胃食管反流病的中西醫(yī)結(jié)合診療體會*

黃玉珍，劉萬里

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脾胃病科，南京 210014）

胃食管反流?。℅ERD）是一種慢性、反復(fù)性消化系統(tǒng)疾病，臨床癥狀涉及多學(xué)科綜合征，危害極大。在美國，GERD長久以來都是備受關(guān)注的公共健康問題。隨著現(xiàn)代人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變、人口老齡化等，中國GERD的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢。此病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，日久不治還可增加食管腺癌的發(fā)生危險。以下對劉萬里教授應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法診療GERD進行論述。

1 縱觀治療現(xiàn)狀，總結(jié)治療難點

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，GERD近年來成為了備受關(guān)注的公共健康問題[1]。治療上，西醫(yī)主要是釆取抑酸、促動力等方法[2]，短期內(nèi)雖取得了一定的療效，但長期應(yīng)用西藥不良反應(yīng)多。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是手術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)在GERD領(lǐng)域的應(yīng)用，使GERD的治療手段得到了擴充，臨床研究方面也取得了一定的進展[3]，但針對GERD的復(fù)發(fā)問題仍缺乏有效的措施。如何降低GERD的發(fā)病率和減少復(fù)發(fā)率已然成為消化界的難題。劉教授認(rèn)為GERD的治療難點主要集中在疾病和患者自身兩個方面。一方面，疾病因素：如高齡合并食管下括約肌松弛、食管炎癥、食管裂孔疝等[4]。除此之外，某些藥物（非甾體類抗炎藥、氨茶堿、鈣通道阻滯劑及抗膽堿能藥物等）、疾病（如糖尿?。?、季節(jié)變化、地域等都與GERD的發(fā)病、預(yù)后密切相關(guān)[5]。另一方面關(guān)于患者自身因素，劉教授認(rèn)為“體質(zhì)”是其發(fā)病的重要方面，且貫穿了患者預(yù)后及康復(fù)始終，臨床醫(yī)者多側(cè)重于GERD治療的短期療效以治標(biāo)，而少注重其體質(zhì)特點以治本，故易出現(xiàn)病情不穩(wěn)定、病后復(fù)發(fā)、遷延難愈等復(fù)雜情況。

2 重視病證結(jié)合，提出分期療法

劉教授認(rèn)為GERD的臨床診療應(yīng)重視中西醫(yī)結(jié)合思維，首診時需從西醫(yī)角度先明確疾病診斷，借助胃鏡等檢查確診及確認(rèn)GERD的類型，而后充分發(fā)揮中醫(yī)藥干預(yù)GERD的優(yōu)勢。中醫(yī)強調(diào)“治病必求于本”，劉教授多年的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，不同體質(zhì)的人群，其GERD的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后不盡相同。劉教授強調(diào)，盡管GERD基本病機相似，但由于患者體質(zhì)不同，誘因有別，病理側(cè)重也有所不同，病患中有素體陽旺，性格急躁易于發(fā)怒之人；也有體態(tài)豐腴，多愁善感之人；有素體不足，久患胃病之人；也有形瘦虛火旺盛之人，臨證時需將體質(zhì)考慮在辨證施治的范圍。一則，發(fā)揮中醫(yī)特色來調(diào)整體質(zhì)，讓患者自身的偏頗體質(zhì)逐漸趨于平和體質(zhì)，則正氣強盛，抗邪有力，最終依賴機體的正氣以對抗疾病。二則，在GERD患者的康復(fù)階段，繼續(xù)調(diào)整其體質(zhì)，以期達到“陰平陽秘”生理狀態(tài)，使臟腑機能協(xié)調(diào)，減少GERD的復(fù)發(fā)。

基于中西醫(yī)結(jié)合診療GERD可顯著提高療效、減少復(fù)發(fā)率，劉教授首次提出GERD的分期療法方案。即將GERD的治療分為發(fā)作期和緩解期2個時期。發(fā)作期的治療目標(biāo)是快速愈合炎癥、緩解控制癥狀。臨證時中西藥并用，西藥首選質(zhì)子泵抑制劑（PPI），中藥以劉教授自擬方“通降合劑”方（黃連3 g，吳茱萸 1 g，枳實 10 g，竹茹 10 g，郁金 10 g，延胡索10 g，法半夏10 g和陳皮6 g）為基礎(chǔ)，四診合參、再結(jié)合患者體質(zhì)特點等進行化裁。GERD發(fā)作期的總治療療程約6周，其中標(biāo)準(zhǔn)治療（西藥常規(guī)劑量+中藥湯劑）療程一般約4周，其后2周可根據(jù)患者病情緩解程度進行西藥劑量減量，配合中藥煎劑繼續(xù)調(diào)整體質(zhì)、改善癥狀。緩解期的治療目標(biāo)是鞏固療效、減少復(fù)發(fā)，劉教授臨證時主要以中藥調(diào)整為主。GERD緩解期療程一般因人而異，根據(jù)患者病情及體質(zhì)特點而定。

