治療：予針灸皮部淺刺法治療。施術(shù)部位：取肩關(guān)節(jié)手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)，上界至肩髎水平，下界至臑會(huì)水平的皮部區(qū)域；同時(shí)取腕關(guān)節(jié)手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)皮部區(qū)域，上界至外關(guān)水平，下界至中渚水平；并取手陽(yáng)明大腸經(jīng)與手少陽(yáng)三焦經(jīng)在手指末端的皮部區(qū)域，上界至液門水平。每周治療3～4次。治療2周后患者右手疼痛減輕，乏力緩解，右上肢麻木持續(xù)發(fā)作。治療4周后自訴右上肢疼痛消失，麻木感明顯減輕，手指及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)較前靈活。繼續(xù)治療兩周，諸證消失，患者對(duì)療效滿意。兩個(gè)月后隨訪未復(fù)發(fā)。
按語(yǔ)：患者因病行左肺部分切除術(shù)時(shí)長(zhǎng)久處于右側(cè)臥位，造成右側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，進(jìn)而出現(xiàn)右上肢麻木疼痛，活動(dòng)不利，證屬中醫(yī)痿證，根據(jù)其癥狀及舌脈辨為氣虛血瘀證。痿證多因氣血虧虛、經(jīng)脈失去氣血津液榮養(yǎng)所致，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“治痿獨(dú)取陽(yáng)明?！闭蜿?yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，針刺陽(yáng)明經(jīng)可以進(jìn)一步促進(jìn)氣血津液的生成，為榮養(yǎng)經(jīng)脈提供物質(zhì)基礎(chǔ)。三焦為氣血津液化生之處與氣化之所，氣血化生充足并且運(yùn)行如常，周流諸經(jīng)，進(jìn)而能濡養(yǎng)皮膚，關(guān)節(jié)得以通利，故取手陽(yáng)明大腸經(jīng)皮部以振奮陽(yáng)明經(jīng)氣，取手少陽(yáng)三焦經(jīng)皮部以經(jīng)由皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑而激發(fā)三焦之化氣與氣化之能。手陽(yáng)明大腸經(jīng)與手少陽(yáng)三焦經(jīng)之腕關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)皮部區(qū)域，為經(jīng)氣深聚之處，激發(fā)局部經(jīng)氣之效佳，并使氣之周流順暢；兩經(jīng)手指末端皮部區(qū)域?yàn)榻?jīng)氣之源，淺刺此皮部區(qū)域意為引氣之本源以濡經(jīng)脈，從而減輕患者右上肢的麻木疼痛感覺(jué)，恢復(fù)右上肢的運(yùn)動(dòng)功能。
5.2 驗(yàn)案二
田某，女，24歲，2020年12月28日初診。主訴：入睡困難兩月余?，F(xiàn)病史：患者兩月余前因精神緊張、思慮過(guò)度出現(xiàn)入睡困難，于某診所診為失眠，予艾司唑侖口服治療，未規(guī)律服用，癥狀未明顯緩解?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療就診于本院針灸科門診?，F(xiàn)癥：神清，精神可，入睡困難，1～2 h方可入睡，寐后易醒，睡眠時(shí)間短，每晚睡眠3～4 h，自覺(jué)乏力疲倦，時(shí)有心慌，納尚可，二便調(diào)。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐;證型診斷：心腎不交證。治療：予針灸皮部淺刺法治療。施術(shù)部位：取頭部督脈皮部區(qū)域，上起于百會(huì)穴水平，下至印堂穴水平；取腹部督脈與足少陰腎經(jīng)皮部區(qū)域，上起平齊下脘穴水平，下至平齊氣海穴水平。每周治療4次。治療1周后患者自覺(jué)睡眠質(zhì)量明顯提高，乏力心悸較前緩解。治療2周后患者每晚睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至4～5 h。治療4周后，入睡時(shí)間明顯縮短。治療6周后，患者自訴入睡時(shí)間約0.5 h，睡眠質(zhì)量提高，疲倦乏力等癥消失，繼續(xù)治療1周，1個(gè)月后隨訪癥狀為復(fù)發(fā)。
按語(yǔ)：患者兩個(gè)月前因情緒緊張焦慮而出現(xiàn)入睡困難等癥狀，在中醫(yī)學(xué)中屬不寐，辨證為心腎不交證?！安幻抡撸≡陉?yáng)而不交陰也。”因此付于主任認(rèn)為治療本病的關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，即為疏通經(jīng)脈，激發(fā)陽(yáng)氣并運(yùn)行氣血津液周流全身。督脈為“陽(yáng)脈之?！?，統(tǒng)周身陽(yáng)氣，任脈為“陰脈之海”，領(lǐng)一身之陰與精，故選取督脈與任脈皮部淺刺之，從人之整體調(diào)氣和血，平衡陰陽(yáng)。人之不寐，消耗人體之精，腎主藏精，故少陰虧虛，淺刺足少陰腎經(jīng)皮部可使腎藏精之能如常。而頭與腹均為諸經(jīng)經(jīng)氣相交之處，故選取頭部腹部皮部區(qū)域以促進(jìn)各經(jīng)之氣順接，從而使各經(jīng)氣血周流順暢，即為陰與陽(yáng)調(diào)和相交如常，因此緩解患者入睡困難的癥狀，達(dá)到治療不寐病的目的。
