董 樺，王金貴

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193）

津沽小兒推拿通過對古醫(yī)籍的溯源整理及臨床經(jīng)驗總結(jié)，將皮部理論與推拿手法相融會[1]。該流派認(rèn)為，小兒經(jīng)絡(luò)需逐步發(fā)育健全，在經(jīng)絡(luò)未全之時，小兒十二皮部的作用效同于成人的十二經(jīng)脈，發(fā)揮著十二經(jīng)脈的作用，與相應(yīng)臟腑構(gòu)成內(nèi)外聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)[2]。皮部推按即循著經(jīng)絡(luò)皮部走向施以推法，并針對穴位，進行按揉。根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證，通過經(jīng)脈所主病癥以及經(jīng)脈循行所過之處的病癥將疾病劃分歸屬，利用推按手法刺激相應(yīng)皮部及穴位，進行有針對性地干預(yù)，形成“手法-皮部-臟腑”的有機整體，從而在提升皮部衛(wèi)外屏障能力的同時，溝通相關(guān)經(jīng)絡(luò)臟腑，調(diào)節(jié)小兒臟腑之間的功能平衡，達(dá)到預(yù)防保健和治療疾病目的。本文系統(tǒng)介紹津沽小兒推拿中皮部推按的操作，深入探討皮部推按的理論方法，旨在傳承和發(fā)展津沽小兒推拿流派，以期在全國范圍內(nèi)進一步推廣應(yīng)用。

1 皮有分部

《素問·皮部論》中記載：“皮有分部”“皮部以經(jīng)脈為紀(jì)”“皮者，脈之部也。邪氣客于皮，則膝理開，……；絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈；經(jīng)脈滿則入舍于府藏。”指出疾病傳變的層次是由表達(dá)里（皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑）。外邪侵入，皮部首當(dāng)其沖，并可循經(jīng)傳入相應(yīng)臟腑。十二皮部是十二經(jīng)脈在體表的分屬部位，其分布范圍和經(jīng)脈循行的部位基本一致。此外，《素問·皮部論》中記載：“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者，皮之部也?！奔粗甘?jīng)脈的絡(luò)脈都是分屬于皮膚各個部分的。皮部是十二經(jīng)脈在體表的分區(qū)，其處于皮膚表面，是十二經(jīng)脈機能活動反映于體表的部位。皮部中的絡(luò)脈參與了十二皮部的組成，而絡(luò)脈可發(fā)揮濡養(yǎng)肌膚，保護衛(wèi)氣，調(diào)節(jié)平衡的功能。

2 皮部推按

皮部推按是津沽小兒推拿兩大特有技法之一。皮部理論應(yīng)用于成年人，主要是通過臟腑與經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系，來反應(yīng)體內(nèi)的臟腑病變[3]。《黃帝素問直解·皮部論》指出：“腑臟之氣，亦通于皮，亦有分部，其腑臟之氣，不與于皮，而生大病矣?！奔慈梭w是一個有機整體，身體各個部分之間串聯(lián)形成一個關(guān)系鏈。當(dāng)臟腑出現(xiàn)功能障礙時，也會在體表皮部表現(xiàn)出相應(yīng)變化。而津沽小兒推拿將皮部理論的作用進行了延伸。并不拘泥于將成年人的皮部視為臟腑病變的信號，而是側(cè)重于十二皮部在治療中的經(jīng)絡(luò)效應(yīng)[4]。同時，津沽小兒推拿認(rèn)為小兒的十二皮部效同于成人的十二經(jīng)脈的作用，通過經(jīng)絡(luò)辨證，歸納患兒臨床表現(xiàn)所屬經(jīng)脈，以皮部推按治之。

皮部推按的基本操作包括：1）推經(jīng)：視所推皮部的寬窄而定，以拇指的螺紋面或整個拇指掌面或拇指掌面聯(lián)合大魚際及食指掌面著力，吸附在小兒體表特定皮部皮膚區(qū)域上，沿經(jīng)脈走行，或順經(jīng)或逆經(jīng)，做單方向線性推動。2）按穴：每遇穴位則停止循推，在穴位處以拇指進行按揉[5]。

