郭思彤 周婧 周慧芳

前庭康復(fù)治療(vestibular rehabilitation therapy,VRT)是針對(duì)前庭受損患者所采用的非藥物、非創(chuàng)傷性、具有高度專業(yè)化設(shè)計(jì)的訓(xùn)練方法，屬于眩暈的特殊治療，可有效緩解前庭疾病患者的眩暈或頭暈等不適癥狀[1],患者的這些癥狀往往持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間且常規(guī)藥物治療無效。VRT是通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)與前庭系統(tǒng)的可塑性和功能代償來實(shí)現(xiàn)，其機(jī)制包括前庭適應(yīng)、替代和習(xí)服，通過腦干、小腦通路的再組織，重調(diào)眼動(dòng)及姿勢(shì)控制程序。Brandt-Daroff訓(xùn)練、Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練、姿勢(shì)控制訓(xùn)練及眼動(dòng)訓(xùn)練等是VRT的主要手段，目的是通過一系列有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練方案，重建患者的視覺、本體感覺及前庭傳入信息整合功能，調(diào)動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償能力,減輕或消除患者的眩暈癥狀，防止跌倒，改善患者的生活質(zhì)量。訓(xùn)練核心是伴隨著軀體姿態(tài)變化及活動(dòng)的頭-眼運(yùn)動(dòng)、減少支撐面站立的同時(shí)進(jìn)行頭部和軀體變化并盡量維持平衡，不斷重復(fù)執(zhí)行可以誘發(fā)眩暈的活動(dòng)[2]。訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)根據(jù)患者眩暈的病因以及前庭中樞代償功能狀態(tài)等由具有前庭康復(fù)專業(yè)知識(shí)的醫(yī)師制定，并由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)師來完成。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有30%的70～80歲的老年人受到眩暈癥狀的困擾，其中男性占比22%，女性36%，且其患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)[3]。良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是最常見的外周前庭疾病[4]，其終生患病率為10%[5]，有9%的老年患者發(fā)生了干擾生活質(zhì)量和增加跌倒以及抑郁風(fēng)險(xiǎn)的事件[6]。大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究了VRT對(duì)眩暈患者治療的臨床意義，表明以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的前庭康復(fù)對(duì)成人患者的慢性眩暈癥狀、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、身體平衡和情緒狀態(tài)均有明確改善[7]。本文就VRT的機(jī)制、治療進(jìn)展、臨床應(yīng)用等方面分別進(jìn)行綜述。

1 前庭康復(fù)治療的機(jī)制

1.1前庭適應(yīng) 前庭適應(yīng)是建立在可塑性基礎(chǔ)上的調(diào)節(jié)反應(yīng)，通過反復(fù)刺激使前庭系統(tǒng)適應(yīng)長(zhǎng)期由外周前庭不對(duì)稱信息的傳入，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)前庭損傷的適應(yīng)能力，促使前庭功能得以重新適應(yīng)。廣義來說，前庭適應(yīng)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)包括前庭-脊髓反射(vestibule-spinal reflex,VSR)及前庭眼動(dòng)反射(vestibule-ocular reflex,VOR)等前庭反射產(chǎn)生的適應(yīng)性控制，但狹義上通常指的是對(duì)于VOR的調(diào)節(jié)。VOR是以三個(gè)半規(guī)管嵴和內(nèi)耳耳石器官中的毛細(xì)胞感受頭部運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)，通過前庭神經(jīng)節(jié)和第八對(duì)顱神經(jīng)傳至中樞，由第八對(duì)顱神經(jīng)來的纖維大多終止于前庭核，少數(shù)纖維直接終止于小腦，并將該信息轉(zhuǎn)換成運(yùn)動(dòng)信號(hào)支配眼外肌[8]。單側(cè)前庭功能低下的患者VOR增益減低[9]，視覺圖像在視網(wǎng)膜上的滑動(dòng)，這種滑動(dòng)生成信號(hào)反復(fù)刺激前庭系統(tǒng)，導(dǎo)致前庭中樞整合信息，增加VOR增益，從而達(dá)到前庭適應(yīng)。重要的是，VOR的靈敏度或增益是精確可調(diào)的[8]，這說明通過視覺場(chǎng)景的遠(yuǎn)近、大小和運(yùn)動(dòng)的頻率等促進(jìn)前庭適應(yīng)是行之有效的。

