董碧蓉

[國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心(四川大學華西醫(yī)院),成都 610041]

人們早已認識到，通過給兒童接種疫苗，有效地預防了麻疹、小兒麻痹癥、白喉、破傷風等。近些年來，醫(yī)學科學發(fā)展很快，分子生理學技術、核酸技術突飛猛進，促進了疫苗的研究和生產(chǎn)，為人們提供了更多的保健疫苗，并擴大到青壯年、老年人接種，成為保健投資的一個新趨向。但是您知道肺炎球菌疫苗嗎？今天我們就來談談這個問題。

1 肺炎球菌性疾病發(fā)生的嚴峻性

肺炎球菌性疾病(PD)是全球嚴重的公共衛(wèi)生問題，也是導致我國兒童及成年人發(fā)病和死亡的重要原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估算,2008年全球約有880萬5歲以下兒童死亡,其中約47.6萬名死于肺炎球菌感染,而且發(fā)展中國家肺炎球菌感染的發(fā)病率和死亡率遠高于西方發(fā)達國家,其中大多數(shù)死亡病例發(fā)生在非洲和亞洲[1]。據(jù)美國疾病控制與預防中心估計，每年約有90萬名美國人受該細菌引起的肺炎困擾，并造成40萬人次住院，此外，每年有18 000名老年人死于和肺炎鏈球菌感染相關的疾病。全球有40%以上肺炎死亡病例就發(fā)生在亞洲。肺炎球菌在中國危害也極大，肺炎球菌是引起中國嬰幼兒和老年人死亡的重要病因。作為人口大國的中國，肺炎的死亡率僅次于印度[2-4]。因此，就發(fā)病率和死亡率而言，肺炎球菌感染是全球重要的感染性疾病之一。

2 肺炎球菌究竟是個什么毒株？

肺炎球菌呈矛頭狀，有單個存在，或成雙或短鏈狀排列。革蘭染色陽性，莢膜多糖是主要的致病因素，具有免疫原性，是肺炎球菌血清分型的基礎。根據(jù)它們對特定型別血清抗體的反應，目前共發(fā)現(xiàn)90多種血清型。肺炎球菌分布廣，在任何氣候條件下均能生存于健康人的鼻咽部，5%～70%的健康成人可分離到該菌。在干燥痰中能存活1～2個月，陽光直射1 h或56 ℃10 min可被滅活，對一般消毒劑也敏感。一般情況下肺炎球菌不致病，當寄生的環(huán)境發(fā)生變化時，如機體抵抗力下降時，麻疹、流感等呼吸道病毒感染以后，或營養(yǎng)不良、老年體弱等情況下，肺炎球菌將透過呼吸道黏膜防御體系發(fā)生侵襲性感染[5]。

3 肺炎球菌是如何傳播的？

人是肺炎球菌唯一宿主。該菌通常藏匿在人體的鼻咽部，而不會表現(xiàn)出任何疾病征象。肺炎鏈球菌性疾病的傳播往往與帶菌率高有關，無癥狀肺炎球菌攜帶者(鼻咽腔中帶菌)是主要的傳染源。傳播途徑是經(jīng)飛沫通過人與人之間直接接觸、或通過呼吸道帶菌自體接種傳播。偶可經(jīng)口腔直接接觸傳播或經(jīng)呼吸道分泌物污染的物品間接接觸傳播。家庭內(nèi)的傳播則受到擁擠、季節(jié)變化、上呼吸道感染或肺炎、中耳炎等影響。一年四季均可發(fā)病，以冬季、早春季節(jié)呼吸道疾病流行時最常見，感染后潛伏期為1～3 d。

4 什么是肺炎球菌性疾?。坑心男┡R床表現(xiàn)？

肺炎球菌性疾病是由肺炎球菌感染造成的一系列疾病的統(tǒng)稱。肺炎球菌感染包括可進入下呼吸道引起肺炎，可穿過血腦屏障引起細菌性腦膜炎，也可穿過肺泡上皮細胞、侵襲血管內(nèi)皮細胞進入血液引起菌血癥，還可以從鼻咽部移行進入鼻竇，引起鼻竇炎，通過咽鼓管進入中耳，引起中耳炎。對中老年人而言，肺炎球菌被列為肺炎的第一位細菌性病因，占住院治療肺炎的30%～50%。據(jù)文獻報道，肺炎球菌可以導致95種少見的感染，包括骨髓炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、化膿性關節(jié)炎、胰腺膿腫、肝膿腫、牙齦感染、腹股溝淋巴結炎、卵巢膿腫、睪丸膿腫、壞死性筋膜炎、溶血尿毒癥綜合征等[6]。

