冀飛 編譯

英國聽力協(xié)會(The British Society of Audiology，BSA)成立于1967年，是目前歐洲最大的學(xué)習(xí)型聽力學(xué)協(xié)會，2018年5月，BSA頒布了《使用探管傳聲器測試驗(yàn)證助聽器的指南》。本指南是BSA和英國聽力學(xué)會(British Academy of Audiology，BAA)2007年聯(lián)合指南《利用真耳分析驗(yàn)證數(shù)字信號處理助聽器的選配》的修訂版，內(nèi)容主要涉及通過探管傳聲器測試驗(yàn)證助聽器的選配，強(qiáng)調(diào)聽力師需將這些最佳驗(yàn)證策略融入到專業(yè)驗(yàn)配的決策中。

本指南的幾個(gè)特色之處在于：①推薦使用“探管傳聲器測試”這一術(shù)語代替之前的“真耳分析”；②強(qiáng)調(diào)了通用處方公式的重要性；③提出了針對開放耳選配的測試和校準(zhǔn)特點(diǎn)；④對助聽器移頻功能的驗(yàn)證；⑤提到了聽言語可懂度指數(shù)?，F(xiàn)將該指南編譯如下，為國內(nèi)同行提供參考。

1 探管傳聲器測試介紹

探管傳聲器測試用于驗(yàn)證助聽設(shè)備的頻響和其他性能，以確保助聽設(shè)備設(shè)置得當(dāng)，從而給患者提供最佳的增益和輸出。在助聽器驗(yàn)證(verification)軟件中，聽力師可以選擇不同的處方公式，包括：NAL-NL2(國家聲學(xué)實(shí)驗(yàn)室-非線性2)、DSL m(i/o)(理想感覺級多階段輸入/輸出)和CAMEQ(劍橋響度均衡方法)。證據(jù)顯示，盡可能按照處方公式目標(biāo)值驗(yàn)配可提高佩戴者的舒適度，并顯著提升其言語可懂度。此外，對于兒童來說，與目標(biāo)良好匹配的驗(yàn)配確實(shí)可為其帶來持續(xù)的可聽度，這是保證患兒長遠(yuǎn)聽力康復(fù)效果的重要因素；因此，驗(yàn)證助聽器在個(gè)體患耳是否與目標(biāo)放大匹配很重要。探管傳聲器測試用于驗(yàn)證助聽設(shè)備在調(diào)整前和調(diào)整后與處方公式的匹配度，還可用于驗(yàn)證指向性、噪音抑制和移頻技術(shù)等數(shù)字特性，是一種可靠且準(zhǔn)確的方法。本指南推薦將探管傳聲器測試作為助聽設(shè)備選配的起點(diǎn)，對探管傳聲器測試在成人和兒童驗(yàn)配中的應(yīng)用進(jìn)行介紹。

2 背景信息

2.1助聽器驗(yàn)配的處方公式 處方公式可以分為兩大類：通用公式(如NAL、DSL和CAMEQ等)和由不同助聽設(shè)備廠家各自研發(fā)的專利公式。有研究顯示廠家專利公式所提供的增益與通用公式差別較大，例如：NAL，此外，通用驗(yàn)證軟件的目標(biāo)值不包含廠家專利公式?？紤]到循證醫(yī)學(xué)，本指南推薦使用通用的處方公式，即：NAL-NL2或DSL v5.0、驗(yàn)證不同廠家的助聽設(shè)備，若沒有合理的臨床原因，應(yīng)避免改變有經(jīng)驗(yàn)佩戴者的已有處方公式，因?yàn)楦淖儸F(xiàn)有聲學(xué)特性可能會降低其言語識別能力。對于兒童，特別是重度和極重度聽力損失患兒，英國聾兒協(xié)會(NDCS)2013年發(fā)布的指南建議待聽力損失兒童轉(zhuǎn)到成人服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)，再更改小齡患兒的處方公式，但這樣的改變?nèi)孕韪嘧C據(jù)支持。有些現(xiàn)代助聽器的高級特性，例如：移頻技術(shù)、降噪技術(shù)、指向性技術(shù)和無線傳輸技術(shù)等，同樣可以利用探管傳聲器測試驗(yàn)證。

2.2探管傳聲器測試的允許誤差 助聽器真耳響應(yīng)曲線應(yīng)盡可能調(diào)至處方公式曲線的±5 dB內(nèi)，另外，250 Hz至6 000 Hz范圍內(nèi)，實(shí)際曲線的斜率與目標(biāo)曲線之差也應(yīng)在±5 dB/倍頻程內(nèi)；若整體輸出曲線形狀或患者反饋與此明顯相悖，聽力師應(yīng)判斷是否保持增益在允許誤差范圍之外，并在報(bào)告單中注明其原因。