1.2感覺替代 通過一種感覺系統(tǒng)彌補(bǔ)另一種感覺系統(tǒng)的不足[10]，如本體感覺及視覺，或者通過其他反射來彌補(bǔ)VOR的不足，如頸-眼反射(cervico-ocular reflex，COR)[11]，Schubert等[12]認(rèn)為，COR是除VOR外促成凝視穩(wěn)定的不同機(jī)制。單側(cè)和雙側(cè)前庭功能喪失的患者均可以通過視覺和本體覺的信息傳入維持視覺的穩(wěn)定性，視覺依賴的患者不能通過本體覺及殘余的前庭功能在視覺目標(biāo)移動(dòng)或者黑暗的視覺環(huán)境下保持姿勢(shì)平衡[13]。平穩(wěn)視覺跟蹤系統(tǒng)及掃視跟蹤系統(tǒng)是人體視覺跟蹤的兩種不同形式，受視覺-眼動(dòng)系統(tǒng)的控制，其反射通路的任何部位出現(xiàn)障礙均可導(dǎo)致視跟蹤能力的異常，其可在最高頻率為0.5～1 Hz的范圍內(nèi)發(fā)生作用，較VOR的2 Hz而言具有局限性。COR是刺激頸部肌肉、肌腱時(shí)引起的眼動(dòng)反射，但其僅在小于0.5 Hz的頻率時(shí)起作用，以補(bǔ)償慢速而簡(jiǎn)短的頭部運(yùn)動(dòng)中VOR的不足[14]。

1.3前庭習(xí)服 是指將人體反復(fù)暴露于可能誘發(fā)眩暈及姿態(tài)不穩(wěn)等情況的環(huán)境當(dāng)中,使機(jī)體針對(duì)刺激的反應(yīng)能力降低從而癥狀逐漸減輕的現(xiàn)象，主要改善位置引起的眩暈[13]。前庭習(xí)服依賴于形成環(huán)境，對(duì)視覺敏感或頭動(dòng)敏感的穩(wěn)定性前庭病變患者較為有效。

2 前庭康復(fù)治療方法

外周前庭功能減退患者的主要治療方法是以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主。對(duì)于前庭神經(jīng)炎或迷路炎的急性期患者的治療包括藥物治療，如前庭抑制劑或?qū)ΠY治療藥物。然而證據(jù)不支持通過藥物治療管理慢性病程的患者[15]。無法用其他方法治療的反復(fù)發(fā)作性眩暈及波動(dòng)性前庭功能障礙者可采用手術(shù)及前庭毀損的方法治療，目的是通過將其轉(zhuǎn)換為穩(wěn)定性前庭功能障礙的方式建立單側(cè)前庭功能低下的代償[16]。

前庭康復(fù)訓(xùn)練最早是Cawthorne和Cooksey在20世紀(jì)40年代提出。 Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練是前庭康復(fù)的一般方法，包括一系列以眼動(dòng)訓(xùn)練為主的標(biāo)準(zhǔn)化練習(xí)，從而完成睜眼或閉眼的頭部運(yùn)動(dòng)，彎腰、坐立、扔球、走路等日常活動(dòng)。目前的前庭康復(fù)訓(xùn)練是一種以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的，通常包括4種不同的訓(xùn)練方式：①促進(jìn)凝視穩(wěn)定性的訓(xùn)練；②習(xí)服訓(xùn)練；③平衡及步態(tài)練習(xí)；④活動(dòng)耐力。