6 結(jié)語(yǔ)
本研究以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中皮部理論、皮部系統(tǒng)在衛(wèi)氣、絡(luò)脈、經(jīng)脈和臟腑系統(tǒng)層面上所存在的重要意義、“標(biāo)本根結(jié)”“氣街四?！崩碚撘约艾F(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度詮釋了皮部淺刺針?lè)ǖ睦碚摶A(chǔ)及取效機(jī)制，有助于更全面地理解皮部淺刺針?lè)ǖ淖饔脵C(jī)制及治療意義。前期臨床實(shí)踐[5-7]表明，皮部淺刺法在治療患者軀體不適的同時(shí)，可以緩解患者焦慮緊張等不良情緒。此外，皮部淺刺針?lè)ㄗ鳛橐环N獨(dú)創(chuàng)的針刺療法，針刺深度表淺，操作安全性較強(qiáng)，故不易傷及血管、神經(jīng)和臟器等組織，減少了針刺意外事件的發(fā)生；且進(jìn)針深度的要求僅在真皮層，不要求傳統(tǒng)針刺中的“得氣感”，行針手法上刺激量較小，產(chǎn)生的強(qiáng)烈不適感較弱，故在臨床運(yùn)用中患者不易產(chǎn)生抵觸等負(fù)面情緒、接受程度較高，為臨床針刺治療提供借鑒參考。由于前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察經(jīng)驗(yàn)尚不充足，可進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以探討皮部淺刺法治療疾病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制，同時(shí)進(jìn)行多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，應(yīng)用客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，來(lái)進(jìn)一步證實(shí)皮部淺刺法的臨床療效。
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支佳羽，李 盾，叢漉彥，付 于△
(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381)
皮部淺刺針?lè)ㄊ峭ㄟ^(guò)毫針淺刺人體皮部系統(tǒng)，在皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑共同調(diào)節(jié)機(jī)制下，進(jìn)而對(duì)人體產(chǎn)生治療作用的新型針刺治療手法。本法由天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸部付于主任根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》皮部相關(guān)理論，通過(guò)針刺量化處理，基于20余年臨床治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成。前期研究表明，皮部淺刺針?lè)ú粌H臨床療效顯著，且因其作用層次局限于人體皮部，不強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)針刺得氣感，因此能夠降低臨床患者對(duì)于針刺治療的恐懼心理，大幅度提升其在治療過(guò)程當(dāng)中的依從性[1-11]。現(xiàn)就皮部淺刺針?lè)ǖ牡睦碚摶A(chǔ)、操作方法及取效機(jī)制進(jìn)行闡述。
1 皮部淺刺針?lè)ǖ睦碚摶A(chǔ)
“皮部”首次記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中《素問(wèn)·皮部論》，曰：“余聞皮有分部，脈有經(jīng)紀(jì)，筋有結(jié)絡(luò)，骨有度量，其所生病各異”“欲知皮部以經(jīng)脈為紀(jì)者，諸經(jīng)皆然”，闡明皮部系統(tǒng)屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)知下獨(dú)立存在的人體結(jié)構(gòu)概念之一，雖然皮部的客觀分布形式基于經(jīng)脈的循行分布，但皮部與經(jīng)脈、絡(luò)脈、經(jīng)筋等皆屬于人體結(jié)構(gòu)概念下的子系統(tǒng)，且地位等同?！端貑?wèn)·皮部論》則針對(duì)不同子系統(tǒng)之間的關(guān)系作出如下論述，“皮者，脈之部也。