3 緊扣發(fā)病基礎(chǔ)，確立基本治則

GERD屬于中醫(yī)學(xué)“吐酸”“嘈雜”“胸痹”等范疇[6]，其病位在食管和胃，與肝脾肺密切相關(guān)，脾胃同居中焦，為人體氣機升降之樞紐，而中焦氣機的調(diào)暢，又依賴于肝氣的疏泄。若肝氣不疏或肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，導(dǎo)致胃失和降、胃氣上逆，則見噯腐吞酸；若肝氣郁結(jié)、久郁化火，導(dǎo)致肝胃郁熱生酸，上逆則引起燒心不適；久而灼傷胃陰，則似嘈似饑；若肝氣郁結(jié)、氣郁胸中，致肺氣宣降失司，加之脾胃濕食不化，則清濁相干，亂于水谷之道或梗塞咽中，則成痰凝，氣郁痰阻，作阻作咳；若肝氣郁結(jié)、氣滯胸脅，致肺氣失調(diào)，百脈不暢，氣滯血瘀，則胸脅作痛。因此，劉教授認(rèn)為“肝氣郁結(jié)、胃氣上逆”為GERD的發(fā)病基礎(chǔ)，其基本治則應(yīng)疏肝理氣、和胃降逆。

4 證候變化多端，靈活隨癥處理

GERD臨床表現(xiàn)多樣，反酸、燒心是最常見的典型癥狀，其他不典型癥狀有上腹痛、噯氣、惡心等消化不良癥狀，或同時伴有咽喉作阻、吞咽困難，亦可表現(xiàn)為諸多食管外癥狀。劉教授主張GERD證候變化多端，靈活隨癥處理。以下舉例臨床上最常見證候。反酸者，系多熱、多火。《素問·至真要大論》言：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！薄爸T逆沖上，皆屬于火?！迸R證時劉教授善用黃連與吳茱萸，即“左金丸”以清肝瀉火、開郁降逆，苦寒之黃連配伍辛熱之吳茱萸，兩藥合用，辛開苦降，肝胃同治，使肝火得清、胃氣得降，反酸自除。用藥規(guī)律：反酸甚者，加用抑酸作用的中藥：烏賊骨、浙貝母、煅瓦楞子等，常用方劑：烏貝散、烏芨散、烏芍散。燒心者，西醫(yī)指胸骨后燒灼感，中醫(yī)似“嘈雜”，病機上有密切聯(lián)系。燒心系胃中郁熱上逆，灼傷食管，久而食管失于濡養(yǎng)，患者覺似嘈似饑。劉教授認(rèn)為此乃郁熱日久，傷及陰分，治以“清熱”與“養(yǎng)潤”兼顧。用藥規(guī)律：一方面注重清火瀉熱：劉教授常選黃芩、蒲公英、白花蛇舌草等，伴舌紅苔黃，脈弦數(shù)，易煩易躁者，加用牡丹皮、焦山梔；伴口苦口干、舌苔黃膩者，可配以丹參、龍膽草、郁金等清熱利膽之品。

5 久病必有留瘀，注重行血通絡(luò)

劉教授主張“病初氣結(jié)在經(jīng)，久病則血傷入絡(luò)”。臨床上常見GERD患者遷延不愈，可表現(xiàn)為胸痛癥狀，見胸骨后刺痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦細(xì)或弦澀等。治療上劉教授注重行血通絡(luò)，活血化瘀。用藥規(guī)律：臨證巧用小方加減：如失笑散、金鈴子散、丹參飲、活絡(luò)效靈丹等。偏寒凝血瘀者可用辛溫類活血藥：當(dāng)歸、川芎等；偏血熱者可用涼性活血藥，如牡丹皮、丹參；氣病及血者，治以理氣活血，諸如香附、郁金、三棱、莪術(shù)等。