2.1凝視穩(wěn)定性練習(xí) 是基于前庭眼反射適應(yīng)和替代原理而提出的。前庭適應(yīng)訓(xùn)練的目的是減輕癥狀并促進(jìn)凝視穩(wěn)定性和姿勢(shì)穩(wěn)定性。主要方法包括適用于外周性前庭康復(fù)方法：①搖頭固視：水平或垂直方向轉(zhuǎn)動(dòng)頭時(shí)，眼睛要一直注視正中位固定的視靶，頭眼方向相反；②交替固視：在兩個(gè)固定靜止的視靶之間水平或垂直方向轉(zhuǎn)頭時(shí)，眼睛隨著交替注視兩個(gè)不同方向的視靶，頭眼方向相同；③分離固視：兩個(gè)固定靜止的視靶，頭眼同時(shí)對(duì)準(zhǔn)一側(cè)視靶，頭不動(dòng)；眼睛轉(zhuǎn)向另一側(cè)視靶，造成頭眼之間的分離距離，看清視靶后再快速轉(zhuǎn)頭，過程中保持視靶清晰；④反向固視：手持視靶水平或垂直方向移動(dòng)，眼睛固視視靶并隨之移動(dòng)，頭向視靶移動(dòng)相反的方向移動(dòng)；以上訓(xùn)練均應(yīng)持續(xù)1～2分鐘，并盡可能快速。適用于中樞性前庭康復(fù)方法：①VOR抑制：視靶緩慢水平或垂直移動(dòng)，頭眼同時(shí)同步跟蹤視靶，持續(xù)1～2分鐘；②反掃視：隨機(jī)示意兩個(gè)視靶中一個(gè)視靶，頭靜止不動(dòng)，眼睛向示意視靶相反的方向快速掃視，以能看清反向視靶為宜；③記憶VOR：頭眼同時(shí)對(duì)準(zhǔn)中心靜止視靶，閉目轉(zhuǎn)頭(任意方向)，眼不隨頭動(dòng)，固視記憶視靶位置，睜眼時(shí)記憶視靶距離中心視靶越近越好，轉(zhuǎn)頭幅度由小到大，持續(xù)5分鐘；④記憶掃視：在各個(gè)方向和位置設(shè)置多個(gè)視靶，記住其中一個(gè)視靶后閉目，頭眼轉(zhuǎn)至正中位，在閉目的情況下，頭保持不動(dòng)，通過眼動(dòng)掃視重新固視記憶中的視靶。視靶距離有兩種，遠(yuǎn)視靶可在1～2 m的墻上或物體上，近視靶可拿在手上，一臂距離。視靶上最好有字，能看清為好。而基于替代原理的凝視穩(wěn)定性練習(xí)的目的是通過激活平穩(wěn)視追蹤及眼動(dòng)預(yù)編程來替代缺失的前庭功能，這類康復(fù)手段主要應(yīng)用于雙側(cè)完全性外周損害及混合性損害的患者，例如：①反射性掃視:兩靜止視靶，頭保持不動(dòng)，眼睛快速交替向兩個(gè)視靶掃視，反復(fù)訓(xùn)練2分鐘；②COR：兩靜止視靶，轉(zhuǎn)頸后頭先對(duì)準(zhǔn)視靶，眼睛隨后跟進(jìn)固視同一視靶，反復(fù)訓(xùn)練2分鐘，當(dāng)VOR完全損害時(shí)，常通過促進(jìn)COR代替低頻VOR；③記憶VOR；④記憶掃視。適應(yīng)和替代練習(xí)都是在水平和垂直平面上進(jìn)行頭部運(yùn)動(dòng)。