2.3探管麥克風(fēng)測試信號的選擇 現(xiàn)代的探管傳聲器測試可選用多種測試信號，不同的助聽設(shè)備廠家也各自推薦不同類型的信號進(jìn)行驗(yàn)證。本指南推薦使用預(yù)先錄制的經(jīng)過校準(zhǔn)的調(diào)制言語信號，例如：國際言語測試聲信號(ISTS)(BS EN 60118-15，GB/T 25102.15)或國際康復(fù)聽力學(xué)管理委員會(ICRA)穩(wěn)態(tài)噪聲用于驗(yàn)證；目前最佳的信號是ISTS，因?yàn)榭捎糜隍?yàn)證啟動(dòng)自適應(yīng)特性的助聽器效果。ISTS由歐洲聽力儀器廠家協(xié)會開發(fā)并擁有版權(quán)，由阿拉伯語、英語、法語、德語、漢語普通話和西班牙語的女性發(fā)音人錄制，錄音被分成短片段并隨機(jī)重新組合，具有100 Hz至16 kHz的帶寬，與國際女性長時(shí)平均言語譜(ILTASS)偏差小于1 dB。本指南推薦的測試信號為最短持續(xù)時(shí)間10秒的ISTS信號；如果使用非言語信號(例如掃頻音或復(fù)合噪聲-調(diào)制言語噪聲/言語加權(quán)噪聲)作為測試信號，數(shù)字信號處理助聽設(shè)備測得的增益可與基于實(shí)際言語的信號如ISTS差別較大。

2.4增益或響應(yīng) 在探管傳聲器術(shù)語中，字母“G”特指增益(gain)，“R”特指響應(yīng)(response)。增益指某一測試中助聽器輸出聲級減去輸入聲級(測試信號)的差值，單位為dB；響應(yīng)指某一測試的整體輸出聲級，單位為dB SPL。REAR(真耳助聽響應(yīng))是助聽設(shè)備開啟狀態(tài)下在耳道中實(shí)際測得的絕對頻率響應(yīng)。REIG(真耳插入增益)是助聽增益(REAG)減去耳道共振(真耳未助聽增益，REUG)，即：REIG=REAG-REUG。本指南主要討論了REAR，此測試推薦用于成人和兒童的真耳和耦合腔測試。REIG在下文中亦有介紹。

3 設(shè)備準(zhǔn)備及背景噪聲

在使用設(shè)備前，應(yīng)確保軟件設(shè)置得當(dāng)，特別是設(shè)置正確的測試信號類型和顯示參數(shù)。受試者應(yīng)遠(yuǎn)離周邊聲反射面，聽力師和其他人應(yīng)該與患者保持一定距離，確保聲信號不會因反射而影響測試。

探管傳聲器測試應(yīng)在安靜房間進(jìn)行，以防背景噪聲影響測試結(jié)果。在全部測試頻段內(nèi)，測試信號至少高于本底噪聲10 dB，例如，若測試信號強(qiáng)度為50 dB SPL，則背景噪聲應(yīng)不高于40 dB SPL。聲場環(huán)境應(yīng)使得測試信號聲級可控制在預(yù)期測試信號級±3 dB內(nèi)。

4 年度校準(zhǔn)及結(jié)果記錄

探管傳聲器測試設(shè)備應(yīng)該遵循相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)(BS EN 61669，GB/T 20242-2006 聲學(xué) 助聽器真耳聲學(xué)特性的測量方法)每年進(jìn)行全面的客觀校準(zhǔn)，更換配件后也應(yīng)立即重新校準(zhǔn)。

應(yīng)在患者測試結(jié)果中記錄關(guān)于設(shè)備、測試參數(shù)和助聽器的全部數(shù)據(jù)，在測試軟件中保存所有測試曲線，并注明測試過程中的任何噪聲或與推薦的流程不符的地方。

5 驗(yàn)證助聽設(shè)備設(shè)置的流程

5.1原位測試(in-situ measurement)或真耳測試(REM) REM直接記錄助聽器在患者耳道內(nèi)的輸出，是驗(yàn)證助聽器驗(yàn)配效果的最直接的客觀方法。

5.1.1探管校準(zhǔn) 探管校準(zhǔn)的目的是去除測試中探管的聲學(xué)影響，應(yīng)在每位患者測試前和更換探管后進(jìn)行，借此可發(fā)現(xiàn)連接的探管是否損壞或連接不當(dāng)。進(jìn)行探管校準(zhǔn)，要將探管的末端對準(zhǔn)參考麥克風(fēng)的中心位置，不能堵住麥克風(fēng)或探管的末端。除非特殊要求，校準(zhǔn)時(shí)應(yīng)將帶探管的探頭面向揚(yáng)聲器且距離揚(yáng)聲器0.5 m放好；揚(yáng)聲器和麥克風(fēng)之間不能有遮擋物(圖1)，最好將探頭放置在患者耳部進(jìn)行校準(zhǔn)，確保探頭位置穩(wěn)定后，啟動(dòng)校準(zhǔn)。