邪客于皮，則腠理開(kāi)，開(kāi)則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿，則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿，則入舍于腑臟”，揭示了皮部作為人體子系統(tǒng)之一，與絡(luò)脈、經(jīng)脈和臟腑系統(tǒng)之間存在明確的層級(jí)調(diào)控關(guān)系，即在客觀上，疾病通過(guò)皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑途徑由表及里逐層深入；在診斷上，疾病本身又能夠通過(guò)皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑途徑反向性地以皮色、皮溫和感覺(jué)異常等反應(yīng)作為表征體現(xiàn)于皮部；在治療上，通過(guò)淺刺干預(yù)皮部再次經(jīng)由上述途徑影響各層次系統(tǒng)，從而達(dá)到周流氣血、平調(diào)陰陽(yáng)的治療作用。
2 皮部淺刺針?lè)ǖ牟僮鞣椒ㄅc辨證治療
2.1 操作方法
囑患者取仰臥位或俯臥位，常規(guī)消毒相應(yīng)施術(shù)皮部區(qū)域，取0.30 mm×40 mm毫針，以單手進(jìn)針?lè)ú僮鳎创淌帜?、食指夾持針柄，中指指尖對(duì)應(yīng)需針刺的皮部區(qū)域，中指指腹抵于針身下段，當(dāng)拇、食指向下輕度按壓令針尖抵于施術(shù)區(qū)域時(shí)，中指隨勢(shì)屈曲，快速旋轉(zhuǎn)進(jìn)針進(jìn)而刺入真皮層，深度約2～4 mm即可，再施以小幅度(<90°)高頻率(120～160次/min)的捻轉(zhuǎn)手法并行針10～20 s，留針30 min。各針間距約控制在5～15 mm范圍，視患處部位具體情況適當(dāng)調(diào)整針刺數(shù)目以及針刺間距。
2.2 施術(shù)區(qū)域及辨證治療
皮部淺刺針?lè)ㄊ┬g(shù)區(qū)域的厘定，基于在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)辨證及臟腑辨證指導(dǎo)下的與疾病本身具有相關(guān)性的皮部分布區(qū)域。見(jiàn)圖1。
2.2.1 經(jīng)絡(luò)辨證 當(dāng)疾病以單純性經(jīng)絡(luò)病變的呈現(xiàn)為主時(shí)，往往癥狀局限單一，不存在復(fù)雜的臟腑證候，且癥狀上存在較為明確的經(jīng)絡(luò)分布特點(diǎn)，如臂叢神經(jīng)損傷、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、頸型頸椎病、非特異性腰痛、緊張性頭痛和帶狀皰疹等，則根據(jù)具體疾病在經(jīng)絡(luò)上的皮色改變、疼痛、感覺(jué)異常和活動(dòng)障礙等癥狀，采取經(jīng)絡(luò)辨證來(lái)厘定相應(yīng)的皮部整體區(qū)域，而具體皮部施術(shù)區(qū)域，則取癥狀局部皮部及與癥狀相關(guān)經(jīng)絡(luò)的標(biāo)本根結(jié)區(qū)域皮部。癥狀局部皮部的淺刺有助于激發(fā)局部經(jīng)氣，而標(biāo)本根結(jié)區(qū)域皮部的淺刺則有助于激發(fā)整體經(jīng)絡(luò)經(jīng)氣。如臂叢神經(jīng)損傷，當(dāng)以手陽(yáng)明大腸經(jīng)的疼痛、感覺(jué)異常、肩關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主要癥狀時(shí)，則皮部整體區(qū)域選定為手陽(yáng)明大腸經(jīng)皮部，具體皮部施術(shù)區(qū)域則以癥狀局部皮部即肩關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)的手陽(yáng)明大腸經(jīng)皮部，配合手陽(yáng)明大腸經(jīng)的標(biāo)本根結(jié)區(qū)域皮部，即手陽(yáng)明大腸經(jīng)之始末的食指與下頜部的手陽(yáng)明大腸經(jīng)皮部，以上皮部共同采用皮部淺刺進(jìn)行治療。
2.2.2 臟腑辨證 當(dāng)疾病以整體性臟腑病變的呈現(xiàn)為主時(shí)，往往癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，不存在明確的經(jīng)絡(luò)分布特點(diǎn)，且癥狀上以一系列證候?yàn)橹饕憩F(xiàn)形式，如功能性消化不良、多囊卵巢綜合征、失眠、慢性疲勞綜合征、過(guò)敏性鼻炎、功能性便秘、原發(fā)性痛經(jīng)、經(jīng)前期綜合征、周圍神經(jīng)病變、單純性甲狀腺腫和注意力缺陷多動(dòng)障礙等，則根據(jù)具體疾病在臟腑上的綜合癥狀，采取臟腑辨證判斷證型，進(jìn)而厘定相應(yīng)的皮部整體區(qū)域，而具體皮部施術(shù)區(qū)域，則根據(jù)《靈樞》中氣街四海理論，取頭、胸、腹及脛四大氣街處與所選定的臟腑相關(guān)皮部進(jìn)行淺刺，有助于激發(fā)氣街四海的功能，從而起到整體調(diào)節(jié)作用。如功能性消化不良，當(dāng)以脾虛氣滯型為主時(shí)，則皮部整體區(qū)域選定為足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)及任脈皮部，因本病主要癥狀關(guān)聯(lián)于腹部氣街，故具體皮部施術(shù)區(qū)域?yàn)楦共磕氈艿钠ⅰ⑽?、腎經(jīng)及任脈皮部；又如失眠，當(dāng)以心腎不交型為主時(shí)，則皮部整體區(qū)域選定為足少陰腎經(jīng)、督脈與任脈皮部，因本病主因心腎不交，上焦與下焦氣機(jī)不得相順接所致，故主要癥狀關(guān)聯(lián)于頭部及腹部氣街，具體皮部施術(shù)區(qū)域?yàn)轭^部督脈皮部及腹部腎經(jīng)、任脈皮部，以上皮部共同采用皮部淺刺進(jìn)行治療。