2.2習(xí)服訓(xùn)練 指的是在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)暴露于刺激環(huán)境中，從而達(dá)到減少與前庭系統(tǒng)相關(guān)的刺激癥狀的目的。治療過程中應(yīng)根據(jù)引起癥狀的特定運(yùn)動(dòng)或環(huán)境來制定習(xí)服訓(xùn)練方案。訓(xùn)練過程中，個(gè)體進(jìn)行多次姿勢(shì)或視覺運(yùn)動(dòng)，從而激發(fā)輕度至中度癥狀；這種反復(fù)暴露的系統(tǒng)性運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致癥狀隨著時(shí)間的推移而明顯減輕。最近常用的方法包括虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練或視動(dòng)刺激，這兩種方法通過操縱刺激參數(shù)(如：速度、刺激運(yùn)動(dòng)的方向、刺激的大小/顏色以及對(duì)參與者的指示)提供不同等級(jí)的刺激。這類康復(fù)方法適用于視覺性、高敏感性反應(yīng)。

2.3敏感環(huán)境及動(dòng)態(tài)條件下的平衡和步態(tài)訓(xùn)練 該方法旨在促進(jìn)使用視覺和/或本體感覺來替代缺失的前庭功能。平衡練習(xí)包括改變視覺(例如，視力分散或移除)和/或輸入本體感覺(例如，軟墊或移動(dòng)的表面)的條件下維持平衡狀態(tài)，并可進(jìn)一步增加難度，在改變支撐基礎(chǔ)的環(huán)境下進(jìn)行上述訓(xùn)練(例如：romberg、tandem、單腿靜態(tài)站立)，通過站立時(shí)重心偏離穩(wěn)定位置改善重心控制和平衡恢復(fù)功能。平衡及步態(tài)練習(xí)主要讓患者在行走時(shí)穿插頭部運(yùn)動(dòng)(如：扭頭、轉(zhuǎn)彎等)或在行走時(shí)完成相應(yīng)的任務(wù)。近年來的一些前庭康復(fù)裝置也可用于平衡及步態(tài)練習(xí)，如：視覺鼓及虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)等，相對(duì)于一般訓(xùn)練，虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練可在安全和相對(duì)容易控制的條件下提供更具挑戰(zhàn)性的環(huán)境，從而大大增強(qiáng)了訓(xùn)練效果。

2.4活動(dòng)耐力的訓(xùn)練 如：有氧訓(xùn)練等，同樣屬于康復(fù)的影響因素，外周前庭功能障礙患者為避免癥狀激發(fā)經(jīng)常限制身體活動(dòng)，而一般的運(yùn)動(dòng)本身未被發(fā)現(xiàn)對(duì)前庭功能減退的患者有益[15,17]。

近年來感覺增強(qiáng)性技術(shù)，例如：前庭電刺激、電觸覺刺激、聲和振動(dòng)傳感器生物反饋刺激也開始應(yīng)用于前庭康復(fù)，前景還在不斷探索中。

3 前庭康復(fù)治療在各類疾病中的應(yīng)用

大量研究表明，前庭康復(fù)對(duì)于非進(jìn)行性的、自發(fā)性前庭功能代償不良的前庭疾患均有治療意義，包括：①病變穩(wěn)定的、位置誘發(fā)性眩暈為特征的外周性前庭病變的患者，如良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)；②多種因素所致的前庭功能障礙的患者，常見于老年人；③各種破壞性前庭手術(shù)術(shù)后，如迷路切除術(shù)、前庭神經(jīng)切除術(shù)，所形成的急性單側(cè)前庭功能障礙而代償不全或代償延遲的患者；④頭部外傷后伴前庭功能障礙患者及心理疾患患者等的輔助治療。

