劉柳青，劉雁峰

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院婦科,北京100700)

卵巢儲(chǔ)備功能下降(DOR)是指卵巢內(nèi)存留的可募集的卵泡數(shù)量減少和(或)卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，在較大年齡女性(尤其是45歲以后)為正常的生理現(xiàn)象，而在40歲以前則被稱(chēng)為病理性DOR[1]。后者會(huì)導(dǎo)致生育能力降低或過(guò)早絕經(jīng)的傾向，部分患者在40歲之前出現(xiàn)月經(jīng)量少、月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)、異常子宮出血、排卵障礙、不孕和圍絕經(jīng)期表現(xiàn)等情況。若不及時(shí)干預(yù)，可在1～6年內(nèi)發(fā)展為卵巢功能衰竭[2]。DOR的人群發(fā)病率為1%～3%，近年來(lái)由于自然環(huán)境的污染，女性社會(huì)角色的變化及由此帶來(lái)的女性生活方式的改變、精神壓力的增加等因素，DOR發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)[3]。因此，對(duì)DOR進(jìn)行及早干預(yù)、扭轉(zhuǎn)卵巢功能下降的趨勢(shì)，是當(dāng)今生殖醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。

目前西醫(yī)治療DOR以激素替代治療、促排卵治療和人工輔助生殖技術(shù)為主。激素替代治療(HRT)能迅速改善低性激素引起的各種癥狀，但其使用存在諸多禁忌，停藥后很多患者仍恢復(fù)到之前的低性激素狀態(tài)[4]，且長(zhǎng)期使用存在一定的副作用，如增加子宮內(nèi)膜病變、乳腺癌、中風(fēng)等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

中醫(yī)古籍中未見(jiàn)與卵巢儲(chǔ)備功能下降相對(duì)應(yīng)的病名。根據(jù)DOR患者經(jīng)常出現(xiàn)出的月經(jīng)異常及類(lèi)絕經(jīng)癥狀等臨床表現(xiàn)，該病當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)量少”“月經(jīng)后期”“月經(jīng)先后不定期”“崩漏”“閉經(jīng)”“絕經(jīng)前后諸證”等月經(jīng)病及“婦人臟躁”“不孕癥”等婦科雜病范疇?；谥嗅t(yī)理論，從整體角度認(rèn)識(shí)卵巢儲(chǔ)備功能下降，進(jìn)行辨證論治，往往能取得良好的治療效果?，F(xiàn)將當(dāng)今中醫(yī)對(duì)DOR的主要認(rèn)識(shí)和治療方法綜述如下。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1 腎虛 腎為先天之本，藏精主生殖。生殖系統(tǒng)的疾病、生育能力的下降多責(zé)于腎?！端貑?wèn)·上古天真論》指出：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子?！盵5]2腎精、腎氣調(diào)節(jié)天癸的盛衰，決定了生育能力的有無(wú)。因此，現(xiàn)代許多學(xué)者重視從腎虛角度認(rèn)識(shí)卵巢儲(chǔ)備功能下降，認(rèn)為本病病機(jī)的實(shí)質(zhì)與腎精不足、腎氣虧虛密切相關(guān)[6-9]。如尤昭玲認(rèn)為，腎虛精虧是本病的根本病機(jī)，腎氣虛損可致卵巢儲(chǔ)備功能下降[3]。

腎為水火之宅，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，腎陰或腎陽(yáng)的偏衰均可引起卵巢功能的下降。腎陰不足，則天癸乏源，血?？仗?，影響正常的月經(jīng)來(lái)潮及受孕。正如《醫(yī)學(xué)正傳·婦人科》所說(shuō)：“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸……若不早治，漸而至閉塞不通[10]340”。腎水不足時(shí)，虛火內(nèi)生，灼燒陰液，可致月經(jīng)量少、月經(jīng)后期；虛火擾動(dòng)血海，又可造成月經(jīng)先期，甚則不孕[11]。因此學(xué)者提出，腎陰虧虛是DOR的主要病機(jī)[12]。夏桂成認(rèn)為DOR患者的病理本質(zhì)是腎中陰陽(yáng)的失調(diào)，尤其以腎陰偏虛、癸水不足為主[13]。

