黃璐，王文建，鄭躍杰

（深圳市兒童醫(yī)院呼吸科，廣東深圳 518026）

咽喉反流（laryngopharyngeal reflux,LPR）是指胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上部位，包括咽、喉、鼻、中耳、氣管、支氣管等。引起LPR的胃內(nèi)容物主要是H離子和胃蛋白酶原。而由LPR引起的一系列呼吸道和/或消化道癥候群的總稱為咽喉反流性疾病（laryngopharyngeal reflux disease,LPRD）。盡管曾一度被認(rèn)為是胃食管反流疾?。╣astroesophageal flux disease,GERD）的延伸，但其發(fā)病機(jī)制、診斷和治療均存在差異，是一種獨(dú)立的疾病[1]。

咽喉反流在人群中的發(fā)病率非常高，在耳鼻喉科門診的鼻炎患者中占16%，聲嘶患者中占50%[2]。在兒科門診就診患者中60%的哮喘是由兒童賁門發(fā)育不全而引起胃食管反流并咽喉反流造成的[3]。兒童LPR的氣道癥狀可能與咽喉部內(nèi)收肌受反流影響引起的誤吸相關(guān)[4]。

由于兒童的癥狀和體征多樣，特異性不強(qiáng)，LPRD診斷比較困難。已在美國開展數(shù)年的Dx-pH檢測系統(tǒng)目前被認(rèn)為是診斷LPR的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。本研究通過Dx-pH檢測系統(tǒng)對下呼吸道感染兒童進(jìn)行LPR檢測，探討咽喉反流在兒童下呼吸道感染中的地位及討Dx-pH檢測系統(tǒng)在小兒呼吸道疾病中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 對象 根據(jù)小兒下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取2015年9月-2016年4月深圳市兒童醫(yī)院呼吸科收治的31例疑似存在咽喉反流的下呼吸道感染患者為研究對象，經(jīng)常規(guī)抗感染治療后行咽喉pH監(jiān)測。納入條件：下呼吸道感染經(jīng)正規(guī)治療效果不好；咽部檢查見充血、紅斑、濾泡、分泌物多。

1.2 方法 采用美國Dx-PH監(jiān)測儀（（Restech Corp.,San Diego,CA,USA）進(jìn)行24 h咽喉部pH值監(jiān)測，受試者禁食4 h后接受檢測，將經(jīng)緩沖液（pH值分別為7和4）校準(zhǔn)的pH電極由鼻腔插入，電極置于懸雍垂下方1 cm-3 cm處，監(jiān)測期間記錄患者進(jìn)餐、體位變化、咳嗽癥狀起止時間，忌食酸性食物和飲品。檢查前停用胃腸動力藥及抑酸藥72 h以上，檢查過程中不限制活動。監(jiān)測結(jié)束，將記錄儀通過USB 2.0與計(jì)算機(jī)連接，采用軟件進(jìn)行處理分析。監(jiān)測指標(biāo)包括（以立位pH值5.5，臥位pH值5.0為基線）pH值低于基線以下的次數(shù)、24 h內(nèi)pH低于基線值的時間占總監(jiān)測時間的百分比及最長返流持續(xù)時間。采用以數(shù)量表示的綜合計(jì)分系統(tǒng)，針對患者的Ryan指數(shù)評分。根據(jù)Ryan指數(shù)＞9.41（立位）或＞6.8（臥位）定義為病理性LPR。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Prism3.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，組間比較計(jì)量資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

31例下呼吸道感染患兒均順利完成檢查。以Dx-PH檢測系統(tǒng)判斷患兒的咽喉反流，反流組（陽性組）的立、臥位Ryan指數(shù)均高于無反流組，其中以立位Ryan指數(shù)升高為著（見表1）。31例下呼吸道感染患兒中存在咽喉反流者17例，陽性率為54.8%。17例存在反流的患者中，直立位反流者9例（52.9%）、平臥位反流者1例（5.9%）、雙體位返流者7例（41.2%）。2歲以下者咽喉反流（14/20,70%）較2歲以上者（3/11,27.3%）高，而在性別分布上沒有差異（表2）。7例予嗎丁啉和（或）質(zhì)子泵抑制劑治療8周，且停藥后1個月隨訪，其中2例于出院1周內(nèi)再次入院，其余臨床恢復(fù)良好，2例復(fù)測Ryan指數(shù)恢復(fù)正常。常見的咽喉反流癥狀（咳嗽、喘息、氣促/呼吸困難、發(fā)紺、痰過多打、聲嘶、清嗓、喉鳴、鼻涕后流）在本研究的兩組不同結(jié)果的分布上無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），僅在嘔吐癥狀方面，反流組（陽性組）出現(xiàn)較多。而相關(guān)的合并癥上亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