2.1 手太陰肺經(jīng)皮部

手太陰肺經(jīng)主治有關(guān)“肺”方面所發(fā)生的病癥：咳嗽，氣急，喘息，心煩，胸悶。皮部推按手法施于手太陰肺經(jīng)及其絡(luò)脈循經(jīng)周圍皮膚以達(dá)到調(diào)整呼吸系統(tǒng)的功效。

2.2 手陽明大腸經(jīng)皮部

手陽明大腸經(jīng)主治有關(guān)“腸”方面所發(fā)生的病癥，大腸有傳導(dǎo)食物糟粕的作用。皮部推按手法施于手陽明大腸經(jīng)及其絡(luò)脈循行周圍皮膚主要用以治療胃腸傳導(dǎo)功能失常疾患。

2.3 足陽明胃經(jīng)皮部

足陽明胃經(jīng)，主治有關(guān)“胃”方面所發(fā)生的病癥。胃為水谷食物所蓄部位，受納和腐熟水谷食物，維持體內(nèi)運化正常。皮部推按手法施于足陽明胃經(jīng)及其絡(luò)脈循行周圍皮膚以達(dá)到降氣和胃，消食導(dǎo)滯，促進食欲的功效。

2.4 足太陰脾經(jīng)皮部

足太陰脾經(jīng)，主治有關(guān)“脾胃”方面所發(fā)生的病癥。脾主運化，為后天之本，對于維持小兒消化功能和氣血運化起著重要作用。皮部推按手法施于足太陰脾經(jīng)及其絡(luò)脈循行周圍皮膚，能夠幫助調(diào)動周身氣血，使氣血通達(dá)四肢，運轉(zhuǎn)平和，無論虛實各證均可用之。

2.5 手少陰心經(jīng)皮部

手少陰心經(jīng)，主治有關(guān)“心”方面所發(fā)生的病癥。心具有主宰神志的作用。皮部推按手法施于手少陰心經(jīng)及其絡(luò)脈循行周圍皮膚以達(dá)到安心神、清心火的功效。

2.6 手太陽小腸經(jīng)皮部

手太陽小腸經(jīng)，主治有關(guān)“液”方面所發(fā)生的病癥。小腸具有“泌別清濁”的作用。皮部推按手法施于手太陽小腸經(jīng)及其絡(luò)脈循行周圍皮膚以達(dá)到清利小便的功效。

2.7 足太陽膀胱經(jīng)皮部

足太陽膀胱經(jīng)，主治有關(guān)“臟腑”方面所發(fā)生的病癥。五臟六腑均有背腧穴位于背部膀胱經(jīng)，可以用來調(diào)整臟腑疾患。皮部推按手法施于足太陽膀胱經(jīng)及其絡(luò)脈循行周圍皮膚以達(dá)到調(diào)整臟腑功能的作用。

2.8 足少陰腎經(jīng)皮部

足少陰腎經(jīng)，主治有關(guān)“生長”方面所發(fā)生的病癥。腎為先天之本，人體精氣所在。皮部推按手法施于足少陰腎經(jīng)及其絡(luò)脈循行周圍皮膚，可加強調(diào)暢氣血的作用，使腎氣輸布于周身，維持水液代謝平衡，促進生長發(fā)育，常用于治療遺尿、發(fā)育遲緩等腎系疾病。

2.9 手厥陰心包經(jīng)皮部

手厥陰心包經(jīng)，主治有關(guān)“心”方面所發(fā)生的病癥。心包有保護心臟的作用，若有外邪，心包當(dāng)先受病。皮部推按手法施于手厥陰心包經(jīng)及其絡(luò)脈循行周圍皮膚可清心火、除煩熱，從而治療小兒熱病，尤其是高熱所致的神昏、癲狂等疾患。

2.10 手少陽三焦經(jīng)皮部

手少陽三焦經(jīng)，主治有關(guān)“氣”“液”方面所發(fā)生的病癥。三焦“主持諸氣”，是人體諸氣上下運行的道路，三焦又能“運行水液”，是全身水液上下輸布的通道。皮部推按手法施于手少陽三焦經(jīng)及其絡(luò)脈循行周圍皮膚，可調(diào)節(jié)氣的運行和水液代謝，從而治療小兒腹脹、水腫等癥。