亦有學(xué)者指出，腎陽(yáng)不足亦是DOR的病機(jī)之一。腎陽(yáng)有溫煦、蒸騰和氣化的功能。腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰，則沖任虛寒，難以成孕。如何嘉琳等[14]指出，腎陽(yáng)虛衰，虛寒內(nèi)生，則氣化升騰受阻，沖任、胞宮失溫，血脈失和，影響卵泡正常發(fā)育，導(dǎo)致本病。

1.2 肝腎不足 肝藏血，與腎同居于下焦，共同主司生殖功能。因婦人以血為本，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳數(shù)傷于血，故陰常不足而陽(yáng)常有余。肝為血海，肝血不足，則胞宮失于濡養(yǎng)，難以正常行經(jīng)、孕育胎兒。肝腎乙癸同源，兩者有精血互生的密切關(guān)系，故肝血不足常與腎虛精虧相伴出現(xiàn)，而成肝腎精血不足之證?，F(xiàn)代女性往往因熬夜晚睡、過(guò)度勞累而消耗精血，引起月經(jīng)量少，甚則血枯經(jīng)閉；而肝腎精血不足，易致肝陽(yáng)失涵，化火而消爍津液，造成血液黏稠，引起沖任及胞絡(luò)的瘀阻，導(dǎo)致月經(jīng)的異常和生育障礙。故DOR亦可見(jiàn)肝腎不足之病機(jī)，此時(shí)除了生殖系統(tǒng)的異常，又可伴見(jiàn)頭暈耳鳴、潮熱汗出等肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢之癥[15]。

1.3 腎虛血瘀 營(yíng)血充盈沖任二脈、榮養(yǎng)胞宮，月事方能以時(shí)而下。營(yíng)血的充足和血行的通暢是維持正常月經(jīng)和生育功能的重要條件。腎陰、腎陽(yáng)的不足均可引起血行不暢，造成瘀血內(nèi)阻于沖任、胞宮，形成腎虛血瘀的病機(jī)，導(dǎo)致月經(jīng)量少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)，甚則不孕。孫園園等[16]指出，腎氣虛可致血行遲滯、沖任瘀阻；腎陽(yáng)虛則血脈失煦、凝滯成瘀；腎陰虛則虛熱傷津、血液黏滯。龔曉等[17]亦認(rèn)為，血瘀和腎虛相互影響，并認(rèn)為“腎虛血瘀”是本病發(fā)生發(fā)展的根本原因。

1.4 腎虛肝郁 肝主疏泄，與情志關(guān)系密切。因婦人經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳耗傷陰血，肝體不足，則疏泄之職易于失調(diào)，加之女性心思細(xì)膩、常見(jiàn)情志郁結(jié)，故有“有余于氣，不足于血”[18]129的特點(diǎn)?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯。”[19]430肝氣郁結(jié)，失于疏泄，可致沖任氣機(jī)不暢，引起月經(jīng)異常甚則閉經(jīng)、不孕。“氣為血之帥”，肝氣郁滯甚可致血瘀，亦可引起月經(jīng)及生育的問(wèn)題。肝氣郁結(jié)?？赏ㄟ^(guò)對(duì)腎的影響造成月經(jīng)病，如《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》所言：“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣?！盵20]20很多研究者從肝郁腎虛角度認(rèn)識(shí)本病。DOR以肝腎精血虧虛為本，肝失濡養(yǎng)則易疏泄失職，又因現(xiàn)代女性普遍精神壓力較大，易造成情志不舒、肝氣郁結(jié)，而致腎虛肝郁之證[21-22]。

1.5 脾腎兩虛 脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化水谷和水濕。脾胃將水谷精微化生為氣血滋養(yǎng)天癸，充盈胞宮血海，即《類(lèi)證治裁》所謂：“沖任皆奇經(jīng)，而血之生化由脾胃?！盵23]1202脾胃虛弱，失于健運(yùn)，則氣血生化乏源，胞宮失于充盈，而有月經(jīng)量少、月經(jīng)后期；脾氣虛失于統(tǒng)攝，則易月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)甚至崩漏；脾虛無(wú)力運(yùn)化水濕則痰飲內(nèi)生，壅滯于沖任，導(dǎo)致胞宮藏瀉失常，引起月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕等癥；后天之本不能奉養(yǎng)先天，天癸失于滋養(yǎng)，脾腎兩虛，更加影響生育功能?，F(xiàn)代女性工作繁忙，憂思較多，更易傷及脾胃；且生活節(jié)奏快或盲目減肥節(jié)食，飲食失節(jié)，加重脾胃虛損；加之脾腎二臟關(guān)系密切，在DOR患者往往出現(xiàn)脾腎兩虛的情況。不少研究者認(rèn)為[24-26]，脾腎在女性月經(jīng)及卵巢功能的調(diào)節(jié)過(guò)程中起著主導(dǎo)作用，若脾腎陽(yáng)虛，則可導(dǎo)致水濕內(nèi)停，濕邪阻滯，造成月經(jīng)量少、月經(jīng)愆期[27]；若出現(xiàn)痰濕內(nèi)阻，則會(huì)影響腎中精氣化生，導(dǎo)致DOR[26]。而尤昭玲[3]強(qiáng)調(diào)天癸受后天水谷精微的滋養(yǎng)，故可借助后天脾胃水谷精微充填轉(zhuǎn)化腎精腎氣從而治療DOR。