圖1 皮部淺刺法施術(shù)區(qū)域示意圖
2.2.3 經(jīng)絡(luò)辨證與標(biāo)本根結(jié) 標(biāo)本根結(jié)為用于描述人體經(jīng)絡(luò)運(yùn)行過(guò)程中四肢遠(yuǎn)端與頭面軀干之間的經(jīng)氣運(yùn)行關(guān)系?！鹅`樞·根結(jié)》針對(duì)標(biāo)本根結(jié)作出了基本論述，晉代醫(yī)家皇甫謐則將標(biāo)本根結(jié)在《針灸甲乙經(jīng)》中進(jìn)行了詳細(xì)歸納，認(rèn)為“本”“標(biāo)”分別指人體經(jīng)氣在四肢末端與頭面軀干之間的分布狀態(tài)，即經(jīng)氣在四肢末端的匯聚較為集中，為經(jīng)氣本源之處，故稱為“本”，進(jìn)而向心性地向頭面軀干部位進(jìn)行輸布以行使人體生理功能，故稱為“標(biāo)”；“根”“結(jié)”則分別進(jìn)一步地具體定位出了相應(yīng)的腧穴分布區(qū)域，即經(jīng)氣“根”于四肢之井穴而“結(jié)”于頭面軀干的十二經(jīng)之末穴[12]。元代醫(yī)家竇漢卿對(duì)此作出進(jìn)一步引申，基于十二經(jīng)脈基本循行，提出“四根三結(jié)”理論，認(rèn)為十二經(jīng)脈經(jīng)氣始發(fā)于四肢遠(yuǎn)端，手足六陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣結(jié)聚于頭面，手三陰經(jīng)經(jīng)氣結(jié)聚于胸而足三陰經(jīng)經(jīng)氣則結(jié)聚于腹。因此，標(biāo)本根結(jié)探討的是經(jīng)氣的遠(yuǎn)近輸布運(yùn)行關(guān)系，故當(dāng)局限單一的經(jīng)絡(luò)病出現(xiàn)于機(jī)體時(shí)，在標(biāo)本根結(jié)理論的指導(dǎo)下進(jìn)行皮部淺刺，能夠從整體上激發(fā)人體經(jīng)絡(luò)的經(jīng)氣，從而達(dá)到在經(jīng)絡(luò)病方面的治療作用。
2.2.4 臟腑辨證與氣街四海 氣街四海為用于描述人體氣血運(yùn)行過(guò)程中整體的輸布?xì)w屬關(guān)系。氣街指人體內(nèi)經(jīng)氣縱橫別行的徑路，在《靈樞·動(dòng)輸》中，針對(duì)氣街的描述如下，“夫四末陰陽(yáng)之會(huì)者，此氣之大絡(luò)也；四街者，氣之徑路也。故絡(luò)絕則徑通，四末解則氣從合，相輸如環(huán)”，揭示在生理狀態(tài)下，四肢末端陰陽(yáng)經(jīng)之間的溝通絡(luò)屬是通過(guò)絡(luò)脈而實(shí)現(xiàn)的；在病理狀態(tài)下，由臟腑病所引起的經(jīng)脈氣血不相順接，循環(huán)受限時(shí)，機(jī)體能夠開(kāi)通頭、胸、腹與脛四大氣街以代償性地調(diào)節(jié)人體機(jī)能，從而在一定程度上維持臟腑經(jīng)脈的功能運(yùn)行。四海指人體內(nèi)部氣、血、精及神的匯聚儲(chǔ)藏之處，《靈樞·海論》中對(duì)此進(jìn)行了總結(jié)，認(rèn)為胃為水谷之海，沖脈為血海，膻中為氣海，腦為髓海，分別調(diào)控人體的氣血化生、一身之血、一身之氣以及精明元神。因此，四海一方面能夠?qū)θ梭w生理機(jī)能起到整體調(diào)節(jié)作用，另一方面能夠在生理狀態(tài)下保證相應(yīng)的能量?jī)?chǔ)備，以在機(jī)體發(fā)病時(shí)得以進(jìn)行能量調(diào)動(dòng)[13]。因此，當(dāng)復(fù)雜的臟腑病以癥候群的形式表現(xiàn)于機(jī)體時(shí)，機(jī)體能夠通過(guò)四海發(fā)動(dòng)人體內(nèi)儲(chǔ)存的能量，借由氣街作為別行通路，有效調(diào)動(dòng)氣血，而在氣街四海理論的指導(dǎo)下進(jìn)行皮部淺刺，能夠從整體上激發(fā)人體內(nèi)部的氣血，從而達(dá)到在臟腑病方面的治療作用。
3 皮部淺刺針?lè)ǖ娜⌒C(jī)制
3.1 皮部與衛(wèi)氣