圖1 探管校準(zhǔn)的連接和位置擺放圖2 探管傳聲器測試受試者與揚(yáng)聲器的相對位置關(guān)系

5.1.2系統(tǒng)校準(zhǔn) 探管傳聲器測試系統(tǒng)配有一個(gè)麥克風(fēng)來監(jiān)控耳道口的測試信號聲，稱為參考麥克風(fēng)。系統(tǒng)校準(zhǔn)(稱為修正的壓力等效法，ANSI S3.46)通過將參考麥克風(fēng)放置在患耳附近(且接近助聽器的麥克風(fēng))進(jìn)行，目的是保證參考麥克風(fēng)位置上測試信號聲級的穩(wěn)定。根據(jù)助聽設(shè)器的種類，可分別采用兩種方法：①實(shí)時(shí)均衡修正聲壓法(modified pressure method with concurrent equalisation，MPMCE)：MPMCE是指讓患者面向揚(yáng)聲器，在其耳上進(jìn)行持續(xù)的校準(zhǔn)，利用參考麥克風(fēng)自動(dòng)調(diào)整信號強(qiáng)度級，實(shí)時(shí)彌補(bǔ)患者頭位改變帶來的影響，這種方法適用于除開放驗(yàn)配外的所有情況。②存儲均衡修正聲壓法(modified pressure method with stored equalisation，MPMSE)：在開放驗(yàn)配情況下，若使用MPMCE方法校準(zhǔn)，則助聽器的放大聲可能會漏出到參考麥克風(fēng)處，干擾測試結(jié)果，因此，此時(shí)應(yīng)使用MPMSE法對開放驗(yàn)配進(jìn)行校準(zhǔn)。當(dāng)患者助聽設(shè)備戴好(靜音)時(shí)，利用參考麥克風(fēng)進(jìn)行預(yù)先校準(zhǔn)，將校準(zhǔn)后的測試信號聲級存儲下來；后續(xù)測試使用存儲的數(shù)據(jù)，而不是像MPMCE法那樣使用探管傳聲器實(shí)時(shí)測得的數(shù)據(jù)。使用MPMSE法，患者頭部/軀體的移位都會改變耳部的信號強(qiáng)度，此時(shí)都需要重新校準(zhǔn)。

5.1.3患者準(zhǔn)備 建議揚(yáng)聲器與患者的距離為80～100 cm，患者面向揚(yáng)聲器0°角(水平向和垂直向)，揚(yáng)聲器與其耳部等高(圖2)?，F(xiàn)代助聽器大都具有指向性模式，揚(yáng)聲器位置的改變可能會導(dǎo)致測試結(jié)果的變化，揚(yáng)聲器和參考麥克風(fēng)應(yīng)與周邊反射面保持至少1米距離；驗(yàn)配中心應(yīng)合理擺放測試設(shè)備和辦公設(shè)備，保證0°垂直入射角，有早期證據(jù)說明稍高位的揚(yáng)聲器可能會好于稍低位的測試。測試前，聽力師應(yīng)向患者和/或監(jiān)護(hù)人說明測試過程并取得知情同意。

5.1.4耳部檢查 插入探管前一定要用電耳鏡進(jìn)行耳道檢查，若患者自述有疼痛或耳道流水，不要放置探管。測試前最好清理耳道的耵聹。

5.1.5插入探管 為了防止感染，盡可能為每位患者甚至每側(cè)耳使用全新的探管。放置探管的一般要求是在不碰觸鼓膜的情況下，探管末端盡可能接近鼓膜平面；為準(zhǔn)確測量高頻聲，探管末端與鼓膜距離應(yīng)不超過5 mm；同時(shí)，為避免測試點(diǎn)不在由于聲波在窄聲孔傳輸?shù)綄挾罆r(shí)產(chǎn)生的變化范圍內(nèi)，探管末端至少超出助聽器聲音出口5 mm。調(diào)整好探管長度，可以用固定的插入深度標(biāo)識在耳屏間切跡標(biāo)記位置，大多數(shù)探管都有移動(dòng)環(huán)用于標(biāo)記探管插入深度。耳屏間切跡至鼓膜臍附近5 mm的平均距離是29 mm，男性在此基礎(chǔ)上增加1.5 mm，女性減少1.5 mm。建議在決定探管插入深度時(shí)結(jié)合耳道檢查，即時(shí)調(diào)整，以免插入過深而觸碰鼓膜?？傊籼焦苣┒藙偤眠_(dá)到耳模出聲孔，插入深度對3至4 kHz以下的頻響影響較少，但若能多10 mm，高頻響應(yīng)會更加準(zhǔn)確。研究顯示，女性的探管插入深度在28 mm，結(jié)果會非?？煽俊３扇撕蛢和扑]的探管插入深度見表1，圖3顯示了放置探管前的深度預(yù)估以及放置后的位置。測試結(jié)束時(shí)，需小心取出探管，并再次用電耳鏡檢查外耳道。

表1 推薦的成人和兒童探管插入深度

注：0～6月齡嬰兒插入探管的原則是探管末端超過耳模耳道端5 mm。

圖3 放置探管前的深度預(yù)估(左)以及放置后的位置(右)