2.11 足少陽膽經(jīng)皮部

足少陽膽經(jīng)，主治有關(guān)“肝膽”方面所發(fā)生的病癥。膽可調(diào)理氣機。皮部推按手法施于足少陽膽經(jīng)及其絡(luò)脈循行周圍皮膚可以促進氣的正常運行，達(dá)到調(diào)和氣血，利膽鎮(zhèn)驚等功效，常用于治療腹痛、驚恐等證。

2.12 足厥陰肝經(jīng)皮部

足厥陰肝經(jīng)，主治有關(guān)“情志”“疏泄”方面所發(fā)生的病癥。肝統(tǒng)管氣機升降，有調(diào)暢情志、促進血液、津液運行輸布的作用。皮部推按手法施于足厥陰肝經(jīng)及其絡(luò)脈循行周圍皮膚，使肝氣疏通暢達(dá)，以疏肝解郁，行氣和血，常用于治療肝氣不舒所導(dǎo)致的病證。

3 理論探析

《靈樞·官針》曰：“病在皮膚無常處者，取以镵針于病所。”“毛刺者，刺浮痹皮膚也?！笨芍缭谙惹貢r期已經(jīng)有針刺皮部治療的記載，包括揚刺、贊刺、毛刺、浮刺等淺刺療法，后世還有梅花針、掀針、皮內(nèi)針、腕踝針等皮部針刺治療。此外，艾灸、穴位敷貼、刮痧、拔罐等療法也是通過對皮部的溫?zé)?、藥物、力學(xué)等刺激發(fā)揮作用的[6]。這些中醫(yī)外治療法均以皮部理論為基礎(chǔ)，但其中也有所異同，尤其小兒推拿將皮部應(yīng)用到了極致，而皮部推按更精準(zhǔn)的應(yīng)用皮部絡(luò)脈。

3.1 治未病作用

《素問·皮部論》曰：“是故百病之始生也，必先客于皮毛。邪中之則腠理開，開則入客于絡(luò)脈，留而不去，傳入于經(jīng)，留而不去，傳入于腑，廩于腸胃……皮者脈之部也，邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于腑臟也，故皮者有分部，不與而生大病也。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》道：“故邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也?！币虼?，可知疾病從外而內(nèi)轉(zhuǎn)變的軌跡是皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑，而“上工治未病”就是將疾病“扼殺”在皮毛之間[7]，防止外邪向內(nèi)傳變。

早在南北朝時期，陶弘景即在《養(yǎng)性延命錄》云：“摩手令熱，以摩面，從上至下，名曰乾浴，令人勝風(fēng)寒時氣，熱頭痛，百病皆除?！睂O思邈在《千金方》中曰：“每食訖，以手摩面及腹，令津液通流。食畢，當(dāng)行步躊躇，計使數(shù)里來。行畢，使人以粉摩腹上數(shù)百遍，則食易消，大益人，令人能飲食，無百病?！北彼喂傩薹綍妒備洝分姓f：“養(yǎng)生法，凡小有不安，必按摩挼捺，令百節(jié)通利，邪氣得泄?！笨梢娖げ堪茨Φ酿B(yǎng)生防病功能一直被廣泛應(yīng)用。

3.2 治已病作用

外邪可經(jīng)皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑向內(nèi)轉(zhuǎn)變，反之，臟腑疾病也由內(nèi)達(dá)外，針對皮部的治療，經(jīng)由皮部貫通經(jīng)脈，直達(dá)臟腑[8]?！端貑枴ご桃摗吩唬骸安∮懈〕粒逃袦\深，各至其理，無過其道”，穴位針刺應(yīng)根據(jù)病位和病情輕重斟酌深度，尤其小兒臟腑嬌弱、元氣未充，不能妄加針灸，所以穴位按摩是妥善的選擇。

并且，《素問·痹論》曰：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也。故循皮膚之中，分肉之間。熏于肓膜，散于胸腹。”皮部是衛(wèi)氣循環(huán)的部位，衛(wèi)氣遍布體表，刺激體表，衛(wèi)氣便會有所反應(yīng)[9]?！端貑枴の迮K生成》：“人有大谷十二分，小溪三百五十四名，少十二俞，此皆衛(wèi)氣之所留止，邪氣之所客也，針石緣而去之。”體表腧穴更是衛(wèi)氣停留之地，推經(jīng)絡(luò)，按穴位必定能激發(fā)衛(wèi)氣，驅(qū)邪外出。