衛(wèi)氣為機(jī)體中由水谷精氣化生而成的物質(zhì)，覆蓋于人體肌表，具有抵御外邪、溫煦調(diào)節(jié)的功能。《素問(wèn)·痹論》中記載:“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間”，認(rèn)為同源于水谷精微之氣的衛(wèi)氣與營(yíng)氣所分別具有的剽悍、精粹的特性決定其在機(jī)體中所運(yùn)行分布的層次，而衛(wèi)氣性質(zhì)剽悍滑利，故行于皮膚分肉，能夠起到保護(hù)機(jī)體不受外邪侵襲的功能[14]。而皮部作為衛(wèi)氣能夠行使功能的物質(zhì)載體，正是外邪侵入人體的首要途徑，正如《素問(wèn)·皮部論》中載：“百病之始生也，必先于皮毛，邪中之則腠理開(kāi)”，《素問(wèn)·湯液醪醴論》曰：“夫病之始生也，極精極微，必先入結(jié)于皮膚”，同樣強(qiáng)調(diào)了人體在病理狀態(tài)下，皮部為人體首先受到侵襲的系統(tǒng)層次。因此，皮部與衛(wèi)氣之間協(xié)調(diào)的物質(zhì)-功能關(guān)系，決定了皮部淺刺針?lè)ㄔ谛l(wèi)氣層面上所存在的影響力。
3.2 皮部與絡(luò)脈
絡(luò)脈為由經(jīng)脈分支所產(chǎn)生的，廣泛存在于人體皮部系統(tǒng)與經(jīng)脈系統(tǒng)之間的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的氣血運(yùn)行通路?！端貑?wèn)·皮部論》記載:“邪客于皮，則腠理開(kāi)，開(kāi)則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿，則注于經(jīng)脈”，認(rèn)為邪氣中人，外邪向機(jī)體深入的過(guò)程中，絡(luò)脈系統(tǒng)為疾病傳變的重要環(huán)節(jié)之一。同時(shí)，絡(luò)脈系統(tǒng)、皮部系統(tǒng)與衛(wèi)氣功能的三者協(xié)同作用，能夠使得機(jī)體內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境產(chǎn)生密切的溝通與聯(lián)絡(luò)[15]，如《素問(wèn)·皮部論》記載：“邪之始入于皮也，泝?nèi)黄鸷撩?，開(kāi)腠理，其入于絡(luò)也，則絡(luò)脈盛色變”及《靈樞·經(jīng)脈》論述:“胃中有熱，魚際絡(luò)赤，其暴黑者，留久痹也，其有赤有黑有青者，寒熱氣也”，揭示了皮部-絡(luò)脈機(jī)制在診斷及治療方面的重要作用，即當(dāng)機(jī)體處于病理狀態(tài)時(shí)，能夠在皮部-絡(luò)脈作用下，產(chǎn)生諸如顏色、形態(tài)與感覺(jué)異常等方面的表征；同時(shí)側(cè)面反映了中醫(yī)望診法能夠?qū)崿F(xiàn)“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病”，需以皮部-絡(luò)脈系統(tǒng)作為物質(zhì)基礎(chǔ)[16]。因此，皮部淺刺針?lè)軌蛲ㄟ^(guò)干預(yù)皮部從而激發(fā)衛(wèi)氣功能，進(jìn)而通過(guò)絡(luò)脈系統(tǒng)對(duì)內(nèi)在疾病產(chǎn)生治療作用。
3.3 皮部與經(jīng)脈
經(jīng)脈為機(jī)體內(nèi)部傳輸氣血的主要通路，亦為機(jī)體內(nèi)部臟腑功能的延伸。經(jīng)脈系統(tǒng)與臟腑及絡(luò)脈-皮部系統(tǒng)主要通過(guò)經(jīng)脈附屬的十二經(jīng)別系統(tǒng)進(jìn)行交通。經(jīng)別主要分布于體腔內(nèi)部，作為十二正經(jīng)的離入出合別行的次級(jí)分支，其主要功能在于輔助加強(qiáng)十二經(jīng)脈與臟腑之間的關(guān)系[17]，同時(shí)能夠通過(guò)與絡(luò)脈的直接關(guān)聯(lián)，進(jìn)而與皮部系統(tǒng)構(gòu)成共同的調(diào)節(jié)機(jī)制。而針對(duì)經(jīng)脈與絡(luò)脈的關(guān)系，《靈樞·經(jīng)脈》記載:“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間，深而不見(jiàn)”“脈之見(jiàn)者，皆絡(luò)脈也”，因此，經(jīng)脈系統(tǒng)所處位置相對(duì)深入，而絡(luò)脈系統(tǒng)的分布層次相對(duì)表淺。絡(luò)脈-皮部系統(tǒng)能夠直接參與加強(qiáng)表里經(jīng)的屬絡(luò)關(guān)系，同時(shí)在十二經(jīng)別系統(tǒng)的調(diào)攝下，能夠間接與經(jīng)脈系統(tǒng)產(chǎn)生密切聯(lián)系，而經(jīng)別體系又為從經(jīng)脈系統(tǒng)的次級(jí)分支，因此上述系統(tǒng)能夠在一定程度上形成穩(wěn)定的協(xié)調(diào)關(guān)聯(lián)[18]。
3.4 皮部與臟腑