5.1.6真耳未助聽增益(REUG)測試 REUG是指在耳道通暢情況下測得的耳道增益或共振(即自然放大)，其共振峰會受到探管深度和耳道本身特性影響。REUR等于某一頻率的REUG與輸入聲信號級之和；由于REUG是增益測試，曲線形狀與測試信號類型無關(guān)，識別度更高，更推薦常規(guī)使用；通常，通過測得REUG，得到真耳插入增益(REIG)。NAL-NL2同時(shí)提供REIG和REAR的目標(biāo)值，所以在使用NAL-NL2作為目標(biāo)值時(shí)，可以進(jìn)行REUG(DSL不需要)。REUG測試還可用于確認(rèn)探管放置是否得當(dāng)，若探管插入深度較好，REUG曲線的高頻段(4 kHz至8 kHz間)會出現(xiàn)一個(gè)切跡，切跡最低點(diǎn)不應(yīng)低于-5 dB；否則，最好重新調(diào)整探管插入深度。REUG的另一作用是聯(lián)合真耳堵耳增益(REOG)，預(yù)測堵耳效應(yīng)，具體請見5.1.8。

進(jìn)行REUG前，將探管放置在耳道內(nèi)，使用65 dB SPL的ISTS或?qū)拵?如粉紅噪聲)作為測試信號。待響應(yīng)穩(wěn)定后做記錄。如果曲線形狀異?；蝽憫?yīng)提示探管堵塞應(yīng)更換探管并重新校準(zhǔn)(圖4)。

圖4 REUG測試的設(shè)備布局(左)以及正常的REUG曲線(右)

5.1.7真耳堵塞增益(REOG)測試 REOG用于測試助聽器及其耦合套件(如耳?；蚨?的堵耳情況，換言之，REOG顯示選配的“開放”情況；同樣可以幫助確認(rèn)在耳?；蚨湃牒?，探管位置是否因此產(chǎn)生變化。進(jìn)行REOG前，將助聽器的耳?；蚨迦氲蕉纼?nèi)，助聽器呈靜音或關(guān)機(jī)狀態(tài)，使用與REUG相同的測試信號(圖5)。

5.1.8開放耳選配驗(yàn)證 “開放耳”是指耳道未被堵塞，使得低頻聲(通常低于1 500 Hz)從耳內(nèi)泄露出，從而降低堵耳效應(yīng)；可以通過多種不同的方法來獲得，包括具有較大或開放通氣孔的套件或開放耳塞來實(shí)現(xiàn)。開放選配不應(yīng)與細(xì)聲管或耳道受話器(RIC)選配相混淆；使用通氣孔的耳模亦可獲得較低的堵耳感，同樣，使用具有封閉耳塞的細(xì)聲管或RIC助聽器亦可帶來較大的堵耳感。開放選配的REUG和REOG的差異不大，即：助聽器的聲學(xué)耦合套件較通暢(開放)，校準(zhǔn)時(shí)應(yīng)選擇MPMSE方法。以下方法用于確定是否開放選配：a.若REUG和REOG互呈鏡像關(guān)系，或在1.5 kHz以上頻響相差較大，應(yīng)認(rèn)為該選配是非開放選配，此時(shí)，使用MPMCE進(jìn)行校準(zhǔn)(圖6 a)。b.若REUG和REOG接近或一致，被認(rèn)為是開放選配；此時(shí)，使用MPMSE進(jìn)行校準(zhǔn)。若患者位置改變，重新校準(zhǔn)(圖6 b)。

圖5 REOG測試的探管位置(左)以及REOG曲線(右)

圖6 由REOG曲線判斷使用何種探管校準(zhǔn)方法 a.REUG和REOG互呈鏡像,或在1.5 kHz以上頻響相差較大;b.REUG和REOG接近或一致

5.1.9真耳助聽響應(yīng)(REAR) 在進(jìn)行REAR測試前，在探管傳聲器測試系統(tǒng)軟件里選擇好適合的處方公式(如：NAL-NL2或DSL v5.0)。另外，檢查其他參數(shù)，如雙側(cè)/單側(cè)選配、是否使用骨導(dǎo)閾值(傳導(dǎo)性聽力損失尤為重要)、性別、助聽器佩戴經(jīng)驗(yàn)和出生日期；壓縮通道數(shù)目和壓縮拐點(diǎn)也應(yīng)與助聽器廠家推薦的匹配。

由于REAR可快速且簡單體現(xiàn)放大前后助聽器動(dòng)態(tài)范圍和言語可聽度的相互關(guān)系，本指南建議使用REAR為全年齡段人群進(jìn)行探管傳聲器驗(yàn)證(包括NAL和DSL處方公式)。NAL公式提供REIG和REAG供選擇，對于NAL公式，驗(yàn)證軟件可以使用REAG目標(biāo)值與輸入測試信號相加得出REAR目標(biāo)值；為獲得準(zhǔn)確的REIG目標(biāo)值，還需要進(jìn)行該耳的REUG測試。對于DSL公式，默認(rèn)只提供REAR的目標(biāo)值；REAR更好地顯示聲音在殘余動(dòng)態(tài)范圍內(nèi)分布及其與響度和患者聽閾、預(yù)測或測得的不舒適閾的關(guān)系。而REIG雖然有效且準(zhǔn)確，但無法讓聽力師預(yù)判放大聲的可聽度。