表1 不同評定結(jié)果立、臥位Ryan指數(shù)比較（Mean±SD）

表2 患兒Ryan指數(shù)檢測結(jié)果及年齡、性別分布［例（%）］

3 討論

認(rèn)識到LPRD與GERD的不同，也使得既往多用于GERD的檢測方法無法很好的用于LPRD的診斷，臨床常用的胃食道pH監(jiān)測“金標(biāo)準(zhǔn)”-24 h咽喉、食管雙探針pH監(jiān)測僅能監(jiān)測液體反流，不能監(jiān)測氣體酸反流，只能探測到pH＜4以下的反流，探測不到pH 4-6之間的反流，存在假陰性的可能[6]。本研究采用美國的DX-pH檢測系統(tǒng)，用直徑僅15 mm的親水性探針，每0.5 s檢測1次pH值，可客觀準(zhǔn)確地探測鼻、咽喉、氣管中反流的微量酸或堿性氣體，是目前確診氣體反流的唯一方法[7]，國外相關(guān)報(bào)道其在兒童及嬰兒應(yīng)用成功率在85%，最小年齡7個月-11個月[8,9]。本研究納入的31例患兒均順利完成此項(xiàng)檢查，最小年齡為1月齡，檢測過程中未出現(xiàn)因置入探頭引發(fā)的飲食改變或不適感，國內(nèi)亦有此檢測系統(tǒng)在兒童的應(yīng)用報(bào)道[10]。提示Dx-PH檢測系統(tǒng)可良好應(yīng)用于兒童咽喉反流的監(jiān)測，且操作簡易。

根據(jù)年齡的不同，LPRD通常會表現(xiàn)出不同的癥狀。典型的嬰兒表現(xiàn)為反流、嘔吐、吞咽困難、厭食癥、發(fā)育不良、呼吸暫停、反復(fù)喉炎、喉軟化、聲門下狹窄或慢性呼吸系統(tǒng)疾病。學(xué)齡兒童多表現(xiàn)為慢性咳嗽、呼吸困難、發(fā)聲困難、持續(xù)喉嚨痛、口臭和癔球癥。年齡較大的兒童可能還會出現(xiàn)反胃、燒心、嘔吐、惡心或慢性呼吸系統(tǒng)疾病，類似于成人的表現(xiàn)[11]。其中，吞咽困難、嘔吐、反酸、呼吸困難和癔球癥最為多見。本研究所針對的人群為下呼吸道感染患兒，24 h口咽pH監(jiān)測結(jié)果示咽喉反流陽性率為54.8%，反流組與非反流組在相關(guān)的呼吸道癥狀上并未顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，僅在嘔吐的消化道癥狀上較為多見，這提示LPRD的許多呼吸道癥狀（如咳嗽、痰多、呼吸困難）并非特異，當(dāng)出現(xiàn)療效不佳的下呼吸道感染時，應(yīng)注意甄別LPR的存在。

在未治療前，咽喉反流可以各種疾病包括喉炎、中耳炎、鼻竇炎、呼吸道感染等疾病反復(fù)多次治療，難以識別，耳鼻喉科醫(yī)生可根據(jù)喉鏡的檢查來提示LPRD的可能。但普通兒內(nèi)科醫(yī)生，在沒有喉鏡的情況下，如何甄別兒童LPRD的可能呢。建議反流的診斷從徹底的詢問病史開始，應(yīng)特別注意喂養(yǎng)和呼吸道癥狀。關(guān)于喂養(yǎng)，最重要的是要知道孩子是否有反酸或嘔吐及其持續(xù)的時間（比如，飯后多長時間），了解其進(jìn)食及體質(zhì)量增長情況。相關(guān)的氣道問題應(yīng)包括是否既往診斷聲門下狹窄，喉軟化和復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤病；臨床上如有窒息發(fā)作、慢性咳嗽、復(fù)發(fā)性喉炎可能提示氣道存在解剖問題或者微吸入。

表3 Ryan指數(shù)不同檢測結(jié)果患兒的臨床癥狀及合并癥情況

兒童LPRD的治療主要包括調(diào)整生活方式（頭高腳低位、少食多餐、睡前2 h-3 h盡量進(jìn)食、避免高脂肪、高酸性食物）、藥物治療（質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑/蘭索拉唑、H2受體阻斷劑西咪替丁、胃腸動力藥多潘立酮、紅霉素等）及外科手術(shù)治療。本研究中17例咽喉反流患兒中，在抗感染、止咳化痰及體位、喂養(yǎng)指導(dǎo)同時，7例予嗎丁啉和（或）奧美拉唑治療8周，且停藥后1個月隨訪，其中2例于出院1周內(nèi)再次入院，其余臨床恢復(fù)良好，2例復(fù)測Ryan指數(shù)恢復(fù)正常。

本研究證實(shí)Dx-PH檢測系統(tǒng)操作簡單，目前已較為成熟，可作為各年齡段疑診LPRD兒童的確診方法。LPRD在兒童下呼吸道感染尤其是治療效果不好的病例中存在一定的比例，由于本研究入組例數(shù)相對較少，不能全面反映兒童LPRD的臨床特點(diǎn)，后期需增大樣本量進(jìn)行深入研究。及時識別及診斷咽喉返流有利于改善病情，預(yù)后良好。