臟腑泛指人體內(nèi)部的一切組織器官，是人體生命活動(dòng)的根本?！鹅`樞·脈度》論述:“陰脈榮其臟，陽(yáng)脈榮其腑，如環(huán)之無(wú)端，莫知其紀(jì)，終而復(fù)始”，認(rèn)為臟腑對(duì)人體的生理病理調(diào)節(jié)功能實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)，需經(jīng)脈、絡(luò)脈和皮部系統(tǒng)的協(xié)同作用[8]。因此，臟腑系統(tǒng)為機(jī)體能夠進(jìn)行內(nèi)外環(huán)境聯(lián)絡(luò)的最終環(huán)節(jié)?！鹅`樞·海論》記載:“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”，說(shuō)明臟腑與經(jīng)絡(luò)之間在生理狀態(tài)下存在明確的相關(guān)性，如心“主血脈”或腎“司二便”的功能實(shí)現(xiàn)，與皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑系統(tǒng)的共同協(xié)同是相關(guān)的[9]。《素問(wèn)·舉痛論》中歸納:“五臟六腑，固盡有部，視其五色，黃赤為熱，白為寒，青黑為痛”，則說(shuō)明了臟腑與經(jīng)絡(luò)之間在病理狀態(tài)下存在的相關(guān)性，認(rèn)為內(nèi)在的臟腑疾患能夠在皮部呈現(xiàn)出病理特征，說(shuō)明機(jī)體內(nèi)外之所以能夠呈現(xiàn)相感的特性，與皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑的傳變途徑存在明顯的相關(guān)性。
綜上，人體為以臟腑系統(tǒng)為核心，通過(guò)氣血津液的運(yùn)行輸布，在皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑調(diào)節(jié)機(jī)制的協(xié)同作用下，行使一切生命活動(dòng)的有機(jī)整體。而從整體上，經(jīng)脈系統(tǒng)以線性結(jié)構(gòu)縱向分布于機(jī)體，絡(luò)脈系統(tǒng)以網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)橫向分布于機(jī)體，而皮部系統(tǒng)則以廣泛面狀結(jié)構(gòu)覆蓋全部體表，因此皮部系統(tǒng)能夠?qū)鹘y(tǒng)針刺治療施術(shù)范圍進(jìn)一步擴(kuò)展至廣譜施術(shù)范圍[19]。
4 皮部淺刺針?lè)ǖ默F(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制
基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)知下，以皮部理論為基礎(chǔ)的皮部淺刺針?lè)ㄖ饕槍?duì)皮膚組織的真皮層進(jìn)行干預(yù)。人體的皮膚組織真皮層的主要結(jié)構(gòu)為纖維與致密結(jié)締組織，包含神經(jīng)組織、毛細(xì)血管以及肥大細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等成分，一方面參與體液、細(xì)胞免疫，另一方面特異性與非特異性免疫調(diào)節(jié)[20-21]。在免疫機(jī)制的作用下，皮膚組織中的免疫細(xì)胞如樹(shù)突狀細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等，以及皮膚細(xì)胞如Merkel細(xì)胞、纖維細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞等，能夠分泌細(xì)胞因子如IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α等，通過(guò)與細(xì)胞因子、神經(jīng)遞質(zhì)受體的有效配合，從而構(gòu)成免疫屏障[22]。一系列研究表明，針刺效應(yīng)機(jī)制與肥大細(xì)胞脫顆粒作用具有相關(guān)性，認(rèn)為針刺能夠引發(fā)肥大細(xì)胞向深層組織的趨化，而5-羥色胺作為肥大細(xì)胞脫顆粒作用的產(chǎn)物，能夠在中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周組織廣泛存在[23-24]，從而參與人體免疫防御機(jī)制。因此，皮部淺刺針?lè)▽?duì)于真皮層的干預(yù)能夠在免疫及內(nèi)分泌方面發(fā)揮重要作用。
與皮部淺刺針?lè)ㄏ嚓P(guān)的另一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制為美國(guó)皮膚學(xué)家Stokes與Pillsbury于1930年所提出的腸-腦-皮統(tǒng)一理論，即腸-腦-皮軸(Gut-Brain-Skin Axis)，旨在強(qiáng)調(diào)腸道功能狀態(tài)、心理狀態(tài)及皮膚組織功能狀態(tài)三者之間的高度相關(guān)性在生理病理學(xué)方面的意義[25-26]。