若為開放驗(yàn)配，請進(jìn)行MPMSE校準(zhǔn)，此時(shí)助聽器靜音或關(guān)閉。進(jìn)行REAR測試前，將助聽器取消靜音或打開；除了移頻功能，助聽器的各項(xiàng)性能應(yīng)處于日常工作狀態(tài)。推薦按以下流程測試：①若助聽器軟件可以選擇適應(yīng)級別，請?jiān)O(shè)置成最高級別；②選擇中等強(qiáng)度(65 dB SPL)輸入信號測試并記錄；③比較實(shí)測與目標(biāo)的REAR曲線。在助聽器編程軟件中調(diào)節(jié)增益，使之與目標(biāo)值匹配，原則是保證250～6 000 Hz內(nèi)的差值在±5 dB以內(nèi)(圖7a)；④同時(shí)分別驗(yàn)證安靜(50～55 dB SPL)和大聲(80 dB SPL)是否與目標(biāo)匹配，用以確認(rèn)助聽器現(xiàn)有壓縮策略是否得當(dāng)，以保證輕聲言語可聽度達(dá)標(biāo)的同時(shí)響聲放大后不引起患者不適。在助聽器軟件中調(diào)節(jié)增益，標(biāo)準(zhǔn)同樣是250～6 000 Hz內(nèi)的差值在±5 dB以內(nèi)(圖7b)。

若嘗試所有調(diào)整后仍無法達(dá)到允許的誤差范圍，應(yīng)查明原因，并考慮可用的助聽策略，如:更換助聽器或受話器/耳模、取代細(xì)聲管選配/移頻技術(shù)等。有的助聽器調(diào)節(jié)大聲的增益會影響輕聲，此時(shí)只能匹配一個(gè)輸入強(qiáng)度的目標(biāo)值，這種情況下推薦65 dB的輸入。

自從商用驗(yàn)證設(shè)備出現(xiàn)以來，REIR測試一直是首選測試方法，因?yàn)楫?dāng)時(shí)流行的處方公式使用增益目標(biāo)值，且REIR與探管傳聲器技術(shù)出現(xiàn)以前流行的功能增益驗(yàn)證方法類似。自2000年以來，更新后的NAL公式(如：NA-NL1)將REAR作為目標(biāo)值后，驗(yàn)證設(shè)備公司相繼研發(fā)真耳言語測試信號(如：ISTS)來將耳道的NAL-NL1的長時(shí)平均言語譜(LTASS)聲壓級轉(zhuǎn)化成驗(yàn)配界面的設(shè)置；所以REAR的應(yīng)用逐漸變得廣泛。

5.1.10最大輸出聲壓級(MOSPL) MOSPL此前被稱為真耳飽和響應(yīng)(RESR)，但MOSPL命名更為準(zhǔn)確(ANSI最新版稱之為REAR 85/REAR 90)。感音神經(jīng)性聽力損失的最大特征是聽覺動(dòng)態(tài)范圍變窄，若助聽器的最大輸出設(shè)置過低就會降低佩戴者聽言語聲的動(dòng)態(tài)范圍；若設(shè)置過高，則會導(dǎo)致不舒適。MOSPL定義了助聽器放大后的上限，并與患者的主觀不舒適響度相關(guān)，MOSPL可用于驗(yàn)證兩方面：①驗(yàn)證助聽器對響聲的輸出不會超過患者實(shí)測的不舒適響度級(若可測)；②驗(yàn)證助聽器實(shí)際輸出與目標(biāo)的匹配度。

當(dāng)前固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)管理程序比較健全，最大的缺陷在于資產(chǎn)的效益評估上。醫(yī)院固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)采購?fù)瓿珊?，對資產(chǎn)所帶來的經(jīng)濟(jì)效益分析目前基本上處于空白的狀態(tài)。固定資產(chǎn)管理信息系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)院PACS系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)等進(jìn)行銜接，獲取固定資產(chǎn)開機(jī)率、使用頻率、收入情況等信息，進(jìn)行固定資產(chǎn)使用及收益情況的評價(jià)。為設(shè)備的采購提供可靠的依據(jù)，避免盲目投資造成國有資產(chǎn)浪費(fèi)。

應(yīng)采用足夠高的信號級(如：85 dB SPL)進(jìn)行原位MOSPL測試，測試信號應(yīng)選擇掃頻囀音(tone sweep)，優(yōu)于寬帶測試信號。因?yàn)閲室艨梢赃_(dá)到每個(gè)頻率的理想峰測試強(qiáng)度(如：85 dB SPL)，而寬頻測試信號無法得到各個(gè)頻帶內(nèi)的理想測試信號強(qiáng)度。寬頻總和效應(yīng)影響了整體信號疊加過程，這會低估助聽器真實(shí)的輸出強(qiáng)度。為保證患者安全，所有驗(yàn)證設(shè)備均內(nèi)置控制機(jī)制，將輸出信號聲級限制在預(yù)設(shè)的安全限值以下(即不舒適響度級ULL-10 dB)。