3.1梅尼埃病 梅尼埃病(Meniere’s disease,MD)是一種原因不明的，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性聽力下降、耳鳴和/或耳脹滿感的內(nèi)耳疾患。前庭康復(fù)對(duì)于前庭功能穩(wěn)定的MD患者有效[18]。有研究表明[19]可對(duì)以下三種情況的梅尼埃病患者進(jìn)行前庭康復(fù)：①前庭神經(jīng)切斷術(shù)后的急性單側(cè)前庭功能低下患者；②“未經(jīng)治療的”梅尼埃病或鼓室內(nèi)注射慶大霉素后的進(jìn)行性單側(cè)前庭功能低下患者；③雙側(cè)發(fā)病的梅尼埃病患者。有學(xué)者指出對(duì)于發(fā)作頻繁的急性期梅尼埃病的患者也應(yīng)該早期進(jìn)行前庭康復(fù)，但治療目的以教育、預(yù)防和自我能力的提高為主，而非單純的改善癥狀[20]。近年來提出的三維虛擬現(xiàn)實(shí)互動(dòng)康復(fù)系統(tǒng)由訓(xùn)練和評(píng)估兩個(gè)主要部分組成，訓(xùn)練部分類似于根據(jù)改良的Cawthorne-Cooksey前庭康復(fù)訓(xùn)練設(shè)計(jì)的游戲，包括四項(xiàng)訓(xùn)練任務(wù)：①頭部運(yùn)動(dòng)：旋轉(zhuǎn)頭部，同時(shí)保持眼睛固定在物體上；②眼部運(yùn)動(dòng)：盡可能地將眼睛移到側(cè)面而不旋轉(zhuǎn)頭部；③伸展運(yùn)動(dòng)：通過投籃等運(yùn)動(dòng)讓患者將手臂抬高到指定的位置；④協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng):該練習(xí)旨在模擬投球和接球的過程鍛煉雙臂的協(xié)調(diào)能力。在每次訓(xùn)練時(shí)，患者通常在30分鐘內(nèi)完成游戲程序。目前的研究結(jié)果表明，通過三維虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)系統(tǒng)可以改善失代償梅尼埃病患者的眩暈狀態(tài)[21]。

3.2良性陣發(fā)性位置性眩暈 良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)是一種相對(duì)于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼震為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常具有自限性、易復(fù)發(fā)性。研究表明，BPPV年發(fā)病率占周圍性眩暈發(fā)病率的17%～20%[22]，耳石復(fù)位是目前BPPV的主要治療手法，但仍有34%～61%患者在復(fù)位后表現(xiàn)為以頭暈、漂浮感、不穩(wěn)及惡心為主的殘余癥狀，持續(xù)時(shí)間不等[23]。老年BPPV患者因周圍前庭感受器及視覺、深感覺的退行性改變以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)整合功能的減退，殘余癥狀的發(fā)生率更高[24]。研究表明手法復(fù)位后早期行前庭康復(fù)治療有助于患者眩暈癥狀的改善,耳石復(fù)位及前庭康復(fù)訓(xùn)練具有協(xié)同作用，兩者結(jié)合能在短時(shí)間內(nèi)改善患者的癥狀。前庭康復(fù)(vestibular rehabilitation，VR)可以在患有合并癥(頸椎或胸椎疾病)的BPPV患者中發(fā)揮關(guān)鍵作用，這些患者禁用耳石復(fù)位并且可以減少抗眩暈藥物的攝??；VR不會(huì)降低復(fù)發(fā)率，可能是因?yàn)樗荒茏饔糜贐PPV的病理生理機(jī)制，但它增加了BPPV癥狀發(fā)作時(shí)的耐受性[25]。后半規(guī)管BPPV(PC-BPPV):主要采用Epley復(fù)位法[29]及改良Semont復(fù)位法[27]進(jìn)行復(fù)位治療；水平半規(guī)管BPPV(HC-BPPC)(向地性眼震)主要采用Barbecue復(fù)位法、Gufoni復(fù)位法[28]及李氏水平半規(guī)管快速?gòu)?fù)位法[30]進(jìn)行復(fù)位治療；HC-BPPV(離地性眼震)主要采用Gufoni復(fù)位法[26]及李氏水平半規(guī)管快速?gòu)?fù)位法[30]進(jìn)行復(fù)位治療；前半規(guī)管BPPV(AC-BPPV)主要采用李氏前半規(guī)管快速?gòu)?fù)位法[31]進(jìn)行治療。