首先，一系列研究證實(shí)，由腸道微生物通過(guò)影響宿主所釋放的功能性神經(jīng)遞質(zhì)如DA、5-羥色胺及Glu等，經(jīng)迷走神經(jīng)信號(hào)交換的直接作用，以及通過(guò)對(duì)于腸道上皮細(xì)胞刺激所產(chǎn)生的免疫因子經(jīng)血腦屏障對(duì)中樞神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生的間接作用，共同形成了腸-腦軸的建立[27-29]；其次，有研究表明，由心理應(yīng)激機(jī)制通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺軸等的中樞途徑及皮內(nèi)HPA軸等外周途徑，在多種活性物質(zhì)如激素、細(xì)胞因子和活性氧的參與下，則共同形成了皮-腦軸的建立[30]；此外，有研究顯示，腸道與皮膚在解剖學(xué)上皆屬于機(jī)體內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境直接接觸的組織結(jié)構(gòu)，且存在信號(hào)轉(zhuǎn)輸及神經(jīng)支配上的相關(guān)性，腸道與皮膚所存在的微生物能夠在人體消化吸收功能的調(diào)節(jié)、相關(guān)活性物質(zhì)的合成以及免疫功能的維護(hù)等方面起到重要作用，因此共同形成了腸-皮軸的建立[31]。綜上所述，腸-腦-皮軸的建立是基于人體神經(jīng)、免疫和內(nèi)分泌等多系統(tǒng)復(fù)雜的共同作用，因此，皮部淺刺針?lè)▽?duì)于真皮層的干預(yù)能夠通過(guò)腸-腦-皮軸在整體上調(diào)節(jié)人體的神經(jīng)、免疫和內(nèi)分泌功能從而發(fā)揮針刺的治療作用。
5 驗(yàn)案舉隅
5.1 驗(yàn)案一
陳某，男，62歲，2021年2月25日初診，主訴：右上肢麻木伴疼痛3個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者3個(gè)月前于外院診為肺癌并行左肺部分切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)右上肢麻木不適，時(shí)有疼痛，并逐漸加重。曾就診于外院查肌電圖示：右側(cè)正中神經(jīng)、右側(cè)尺神經(jīng)受損，診為臂叢神經(jīng)損傷，予膏藥外敷與某西藥(具體不詳)口服治療后未見(jiàn)明顯緩解。現(xiàn)為求進(jìn)一步診治就診于本院針灸科門診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：神清，精神尚可，右手及右臂麻木疼痛，手掌疼痛較重，手指及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，疲倦乏力，舌黯，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：臂叢神經(jīng)損傷。中醫(yī)診斷：痿證;證型診斷：氣虛血瘀證。治療：予針灸皮部淺刺法治療。施術(shù)部位：取肩關(guān)節(jié)手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)，上界至肩髎水平，下界至臑會(huì)水平的皮部區(qū)域；同時(shí)取腕關(guān)節(jié)手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)皮部區(qū)域，上界至外關(guān)水平，下界至中渚水平；并取手陽(yáng)明大腸經(jīng)與手少陽(yáng)三焦經(jīng)在手指末端的皮部區(qū)域，上界至液門水平。每周治療3～4次。治療2周后患者右手疼痛減輕，乏力緩解，右上肢麻木持續(xù)發(fā)作。治療4周后自訴右上肢疼痛消失，麻木感明顯減輕，手指及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)較前靈活。繼續(xù)治療兩周，諸證消失，患者對(duì)療效滿意。兩個(gè)月后隨訪未復(fù)發(fā)。
按語(yǔ)：患者因病行左肺部分切除術(shù)時(shí)長(zhǎng)久處于右側(cè)臥位，造成右側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，進(jìn)而出現(xiàn)右上肢麻木疼痛，活動(dòng)不利，證屬中醫(yī)痿證，根據(jù)其癥狀及舌脈辨為氣虛血瘀證。痿證多因氣血虧虛、經(jīng)脈失去氣血津液榮養(yǎng)所致，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“治痿獨(dú)取陽(yáng)明?！闭蜿?yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，針刺陽(yáng)明經(jīng)可以進(jìn)一步促進(jìn)氣血津液的生成，為榮養(yǎng)經(jīng)脈提供物質(zhì)基礎(chǔ)。三焦為氣血津液化生之處與氣化之所，氣血化生充足并且運(yùn)行如常，周流諸經(jīng)，進(jìn)而能濡養(yǎng)皮膚，關(guān)節(jié)得以通利，故取手陽(yáng)明大腸經(jīng)皮部以振奮陽(yáng)明經(jīng)氣，取手少陽(yáng)三焦經(jīng)皮部以經(jīng)由皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑而激發(fā)三焦之化氣與氣化之能。手陽(yáng)明大腸經(jīng)與手少陽(yáng)三焦經(jīng)之腕關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)皮部區(qū)域，為經(jīng)氣深聚之處，激發(fā)局部經(jīng)氣之效佳，并使氣之周流順暢；兩經(jīng)手指末端皮部區(qū)域?yàn)榻?jīng)氣之源，淺刺此皮部區(qū)域意為引氣之本源以濡經(jīng)脈，從而減輕患者右上肢的麻木疼痛感覺(jué)，恢復(fù)右上肢的運(yùn)動(dòng)功能。