對于病史提示異常響度不適的患者，可以進(jìn)一步考慮使用耦合腔驗(yàn)證，例如，在真耳測試過程中，如果患者表現(xiàn)出不舒適，立即停止測試，調(diào)整助聽器MPO并考慮采用不同方法進(jìn)行重測?？稍隈詈锨恢袦y試MOSPL，調(diào)整MPO后再在真耳上測試MOSPL；在使用推薦的85 dB SPL強(qiáng)度測試MOSPL之前，考慮先在較低強(qiáng)度測試。聲刺激強(qiáng)度大時(shí)，聽力師應(yīng)該注意保護(hù)自己的聽力，避免測試時(shí)高聲強(qiáng)損害聽力，可使用護(hù)聽裝置。如果患者可以接受真耳測試，可以從65 dB SPL逐漸增加強(qiáng)度，而不是直接從85 dB SPL開始。不可預(yù)期的響度不舒適可能和不舒適級測試欠妥有關(guān)[參考BSA對于不舒適響度級(ULL)的指南]，提示需要進(jìn)一步調(diào)節(jié)助聽器的最大輸出。

5.2耦合腔測試 嬰幼兒以及復(fù)雜需求的患者，包括重度和極重度聽力損失患者或?qū)W習(xí)障礙的人群，不適合進(jìn)行探管傳聲器測試。此類情況下可使用“真耳耦合腔差值(RECD)+耦合腔驗(yàn)配(coupler-based fitting,CBF)”的方法。耦合腔測試降低了常規(guī)真耳測試患者的參與度，另外，亦可解決真耳測試時(shí)探管放置導(dǎo)致的聲反饋現(xiàn)象(如：重度和極重度聽力損失者，抑或大功率的耳內(nèi)式助聽器)。從嚴(yán)格意義上講，耦合腔測試不能代替真耳測試，但卻具有良好的重測信度和預(yù)測的準(zhǔn)確性。所以，建議無法進(jìn)行真耳測試時(shí)選擇耦合腔測試。

5.2.1RECD測試 RECD是對于同一個(gè)測試聲，真耳響應(yīng)與耦合腔響應(yīng)的差值。分別在患者耳內(nèi)和耦合腔內(nèi)播放同一寬帶測試信號，得到某一頻率范圍內(nèi)的頻率響應(yīng)的差值(以dB表示)。一旦得到RECD，即可在耦合腔內(nèi)進(jìn)行所有相關(guān)測試(如：助聽增益計(jì)算)，而無需患者一直參與。此外，RECD還可用于將聽閾從dB HL轉(zhuǎn)換成dB SPL，確保嬰幼兒聽力的準(zhǔn)確預(yù)估，這是因?yàn)閶胗變旱亩来笮『托螤钍沟闷溆糜诘玫絛B HL的校準(zhǔn)因子(基準(zhǔn)等效閾值聲壓級，RETSPLs)在實(shí)際上有別于成人。

RECD測試的一般流程如下：

①在驗(yàn)證軟件中選擇耦合腔模式或RECD模塊。確認(rèn)已選好適合的處方公式(如：DSL v5.0)，并選擇好對應(yīng)的各項(xiàng)參數(shù)，如：換能器、通氣孔、耦合腔、雙側(cè)/單側(cè)和出生日期。

②進(jìn)行探管校準(zhǔn)(圖1)和耳部檢查(見6.1.3)。耦合腔測試中也要進(jìn)行探管校準(zhǔn)，以檢查探管是否異常、各個(gè)探管的共振和變化。

③測試耦合腔的聲壓級。用類似耳背式助聽器長度的聲管，將探頭的插入耳機(jī)端通過HA1型或HA2型適配器與2 cc耦合腔相連；關(guān)閉測試箱蓋可排除外部噪聲，以免影響測試結(jié)果。測試信號類型和強(qiáng)度通常由設(shè)備預(yù)設(shè)好(如：50 dB SPL言語加權(quán)復(fù)合噪聲)。RECD準(zhǔn)確度會受到耦合腔類型、聲管長度以及傳感器阻抗的影響；有些設(shè)備可提供之前測試的結(jié)果和保存的耦合腔響應(yīng)值，但由于測試結(jié)果也會受到溫度和氣壓的因素影響，故推薦每次都要重新測試耦合腔響應(yīng)?？梢允褂脗€(gè)別的耦合腔目標(biāo)響應(yīng)作為參考值，以檢查每日校準(zhǔn)的耦合腔值是否異常。

④測試耳內(nèi)聲壓級。將耳模與插入耳機(jī)塑料適配管相連，然后將探管連同耳模插入到耳道內(nèi)(最好用耳模，若耳模不可用或不適合，亦可用泡沫耳塞)。探管放置原則應(yīng)遵循5.1.5。有些聽力師發(fā)現(xiàn)使用醫(yī)用膠帶或食品保鮮膜將探管與耳模捆綁比較有用，這種方法能確保探管不會因?yàn)榛颊咄蝗贿\(yùn)動(dòng)而推的更深。測試耳內(nèi)響應(yīng)，軟件自動(dòng)計(jì)算真耳-耦合腔聲壓級曲線之差，即RECD。推薦雙耳分別進(jìn)行RECD測試。雙耳可以使用相同的RECD軟件設(shè)置值，除進(jìn)行電耳鏡檢查外，最好也進(jìn)行鼓室導(dǎo)抗圖測試，以檢查雙耳中耳狀態(tài)是否存在差異。