1.6 心腎不交 《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云：“月事不來(lái)者，胞脈閉也。胞脈者屬心而絡(luò)于胞中。今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來(lái)也?！盵5]67《仁齋直指方論》曰：“血藏于肝，流注子臟，而主其血者在心?！盵28]739由此可見(jiàn)，胞宮通過(guò)胞脈與心聯(lián)系，奉養(yǎng)胞宮的血由心所主。而心居上焦主火，腎居下焦主水，心腎相交，上下交通，水火相濟(jì)，則能維持陰陽(yáng)平衡、月事如常。若心氣不能下通于腎，胞脈閉阻，則見(jiàn)月經(jīng)后期、月經(jīng)量少、閉經(jīng)、不孕等癥。叢慧芳認(rèn)為，女子的胞宮為心腎相交之地、陰陽(yáng)相合之所、經(jīng)孕之源，卵巢儲(chǔ)備功能發(fā)生的基本病機(jī)為心腎不交于胞宮之地[29]。呂晶武[30]、劉玉蘭[15]等亦認(rèn)為心腎不交是DOR的重要病機(jī)之一，心腎交合，水火既濟(jì)，才能使生殖軸發(fā)揮正常的調(diào)節(jié)功能；心腎不交，生殖軸紊亂，則出現(xiàn)DOR諸癥。

綜合以上論述可以看出，卵巢儲(chǔ)備功能下降病機(jī)較為復(fù)雜，涉及腎、肝、心、脾等多個(gè)臟腑，以腎虛為本，與肝、心、脾多臟的氣血虛損和功能紊亂有關(guān)，常夾雜痰濕、血瘀等病理因素，表現(xiàn)為腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能失調(diào)[31]。

2 證型分布特點(diǎn)

不少學(xué)者從實(shí)際出發(fā)，采取流行病學(xué)調(diào)查的方法，對(duì)本病的證型特點(diǎn)進(jìn)行了研究。馬雯雯等[32]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腎虛肝郁證為最常見(jiàn)的證型，其次是脾腎兩虛證和腎虛血瘀證，腎陰陽(yáng)兩虛證和肝腎陰虛證則較為少見(jiàn)。張曉芬等[33]通過(guò)調(diào)查DOR患者的常見(jiàn)癥狀并進(jìn)行聚類(lèi)分析，得出常見(jiàn)證型為肝郁腎虛證、腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證。張珊珊等[34]調(diào)查了有再生育需求的152例DOR患者并判定他們的中醫(yī)證候類(lèi)型，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)最多的是肝腎陰虛型，其次為脾腎陽(yáng)虛型、血枯血瘀型等。欒雪薇[35]亦采取癥狀調(diào)查、聚類(lèi)分析的方法，總結(jié)出DOR的常見(jiàn)中醫(yī)證型為脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證、腎虛肝郁證和血枯瘀阻證。總之，腎虛證是本病的常見(jiàn)基本證型，可分為腎陰虛證、腎陽(yáng)虛證、腎陰陽(yáng)兩虛證；又多與其他證型兼夾，臨床常見(jiàn)肝腎陰虛、腎虛血瘀、腎虛肝郁、脾腎兩虛等證。

亦有研究從中醫(yī)體質(zhì)角度認(rèn)識(shí)本病的不同類(lèi)型，通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，DOR患者以陰虛質(zhì)較為多見(jiàn)(包括腎陰虛和肝陰虛)，其次為氣郁質(zhì)和血虛質(zhì)[11]。這一結(jié)論與上述證型調(diào)查的結(jié)論基本一致。