5.2 驗(yàn)案二
田某，女，24歲，2020年12月28日初診。主訴：入睡困難兩月余?，F(xiàn)病史：患者兩月余前因精神緊張、思慮過(guò)度出現(xiàn)入睡困難，于某診所診為失眠，予艾司唑侖口服治療，未規(guī)律服用，癥狀未明顯緩解?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療就診于本院針灸科門診?，F(xiàn)癥：神清，精神可，入睡困難，1～2 h方可入睡，寐后易醒，睡眠時(shí)間短，每晚睡眠3～4 h，自覺(jué)乏力疲倦，時(shí)有心慌，納尚可，二便調(diào)。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐;證型診斷：心腎不交證。治療：予針灸皮部淺刺法治療。施術(shù)部位：取頭部督脈皮部區(qū)域，上起于百會(huì)穴水平，下至印堂穴水平；取腹部督脈與足少陰腎經(jīng)皮部區(qū)域，上起平齊下脘穴水平，下至平齊氣海穴水平。每周治療4次。治療1周后患者自覺(jué)睡眠質(zhì)量明顯提高，乏力心悸較前緩解。治療2周后患者每晚睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至4～5 h。治療4周后，入睡時(shí)間明顯縮短。治療6周后，患者自訴入睡時(shí)間約0.5 h，睡眠質(zhì)量提高，疲倦乏力等癥消失，繼續(xù)治療1周，1個(gè)月后隨訪癥狀為復(fù)發(fā)。
按語(yǔ)：患者兩個(gè)月前因情緒緊張焦慮而出現(xiàn)入睡困難等癥狀，在中醫(yī)學(xué)中屬不寐，辨證為心腎不交證?！安幻抡撸≡陉?yáng)而不交陰也。”因此付于主任認(rèn)為治療本病的關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，即為疏通經(jīng)脈，激發(fā)陽(yáng)氣并運(yùn)行氣血津液周流全身。督脈為“陽(yáng)脈之?！?，統(tǒng)周身陽(yáng)氣，任脈為“陰脈之海”，領(lǐng)一身之陰與精，故選取督脈與任脈皮部淺刺之，從人之整體調(diào)氣和血，平衡陰陽(yáng)。人之不寐，消耗人體之精，腎主藏精，故少陰虧虛，淺刺足少陰腎經(jīng)皮部可使腎藏精之能如常。而頭與腹均為諸經(jīng)經(jīng)氣相交之處，故選取頭部腹部皮部區(qū)域以促進(jìn)各經(jīng)之氣順接，從而使各經(jīng)氣血周流順暢，即為陰與陽(yáng)調(diào)和相交如常，因此緩解患者入睡困難的癥狀，達(dá)到治療不寐病的目的。
6 結(jié)語(yǔ)
本研究以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中皮部理論、皮部系統(tǒng)在衛(wèi)氣、絡(luò)脈、經(jīng)脈和臟腑系統(tǒng)層面上所存在的重要意義、“標(biāo)本根結(jié)”“氣街四?！崩碚撘约艾F(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度詮釋了皮部淺刺針?lè)ǖ睦碚摶A(chǔ)及取效機(jī)制，有助于更全面地理解皮部淺刺針?lè)ǖ淖饔脵C(jī)制及治療意義。前期臨床實(shí)踐[5-7]表明，皮部淺刺法在治療患者軀體不適的同時(shí)，可以緩解患者焦慮緊張等不良情緒。此外，皮部淺刺針?lè)ㄗ鳛橐环N獨(dú)創(chuàng)的針刺療法，針刺深度表淺，操作安全性較強(qiáng)，故不易傷及血管、神經(jīng)和臟器等組織，減少了針刺意外事件的發(fā)生；且進(jìn)針深度的要求僅在真皮層，不要求傳統(tǒng)針刺中的“得氣感”，行針手法上刺激量較小，產(chǎn)生的強(qiáng)烈不適感較弱，故在臨床運(yùn)用中患者不易產(chǎn)生抵觸等負(fù)面情緒、接受程度較高，為臨床針刺治療提供借鑒參考。由于前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察經(jīng)驗(yàn)尚不充足，可進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以探討皮部淺刺法治療疾病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制，同時(shí)進(jìn)行多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，應(yīng)用客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，來(lái)進(jìn)一步證實(shí)皮部淺刺法的臨床療效。
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