圖7 REAR頻率響應(yīng)曲線 a.紫色、橘色和藍(lán)色曲線分別為50 、65和80 dB SPL真耳助聽響應(yīng)結(jié)果,實(shí)線為實(shí)際值,虛線為目標(biāo)值,陰影代表不同給聲強(qiáng)度的測試強(qiáng)度范圍;b.實(shí)際與目標(biāo)的差值,應(yīng)盡量在±5 dB以內(nèi)

圖8 客觀聽力閾值推算出來的純音聽閾使用dB eHL表示

圖10 使用耦合腔進(jìn)行REAR測試

5.2.2使用RECD進(jìn)行耦合腔的助聽測試 在測試箱中，將助聽器的前位麥克風(fēng)面向揚(yáng)聲器0°角可獲得重復(fù)性最佳的結(jié)果。另外，測試箱應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離震動(dòng)源，以防測試受到影響(圖8)。在驗(yàn)證軟件中選擇好適合的處方公式和參數(shù)，選擇耦合腔測試模式。軟件可以使用預(yù)估的RECD，用于無法測得RECD的情況。另外，當(dāng)采用聽性腦干反應(yīng)作為聽力評估方法時(shí)，需要將單位從nHL(正常聽力級)轉(zhuǎn)到eHL(預(yù)估聽力級)(圖8)。應(yīng)該使用BSA 2014年指南的轉(zhuǎn)換參數(shù)。

助聽器與耦合腔連接時(shí)有幾點(diǎn)注意事項(xiàng)，重點(diǎn)是將測試箱參考麥克風(fēng)和助聽器麥克風(fēng)對齊，從而避免測試誤差。選對適合的耦合腔適配器，圖9中從左至右分別為耳背式助聽器、定制助聽器和受話器耳道內(nèi)置式助聽器的耦合腔驗(yàn)證測試。對于連接耳模的耳背式助聽器，應(yīng)該選擇HA2耦合腔；對于ITE、細(xì)聲管和定制助聽器選配，應(yīng)該使用HA1適配器，并用黏膠與2 cc耦合腔連接。另外，對于HA1適配器，聽力師應(yīng)該注意，在使用黏膠用于連接設(shè)備和耦合腔時(shí)，可能會存在聲泄露的情況。對于細(xì)聲管助聽器，可以通過粘膠來穩(wěn)固探管或固定機(jī)身，達(dá)到減輕共振的作用。低頻的高聲強(qiáng)測試可能并不準(zhǔn)確。

分別用ISTS測試信號驗(yàn)證中等聲(65 dB SPL)、輕聲(50～55 dB SPL)和響聲(80 dB SPL)的增益。如果老款設(shè)備只有穩(wěn)態(tài)噪聲作為輸入測試信號，測試前應(yīng)該關(guān)閉助聽器的噪聲抑制和反饋抑制功能，并將助聽器麥克風(fēng)設(shè)置成全向性模式(圖10)。

圖9 使用RECD進(jìn)行耦合腔的助聽測試

對于兒童，將實(shí)際放大按照處方公式匹配與否作為衡量助聽器選配是否得當(dāng)會存在一些挑戰(zhàn)，如果無法精確匹配各個(gè)輸入強(qiáng)度的實(shí)際值，可考慮做出一些妥協(xié)。小齡兒童獲取語言是從對輕聲言語目標(biāo)的精確匹配得來，此外，大聲的匹配對于避免放大聲超過不舒適閾尤為重要，此外還可以驗(yàn)證助聽器的寬動(dòng)態(tài)壓縮范圍算法。

5.2.3耦合腔輸出聲壓級OSPL或RESR 在耦合腔中進(jìn)行MOSPL測試，采用90 dB SPL的囀音掃頻音測試，調(diào)節(jié)MPO，確保輸出不超過不舒適響度級；注意，這種測試強(qiáng)度高于原位測試的測試信號。因?yàn)榭紤]到兒童的耳道更小，更容易產(chǎn)生過大聲壓級，這項(xiàng)測試非常重要。

5.3驗(yàn)證移頻功能 探管傳聲器測試的目的是使助聽器在某個(gè)頻率的實(shí)際放大與目標(biāo)放大匹配。涉及移頻(frequency-lowering，F(xiàn)L)的放大最佳效果也應(yīng)在FL滿足處方公式后進(jìn)行真耳助聽響應(yīng)測試得到。這點(diǎn)尤為重要，因?yàn)樾↓g兒童往往無法給出助聽器效果的主觀反饋，此外，由于缺乏語境經(jīng)驗(yàn)，相對于成人，聽力損失兒童在聽取噪聲下言語聲時(shí)需要更佳的言語音質(zhì)。FL也許對言語可懂度帶來一些提升。