3.3前庭神經(jīng)炎 前庭神經(jīng)炎(vestibular neuritis,VN)是單側(cè)前庭神經(jīng)炎性病變而導(dǎo)致的疾病，臨床表現(xiàn)不盡相同，其特征性癥狀主要包括：突發(fā)性持續(xù)性眩暈，伴惡心、嘔吐，站立時(shí)有倒向患側(cè)的趨勢(shì)，朝向健側(cè)的水平扭轉(zhuǎn)性眼震[32]；這些不適癥狀可突然出現(xiàn)，也可在數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸發(fā)展而來，其病變主要發(fā)生于前庭神經(jīng)節(jié)或前庭神經(jīng)分支[33]。患者病程持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，在藥物治療后仍有部分患者仍存在不同程度的眩暈，在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)或前庭刺激的情況下為著[34]。Goudakos 等[35]在前庭康復(fù)治療及激素治療間進(jìn)行單盲研究，提示在不采用激素治療的背景下，前庭康復(fù)治療與使用激素治療效果相當(dāng)。有研究表明，具有針對(duì)性的前庭康復(fù)治療能顯著提高前庭中樞的代償能力，從而改善前庭神經(jīng)炎患者的預(yù)后。搖頭固視、交替固視、分離固視和反向固視等外周康復(fù)治療可改善受損的凝視功能；頭動(dòng)訓(xùn)練、平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練、靶向移動(dòng)訓(xùn)練和行走訓(xùn)練可重新建立前庭反射,提高前庭位置覺和視覺反應(yīng)能力。患者每天需要練習(xí)3次,每次訓(xùn)練至少持續(xù)30分鐘[36]。

3.4前庭性偏頭痛 前庭偏頭痛(vestibular migraine,VM)一種常見的原發(fā)性前庭性偏頭痛。前庭性偏頭痛是很常見的疾病，多見于中年女性，女性與男性之比為5∶1～7∶1，頭痛病史比頭暈病史平均早7.3年，前庭癥狀通常在頭痛幾年后開始減弱或者消失后出現(xiàn)，多于女性更年期開始出現(xiàn)[37]。VM的病理生理學(xué)仍然不確定，但很可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)起源，偏頭痛和前庭功能障礙之間的關(guān)聯(lián)已被提出并得到廣泛認(rèn)可[38]。VM的前庭癥狀主要表現(xiàn)為自發(fā)性眩暈，位置性眩暈或頭動(dòng)誘發(fā)性眩暈，其次常見的癥狀為不耐受頭動(dòng)，也就是頭動(dòng)時(shí)可誘發(fā)或加劇不穩(wěn)，運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺，以及惡心的癥狀，中重度的前庭癥狀每次可持續(xù)5 min～72 h[39]。一些研究證明了前庭物理治療在改善VM患者主觀和客觀預(yù)后方面的價(jià)值[39～44]，具有偏頭痛病史的患者中有50%報(bào)告了運(yùn)動(dòng)敏感性[42]，在具有運(yùn)動(dòng)誘發(fā)癥狀的VM患者中，特定的習(xí)慣性運(yùn)動(dòng)通?？梢詼p少與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的頭暈[40]。存在平衡功能障礙癥狀的VM患者中，高達(dá)38%的人表現(xiàn)出感覺組合測(cè)試(SOT)異常[45]；在這種情況下，個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練被證明是有益的[41]。前庭物理療法同樣可用于提高VM患者的一般活動(dòng)水平和降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)[40]，然而前庭康復(fù)作為一種治療方法仍未被充分利用[46]。Sugaya等[47]提出的VRT方案包括VOR和VSR的重復(fù)訓(xùn)練，VOR訓(xùn)練包括七項(xiàng)練習(xí)：①水平反射性掃視；②垂直反射性掃視；③水平VOR抑制；④垂直VOR抑制；⑤水平搖頭固視；⑥垂直搖頭固視；⑦傾斜搖頭固視；每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)重復(fù)20次。VSR訓(xùn)練包括八項(xiàng)靜態(tài)和五項(xiàng)動(dòng)態(tài)練習(xí)，八項(xiàng)靜態(tài)練習(xí)分別是：①睜眼站立、坐下3次；②閉眼站立、坐下3次；③閉眼雙腳張開站立20 s；④閉眼雙腳并攏站立20 s；⑤右腳在前站20 s(左右腳在一條直線)；⑥左腳在前站20 s；⑦右腳獨(dú)立20 s；⑧左腳獨(dú)立20 s。五項(xiàng)動(dòng)態(tài)練習(xí)分別為：①腳固定，骨盆左轉(zhuǎn)180°，3次；②腳固定，骨盆右轉(zhuǎn)180°，3次；③雙腳按直線步行10 m；④水平搖頭步行10 m；⑤垂直搖頭步行10 m。