5 臨床上診斷肺炎球菌性疾病難度大

肺炎球菌性疾病臨床診斷依據(jù)主要是從感染部位分離出肺炎鏈球菌，由于抗生素廣泛使用造成病原菌的分離率大大降低，如果感染時不伴有菌血癥，血液培養(yǎng)難有陽性結果，再加之肺炎球菌常在上呼吸道定殖，因此呼吸道樣本的細菌培養(yǎng)結果容易受到干擾，而深部呼吸道樣本的細菌培養(yǎng)需要侵入性操作一般難以接受。因此，獲得確定的病原學依據(jù)較為困難[7]。所以，臨床診斷的難度大。

6 哪些人及那些因素容易導致感染肺炎球菌性疾病?

一般人群并不那么容易感染肺炎球菌。但是，研究發(fā)現(xiàn)：(1)年齡大于65歲[8-9];(2)各種慢性疾病，如慢性呼吸道疾病，尤其慢性阻塞性肺疾病和哮喘，慢性心臟病、糖尿病、慢性肝病和肝硬化、慢性腎衰竭和腎病綜合征患者[10];(3)免疫功能受損者(HIV感染，血液腫瘤、惡性腫瘤，功能性或解剖性無脾者、脾功能障礙、器官和骨髓移植受者)和免疫抑制藥物應用者[11-12]；(4)吸煙酗酒：吸煙與侵襲性肺炎球菌性疾病存在劑量反應關系，吸煙可能導致口腔產(chǎn)生細菌定殖；(5)反復發(fā)作呼吸道感染、吞咽障礙、咳嗽反射減退；(6)醫(yī)源性因素，如氣管插管、氣管切開、呼吸機應用、鼻飼管和H2受體阻滯劑的應用、抗生素及激素的不合理應用等；(7)近期感染流感病毒以及其他呼吸道病毒。有報告指出肺炎是大流行性流感的常見并發(fā)癥[13]。感染肺炎球菌病愈后有短暫的免疫力，由于肺炎球菌菌種多，免疫力短暫，再發(fā)與再感染的機會時有發(fā)生。

7 肺炎球菌性疾病治療面臨的耐藥難題

肺炎球菌性疾病的治療是以抗生素為主，由于抗生素的廣泛應用，肺炎球菌的耐藥性問題日益嚴重，為臨床治療帶來挑戰(zhàn)。由于已出現(xiàn)對一種或多種抗生素耐藥的肺炎球菌菌株，盡管使用有效的抗生素治療，侵襲性肺炎球菌感染仍可引起很高的發(fā)病率和病死率。在某些地區(qū)多達35%的肺炎球菌分離株對青霉素耐藥，許多對青霉素耐藥的肺炎球菌對其他抗菌藥物也耐藥，如紅霉素、甲氧芐啶磺胺甲惡唑和廣譜頭孢菌素等。即使可選擇有效抗生素治療，侵入性肺炎球菌感染(如菌血癥或腦膜炎、肺炎)還有很高的發(fā)病率和死亡率[14-15]。而接種疫苗是降低這種疾病的發(fā)病率和死亡率的有效方法，突顯出疫苗預防肺炎球菌疾病的重要性。

8 減少肺炎球菌性疾病的發(fā)生應盡早規(guī)范接種23價肺炎球菌多糖疫苗(PPV23)

肺炎球菌疫苗是預防肺炎球菌性疾病最有效手段。WHO把肺炎球菌性疾病和瘧疾列為需“極高度優(yōu)先”使用疫苗預防的疾病[16]。多項對全球研究的系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)，在成人尤其是老人和高危人群中接種23價肺炎球菌疫苗，對預防侵襲性肺炎球菌性疾病具備較好的成本效益，甚至可節(jié)省成本[17-19]。2000年美國計劃免疫咨詢委員會就強調針對肺炎球菌性疾病的免疫接種，指出“由于流感和肺炎球菌性疾病的社會負擔，執(zhí)行現(xiàn)行接種程序大綱的可提高成人的疫苗接種覆蓋率，這應成為國家公共衛(wèi)生優(yōu)先考慮的問題”，即在2 000年前，將肺炎球菌感染高危人群的免疫接種率提高到60%以上，還建議美國所有65歲以上的老年人均接種23價肺炎球菌多糖疫苗。