3 中醫(yī)治療方法

3.1 中藥治療

3.1.1 補(bǔ)腎填精法 由于卵巢儲(chǔ)備功能下降以腎虛為根本病機(jī)，故臨床上多采取補(bǔ)腎填精作為基本治法。苗飛飛等[31]以滋陰補(bǔ)腎為主的調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合芬嗎通治療腎陰虛型DOR患者35例，發(fā)現(xiàn)治療組的E2、FSH及子宮動(dòng)脈血流流速、阻力指數(shù)降低均得到改善，且明顯優(yōu)于單用芬嗎通組。武穎等[12]觀察滋陰補(bǔ)腎湯方在IVF-ET中對(duì)DOR患者的干預(yù)作用，發(fā)現(xiàn)中藥能有效改善DOR患者的FSH/LH和AMH水平，且優(yōu)于西藥組。

亦有研究觀察溫腎填精中成藥治療DOR的治療效果。臨床觀察顯示，定坤丹能有效改善DOR患者的血清性激素、平均卵巢體積、中醫(yī)臨床證候積分、AMH、AFC等指標(biāo)[7]；麒麟丸能提高行IVF-ET的DOR患者的平均獲卵數(shù)和妊娠率，有助于改善IVF-ET治療結(jié)局[36]。

而肝腎乙癸同源、精血互生，肝腎陰虛常相伴而見(jiàn)，治療時(shí)滋腎補(bǔ)肝往往并行。金莎莎[37]觀察滋補(bǔ)肝腎法治療肝腎陰虛型DOR所致的月經(jīng)過(guò)少，結(jié)果顯示，滋補(bǔ)肝腎中藥能有效增加月經(jīng)血量、改善臨床癥狀及血清性激素水平。

3.1.2 補(bǔ)腎活血法 補(bǔ)腎法與養(yǎng)血活血法同用是臨床上較為常見(jiàn)的治法。許小鳳等[38]用補(bǔ)腎活血沖劑治療腎虛血瘀的DOR患者，發(fā)現(xiàn)服用補(bǔ)腎活血中藥后患者INHB、E2、FSH、LH、OVF、RI、癥狀體征積分均有顯著性改變，與正常組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。萬(wàn)凌屹[39]、趙井苓[40]、龔曉[17]等運(yùn)用補(bǔ)腎活血中藥治療DOR，在改善臨床癥狀、血清性激素、卵巢基質(zhì)血流參數(shù)和調(diào)節(jié)月經(jīng)周期方面取得了較好的效果。

3.1.3 補(bǔ)腎疏肝法 補(bǔ)腎疏肝法亦是治療DOR的常用方法。劉莉莉等[41]運(yùn)用滋陰疏肝湯聯(lián)合黃體酮膠囊治療DOR不孕不育患者，能有效改善患者中醫(yī)證候積分、血清性激素水平和卵巢基質(zhì)血流參數(shù)，且療效優(yōu)于單用黃體酮組。李麗美等觀察有補(bǔ)腎疏肝作用的加減益經(jīng)湯對(duì)腎虛肝郁證DOR患者的治療作用，發(fā)現(xiàn)本方有助于改善臨床癥狀、提高妊娠率[42]，并能改善血清性激素水平、增加AFC[4]。

另一方面，如《類(lèi)證治裁》所言：“肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和……”、“凡肝陰不足，必得腎水以滋之，血液以濡之，味取甘涼，或主辛潤(rùn)，務(wù)遂其條暢之性，則郁者舒矣”[23]1008。故有醫(yī)家從柔肝養(yǎng)肝、滋水涵木的角度條達(dá)肝氣，治療肝氣郁結(jié)的情況。如金哲治療卵巢儲(chǔ)備功能下降，以補(bǔ)腎填精、涵養(yǎng)癸水為基礎(chǔ)，加以養(yǎng)血柔肝之品滋水涵木，如白芍、郁金、月季花、首烏藤等，以達(dá)補(bǔ)腎疏肝之效[21]。