無論使用哪種FL技術(shù)，目的是確保較低強(qiáng)度的信號可聽且可用，即不會對言語理解產(chǎn)生負(fù)面影響。為了避免由于較強(qiáng)FL設(shè)置產(chǎn)生的不必要的失真，建議盡可能使用較弱的FL設(shè)置，以最大程度保證寬頻率范圍的可聽度。被“移動(dòng)”的高頻聲信號將采用低頻信號一樣的放大方法(壓縮和增益)，所以，F(xiàn)L驗(yàn)證的第一步是在關(guān)閉FL下盡可能使得各個(gè)頻率的增益按照目標(biāo)匹配。

REAR測試可用于確定最大可聽輸出頻率范圍(maximum audible output frequency，MAOF)—65 dB SPL的助聽響應(yīng)峰值曲線和均值曲線分別與聽閾曲線交叉點(diǎn)(如圖11中藍(lán)色豎線間的頻率范圍為MAOF)。

一旦嘗試激活FL功能，需要驗(yàn)證來保證FL參數(shù)的最佳設(shè)置，即最大化可聽度的同時(shí)失真最小，以提供可衡量的獲益度。目前對于FL的選擇和評估并沒有金標(biāo)準(zhǔn)，換言之，聽力師應(yīng)該使用一系列測試以確保FL打開后有助可聽度能提升。西安大略大學(xué)(UWO)的研究者們已經(jīng)研發(fā)出校準(zhǔn)的/s/和/sh/測試信號，在選擇FL設(shè)置時(shí)當(dāng)做測試信號。FL最佳設(shè)置應(yīng)該將/s/移動(dòng)到可聽的范圍內(nèi)，同時(shí)保持與/sh/的頻譜差異。市售大多數(shù)驗(yàn)證設(shè)備都有這些測試信號，用于確定FL最佳設(shè)置。下述步驟提供了基于目前數(shù)據(jù)的FL推薦測試原則：

圖11 /s/移頻目標(biāo)區(qū)域,低頻界限為65 dB均值與聽閾曲線交點(diǎn),高頻界限為65 dB峰值與聽閾曲線交點(diǎn)

圖12 關(guān)閉移頻,驗(yàn)證ISTS

圖13 調(diào)節(jié)移頻參數(shù),得到最佳設(shè)置 a.移頻默認(rèn)設(shè)置;b.移頻初步調(diào)節(jié);c.移頻最佳設(shè)置;d.找到/s/與/sh/的平衡點(diǎn)

圖14 REAR與SII

①關(guān)閉FL，進(jìn)行常規(guī)助聽器的65 dB SPL的ISTS測試信號的REAR驗(yàn)證(或利用RECD進(jìn)行耦合腔有助響應(yīng)測試)。給出測試聲/s/，找到MAOF，決定FL是否打開，即，如果高頻聲不可聽和/或低于處方目標(biāo)值，那么FL應(yīng)該打開(圖12)。

②激活移頻，調(diào)至最佳。這里的目的是使用最輕的移頻設(shè)置來獲得/s/的可聽度。首先激活助聽器的默認(rèn)移頻設(shè)置，測試65 dB SPL /s/的有助響應(yīng)，確定是否信號的大部分處于可聽范圍內(nèi)(即右肩處于LTASS的MAOF范圍內(nèi))(圖13a)；復(fù)調(diào)移頻強(qiáng)度，直到/s/可聽(圖13b)，并在最弱程度時(shí)右肩落入MAOF范圍內(nèi)(圖13c)。給出/sh/，調(diào)節(jié)移頻強(qiáng)度，使得/sh/與/s/峰值和右肩相分隔，盡量在S可懂度與SH的分隔之間找到平衡點(diǎn)(圖13d)。對于聽力損失較重的患者，即使移頻設(shè)置開到最大，可能也無法完全滿足/s/可聽，需結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與患者/家屬的主觀意愿。

6 有助于助聽言語可懂度指數(shù)(aided speech intelligibility index,SII；ANSI S3.5-1997)和驗(yàn)配獲益度

助聽器其中一個(gè)最重要的效果是助聽后的可聽度，可以用助聽言語可懂度指數(shù)來量化。SII是用數(shù)字化表示可聽度的預(yù)估情況(值從0至1,0代表沒有可聽度，1代表可聽度完整，有些設(shè)備也會用百分比表示，0.5即為50%)。它代表通過助聽器的幫助，給患者帶來可用言語的比例。傳統(tǒng)上用行為測聽來計(jì)算此值，但現(xiàn)代驗(yàn)證設(shè)備能夠用電聲角度計(jì)算SII(如圖14所示)。

助聽SII已被用于預(yù)估成人言語識別率，有一定的準(zhǔn)確性。助聽SII用于兒童人群更適合，因?yàn)檫@類人群所能量化的方法比較有限。和成人不同的是，在兒童中，SII可以因年齡不同而改變。

另一種方法是驗(yàn)配獲益度(goodness of fit,GoF)，具體可見MCHAS網(wǎng)站。GoF基于目標(biāo)選配的緊密度、走型偏移以及整體增益情況。已有研究證實(shí)GoF與有經(jīng)驗(yàn)的聽力師的主觀判斷高度相關(guān)。

(摘譯自：Jindal J,Hawkins AM,Murray M.Guidance on the verification of hearing devices using probe microphone.https://www.thebsa.org.uk/wpcontent/uploads/2018/05/REMS-2018.pdf)