3.5多種綜合因素所致的前庭功能障礙 該類患者多見于老年人， 他們的ENG檢查往往無前庭方面異常，但仍會(huì)出現(xiàn)眩暈和反復(fù)發(fā)生跌倒，大多是因?yàn)槎嘞到y(tǒng)功能障礙而引起的。VR對(duì)于這類患者有很大幫助，尤其當(dāng)無法進(jìn)行其他療法或其他療法無效時(shí)，其重要性更為突出。首先需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者的個(gè)體情況對(duì)病情進(jìn)行完整且正確的測(cè)評(píng)，從而做出適當(dāng)?shù)慕逃椭笇?dǎo)，如：老年平衡障礙的患者合并黃斑變性、青光眼及白內(nèi)障等眼科疾患，會(huì)影響患者的深感覺及視覺,治療師應(yīng)提醒其照明對(duì)增加視覺信息的重要性；糖尿病及其他神經(jīng)病變的患者會(huì)導(dǎo)致步態(tài)變化，此時(shí)的本體感覺練習(xí)對(duì)患者的康復(fù)起到至關(guān)重要的作用，治療師可提醒患者穿薄底鞋提高本體感覺信息[48]。

4 存在的問題及展望

前庭康復(fù)治療對(duì)于前庭功能障礙患者的治療安全有效。盡管部分患者在接受前庭康復(fù)訓(xùn)練早期會(huì)產(chǎn)生癥狀加重的可能，但前庭康復(fù)早期干預(yù)的意義仍受到肯定。前庭相關(guān)疾病的解剖結(jié)構(gòu)、發(fā)病機(jī)制、檢測(cè)技術(shù)和治療儀器都取得了突破性的進(jìn)展，從而使前庭疾病在精準(zhǔn)化診斷和精準(zhǔn)化治療等方面都取得了顯著成效，但很多變量會(huì)影響前庭康復(fù)的成功率，臨床醫(yī)生需要評(píng)估自己的實(shí)踐環(huán)境和臨床技能，以制定最佳的個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，從而使精準(zhǔn)康復(fù)成為可能?，F(xiàn)有的證據(jù)證明前庭康復(fù)對(duì)很多繼發(fā)性前庭功能障礙疾病的治療及預(yù)后有肯定效果，但仍有大量臨床醫(yī)生忽視了前庭康復(fù)治療的轉(zhuǎn)診；與轉(zhuǎn)診來源建立關(guān)系，以鼓勵(lì)早期轉(zhuǎn)診患有外周前庭功能減退的患者顯得尤為重要。由于患者的個(gè)體化康復(fù)方案的實(shí)施離不開治療師的監(jiān)督，因此，個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練方法的制定和實(shí)施需要在居住地周圍的社區(qū)醫(yī)療站普及；通過對(duì)前庭康復(fù)的研究，希望患有前庭功能障礙的不同人群都能在這種安全有效的治療方法中盡快獲益，改善心理狀態(tài)、眩暈癥狀、維持姿勢(shì)穩(wěn)定、步態(tài)平衡，從而恢復(fù)正常的工作及生活。