3.1.4 脾腎雙補(bǔ)法 脾腎兩臟分別為后天、先天之本，有“先天生后天，后天養(yǎng)先天”的關(guān)系。正如《傅青主女科》所言：“補(bǔ)后天之脾，正所以補(bǔ)先天之腎也?！盵20]46現(xiàn)代臨床上，武權(quán)生、齊聰?shù)瘸２扇⊙a(bǔ)腎健脾之法治療本病[25-26]。多項(xiàng)臨床研究表明，脾腎雙補(bǔ)法治療DOR可取得良好療效。張?jiān)降萚24]用自擬補(bǔ)腎健脾加減方治療脾腎虛弱的DOR患者，能有效改善患者的中醫(yī)證候積分、性激素水平、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)，提高IVF-ET的胚胎種植率、臨床妊娠率，且優(yōu)于芬嗎通組。顧萬(wàn)、陳博等[43-44]運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯治療DOR，可有效調(diào)節(jié)患者月經(jīng)情況，改善中醫(yī)證候積分、性激素水平、竇卵泡數(shù)、卵巢橫截面積、卵巢基質(zhì)血流參數(shù)等指標(biāo)。

3.1.5 交通心腎法 臨床上常見(jiàn)表現(xiàn)為心煩、心悸、失眠等證屬心腎不交的DOR患者，故滋腎清心、交通心腎亦是常用的治法。劉秀春[29]觀察叢慧芳教授經(jīng)驗(yàn)方滋腎清心飲(以黃連阿膠湯、益經(jīng)湯為主方)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能下降患者的療效，經(jīng)治后患者中醫(yī)證候積分和血清性激素水平均有明顯改善。呂晶武[30]采取滋腎清心湯治療30例DOR患者，患者服藥3個(gè)月經(jīng)周期后，血清性激素可見(jiàn)明顯改善。

3.1.6 周期療法 由于月經(jīng)每月定期來(lái)潮，胞宮周期性藏瀉，氣血盈虧、陰陽(yáng)消長(zhǎng)亦呈周期性變化，故現(xiàn)代很多醫(yī)家提出中藥調(diào)周序貫療法，以順應(yīng)月經(jīng)周期中不同時(shí)期的生理特點(diǎn)，有針對(duì)性地用藥治療[45-46]。夏桂成提出，行經(jīng)期以排瘀除舊為主；經(jīng)后期以滋陰為主；經(jīng)間期補(bǔ)腎活血，促進(jìn)排卵；經(jīng)前期補(bǔ)腎助陽(yáng)，調(diào)理肝脾[46]。諸多臨床工作者以此為理論基礎(chǔ)指導(dǎo)臨床用藥，收效良好。

3.2 針灸治療 除了口服中藥，針灸治療對(duì)DOR患者亦有積極作用。李曉彤[47]運(yùn)用調(diào)經(jīng)促孕針?lè)ㄖ委烡OR患者20例，發(fā)現(xiàn)針刺能改善DOR患者的血清性激素水平，增加AFC，改善月經(jīng)情況及焦慮情緒。唐文龍等[48]使用經(jīng)脈排刺治療陰陽(yáng)兩虛型DOR患者，通過(guò)對(duì)比相關(guān)指標(biāo)在治療前、治療6個(gè)月、治療結(jié)束后6個(gè)月的差異，發(fā)現(xiàn)經(jīng)脈排刺法能夠改善中醫(yī)癥狀積分、月經(jīng)情況、性激素水平，且具有更加穩(wěn)定的遠(yuǎn)期療效。牛永勤等[49]采取針刺與艾灸聯(lián)合的方法治療DOR，可明顯改善垂體性激素、AMH、AFC、MOD等指標(biāo)，并能增加西藥的療效。

4 總結(jié)

卵巢儲(chǔ)備功能下降是臨床常見(jiàn)的生殖內(nèi)分泌紊亂性疾病，以FSH升高、FSH/LH升高、AMH下降、AFC減少為基本特征，可伴見(jiàn)月經(jīng)異常、不孕、圍絕經(jīng)期癥狀等臨床表現(xiàn)。中醫(yī)主要從腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調(diào)的角度認(rèn)識(shí)本病，以腎虛為基本病機(jī)，以腎、肝、心、脾多臟腑的氣血虛損和功能失調(diào)為中心，以痰濕、瘀血為常見(jiàn)病理因素。臨床上，常見(jiàn)腎虛、腎虛肝郁、肝腎不足、腎虛血瘀、脾腎兩虛等主要證型。治療方面，補(bǔ)腎填精、滋腎疏肝、滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)腎活血、脾腎雙補(bǔ)、交通心腎、調(diào)周法等方法均可收獲良好療效，針灸亦有較好的治療作用。