6 復(fù)發(fā)必有體虛，注重補虛理氣

劉教授強調(diào)，GERD“復(fù)發(fā)必有體虛”，臨床常見證型主要有氣虛夾滯證、陰虛氣滯證和寒熱錯雜證，治療上應(yīng)注重補虛理氣。氣虛夾滯證：可見泛吐清涎、噯氣，或食積不化、食少脹痛，伴神疲乏力，少氣懶言，舌淡、苔白、脈弱等。辨治：此因臟氣虛弱，運行無力而氣機阻滯，治療當(dāng)以補虛理氣、益氣化滯，臨床多見脾胃氣虛、肺氣虛等，也可見多臟氣虛并存。用藥規(guī)律：臨證常以太子參、黃芪、白術(shù)、炙甘草益氣補虛，枳殼、枳實、陳皮、木香等理氣化滯。陰虛氣滯證：可見胃脘嘈雜，隱隱作痛，饑不欲食，或伴脅肋脹滿疼痛，情志不舒，善太息，舌紅少苔，脈弦細(xì)等。辨治：多由郁熱后期，或氣郁化火，傷津耗液、胃陰受損所致，故見胃脘嘈雜、饑不欲食；加之氣滯不行，則見情志不舒、脈弦，治以疏肝理氣、滋養(yǎng)胃陰。用藥規(guī)律：臨證常以一貫煎、芍藥甘草湯等加減。

7 典型病案

患者女性，49歲。2018年3月12日初診。主訴：胸骨后燒灼感間作3年余，加重1周?；颊?年來間斷出現(xiàn)燒心不適，偶有口中泛吐酸水，伴咽喉作阻、咽痛時發(fā)，口干口苦，近1周病情加重，燒心久不能緩解，日間常感惡寒，伴汗出、頭汗多見，腰膝酸冷不適，自訴腰以下常年覺寒?；颊?015年、2016年及2017年均行胃鏡檢查，檢查結(jié)果提示慢性胃炎，間斷服用“奧美拉唑、蘭索拉唑、達喜”等藥品，始稍有好轉(zhuǎn)，后病情反復(fù)。2018年胃鏡結(jié)果：1）反流性食管炎（B級）。2）慢性胃炎，幽門螺桿菌（-）。結(jié)合患者一般情況：咳嗽間作、痰少，無心悸胸痛，無明顯噯氣，納谷欠佳，大便3～5日一行、便干，夜寐欠佳，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈象細(xì)數(shù)。四診合參，此例屬于中醫(yī)學(xué)“吐酸病”范疇，辨證為寒熱錯雜證；西醫(yī)診斷：1）反流性食管炎。2）慢性胃炎。予西藥艾司奧美拉唑腸溶膠囊20 mg，每日2次，口服，中藥處方以“附子瀉心湯”+自擬方“通降合劑”加減。

處方：制附片 6 g（先煎），黃連 3 g，黃芩 10 g，熟大黃 6 g，炒白術(shù) 10 g，炒白芍 20 g，茯苓 15 g，生薏苡仁 30 g，吳茱萸 1 g，法半夏 10 g，陳皮 5 g，蘇梗 6 g，枳實 10 g，桔梗 6 g，竹茹 10 g，浙貝母 12 g，海螵蛸15 g，生甘草6 g。7劑，每劑中藥煎煮2次，每次約100 mL，共置保溫杯中頻次口服，代茶徐徐飲之。

2018年3月19日復(fù)診，患者訴服藥后燒心可明顯減輕，較前比發(fā)作次數(shù)減少、持續(xù)時間亦減輕，咽喉不適感全無，且一直為便秘苦惱的癥狀也有好轉(zhuǎn)。劉教授告知患者目前雖病情有所改善，但此病較久、鏡下病情較重，且未系統(tǒng)治療，尚不可輕怠。此患者的全病程治療方案如下：前4周口服西藥常規(guī)劑量，聯(lián)合以上中藥煎劑加減；第5、6周服用西藥劑量減半（艾司奧美拉唑腸溶膠囊20 mg，每日1次）+中藥湯劑（根據(jù)癥狀調(diào)整）；第7、8周停用西藥，繼續(xù)予中藥煎劑口服3月鞏固療效。

按語：本例患者來診時不適主訴較多，鏡下情況尚未明確，需要先行胃鏡檢查明確西醫(yī)診斷，同時也為患者后期制定治療方案提供依據(jù)。一方面，患者明確為反流性食管炎（B級），結(jié)合其先前口服藥物的療效，劉教授認(rèn)為此次需要升級PPI方案，盡快地愈合炎癥、改善患者癥狀。另一方面，患者病情反復(fù)發(fā)作，結(jié)合其一般情況、舌苔脈象等，此系本虛標(biāo)實、寒熱錯雜之證候，劉教授以“標(biāo)本兼顧”“調(diào)整體質(zhì)”治之?；颊吆笪哥R復(fù)查提示反流性食管炎已痊愈，其他不適主訴均有改善。