9 推薦的接種對象有哪些？

《中華醫(yī)學會呼吸病學分會》建議接種肺炎鏈球菌疫苗的人員：體弱的兒童和成年人；60歲以上老年人；反復發(fā)生上呼吸道感染(包括鼻竇炎、中耳炎)的兒童和成年人；具有肺、心臟、肝臟或腎臟慢性基礎疾病者；糖尿病患者；癌癥患者；鐮狀細胞性貧血患者；霍奇金病患者；免疫系統(tǒng)功能失常者；脾切除者；需要接受免疫抑制治療者；長期居住在養(yǎng)老院或其他護理機構者[20]。

10 如何接種？包括哪些程序？

肺炎球菌疫苗在我國屬于第二類疫苗，接種單位應遵照《疫苗流通和預防接種管理條例》和《預防接種工作規(guī)范》的要求，按照疫苗說明書規(guī)定和“知情同意、自愿自費”的原則，科學告知家長或受種者后，為受種者及時提供疫苗接種。

10.1 接種地點 社區(qū)衛(wèi)生服務機構和各市、區(qū)/縣疾控中心均是接種的選擇地。

10.2 接種時機 全年任何時期。但要求被接種者應處于疾病的穩(wěn)定期；特殊疾病則要求：至少在脾切除前2周；對于計劃進行腫瘤化療或其他免疫抑制治療(如何杰金氏病、器官或骨髓移植)者，接種疫苗和開始免疫抑制治療之間至少應間隔2周。應避免在化療或放療期間接種疫苗?？稍诨熁蚍暖熃Y束后數(shù)月內(nèi)接種肺炎球菌疫苗。

10.3 接種次數(shù) 23價肺炎球菌多糖疫苗通常只接種1劑次。對需要復種的，按照說明書要求進行接種，復種間隔至少為5年。

10.4 接種途徑及劑量 該疫苗注射于上臂外側皮下，只需注射1次(0.5 mL)，不得注射入血管內(nèi)。為防止交叉感染，對每一位接種者單獨使用一套無菌注射器和針頭。保護期可達5年以上。疫苗接種后，少數(shù)人可在注射局部有輕微腫痛，極少數(shù)人(少于1%)可出現(xiàn)低熱，均可在2～3 d內(nèi)恢復。

11 有哪些不良反應？

類似于其他疫苗接種，主要見于注射部位的局部反應，如疼痛、紅斑、發(fā)熱、腫脹、局部硬結，以及注射肢的外周性水腫。少見的蜂窩織炎性反應，一般接種后短時間內(nèi)發(fā)生。注射部位反應可能會伴隨全身癥狀和體征，包括發(fā)熱、白細胞增加，3～5 d消失，無需特殊處理。國內(nèi)開展的PPV23價肺炎疫苗IV期臨床研究，觀察樣本量接近15萬人，0～7 d內(nèi)的全身反應出現(xiàn)發(fā)熱、頭疼、乏力/嗜睡、煩躁、惡心/嘔吐、腹瀉、過敏反應，其中發(fā)熱的發(fā)生率為1.2%，其余發(fā)生率均<0.3%。在老年人群的研究也顯示了良好的預防效果與低的不良反應[21-22]。

12 禁忌證

(1)對疫苗中任何成分過敏是接種該疫苗的禁忌證；(2)中度或重癥的急性疾病，無論是否發(fā)熱，接種疫苗應謹慎。

13 注意事項

(1)嚴禁靜脈注射；(2)血小板減少癥、任何凝血障礙或接受抗凝血劑治療者，接種途徑為肌內(nèi)注射時應非常謹慎(應在凝血因子替代或類似治療后盡早接種，接種時應用更小的針頭，接種后按壓注射部位≥2 min，不得揉搓)；(3)疫苗只能對本身所含肺炎球菌血清型具有預防保護作用，不能預防疫苗以外的血清型別和其他微生物導致的侵襲性疾病、肺炎或中耳炎；(4)疫苗不能保證所有受種者都不會罹患肺炎球菌性疾?。?5)正在進行免疫抑制治療的患者或有免疫功能障礙的，可能無法達到預期的血清抗體應答。

14 小結

接種肺炎球菌多糖疫苗意味著什么？意味著免于肺炎球菌威脅、免于抗生素耐藥的困擾及免于高額醫(yī)療費的壓力，接種疫苗防病成本效益顯著。使用一般藥物，停藥以后藥效只能維持幾個小時或幾天，而接種疫苗以后，疫苗的抗原成分將激發(fā)人體的免疫功能，產(chǎn)生抗體來保持免疫力，保護期至少在5年以上。接種肺炎球菌疫苗，一次投資，五年獲益，可避免患肺炎后對健康的長期不良影響。