4 臨證要點

4.1 因人制宜，各司其屬

津沽小兒推拿流派主要適用于0～6 歲患兒，其中3 歲以上患兒適用腹部推拿，而摩腹法則無特定年齡限定。3 歲以前，治療選用特定穴結(jié)合皮部推按；3 歲以后，加用腹部推拿，加強臟腑間、經(jīng)絡(luò)與臟腑間的聯(lián)系，共同調(diào)節(jié)有形和無形之臟。小兒腹部推拿前，需叮囑患兒家屬避免小兒進食，并排空小便，以免因膀胱中有尿液或飽腹而引起腹中不適。此外，醫(yī)者在進行腹部推拿時力度應(yīng)先輕后重，操作手法應(yīng)輕柔，以避免小兒出現(xiàn)不適。

4.2 生克制化，標(biāo)本兼顧

津沽小兒推拿流派辨證選穴以“五經(jīng)生克制化”為原則，結(jié)合小兒體質(zhì)特點，靈活運用核心特定穴治療，維持小兒臟腑間的平衡。小兒體質(zhì)與成人不同，其為純陽之體，治療過程中需注意小兒“心肝常有余”，且不可單純“虛則補之，實則瀉之”，故在手法上心與肝經(jīng)只用清法，心與肝可瀉不可補，當(dāng)小兒肝陰虛時需以滋腎水以涵肝木治則，揉二人上馬以益肝血。小兒“腎常虛”，故腎可補不可瀉，當(dāng)小兒腎火旺時，可清小腸利膀胱以瀉腎火。當(dāng)小兒心氣不足時，當(dāng)以滋腎陰益肝木以生心氣，切記不可單純“虛則補其母”，直接補肝，以免影響療效。

5 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

皮膚是人體最大的，也是最早發(fā)育的感覺器官，各種機械刺激借由皮膚上各種機械敏感性神經(jīng)纖維末梢感知，并將機械刺激轉(zhuǎn)換為生物學(xué)反應(yīng)，傳遞給中樞神經(jīng)系統(tǒng)。而機械敏感性神經(jīng)末梢檢測機械刺激的能力依賴于的機械敏感性離子通道，這些離子通道將機械信號轉(zhuǎn)化成電信號，進而形成動作電位向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳播[10]。皮部按摩已被證明對抑郁癥、自閉癥、皮膚疤痕、急慢性疼痛、高血壓、自身免疫性疾病和衰老問題均有正向積極影響[11]，尤其是針對早產(chǎn)兒皮膚撫摩，可以促進體質(zhì)量增加、促進神經(jīng)發(fā)育、減輕疼痛、改善食物耐受，大大縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，得到了世界各地臨床研究的證實[12]。2021年諾貝爾生理學(xué)獎成果揭開了機械轉(zhuǎn)導(dǎo)的分子學(xué)基礎(chǔ)，加深了人類對軀體機械感受機制的理解——位于表皮和感覺神經(jīng)末梢的Piezo2 介導(dǎo)了對輕觸覺的感受[13]，然后由神經(jīng)纖維傳遞至脊髓背角。這種皮膚輕觸覺可能刺激了C 觸覺神經(jīng)而產(chǎn)生的情感交流[14]，進而產(chǎn)生一系列的反應(yīng)，例如釋放催產(chǎn)素以及降低促腎上腺皮質(zhì)激素分泌。這可能可以初步解釋皮部推按的作用機制，但更具有針對性的研究需要進一步探索。

6 結(jié)語

津沽小兒推拿結(jié)合經(jīng)絡(luò)、臟腑、體質(zhì)辨證，以“五行生克制化”為原則，結(jié)合小兒體質(zhì)特點，運用核心特定穴推拿、皮部推按、小兒腹部推拿等方法治療小兒疾病，可達(dá)到有效預(yù)防保健和治療疾病的目的。本文系統(tǒng)介紹了津沽小兒推拿中皮部推按的操作并針對其理論特色進行深入探析，可促進津沽小兒推拿在全國范圍的推廣與應(yīng)用。