鄭四鳴 朱杰 周新華 李宏 陸才德

肝內(nèi)膽管結(jié)石在東亞和東南亞國家的發(fā)病率遠(yuǎn)高于西方國家，肝切除術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手段[1]。隨著腹腔鏡肝切除術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率不斷下降[2-4]。尾狀葉位于肝臟中心，施行開腹尾狀葉肝切除術(shù)有較大的手術(shù)難度和較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)更是巨大的挑戰(zhàn)，臨床上對(duì)腹腔鏡尾狀葉肝切除術(shù)病例報(bào)道不多，常為個(gè)案報(bào)道[5-7]。筆者團(tuán)隊(duì)采用腹腔鏡尾狀葉肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者7例，現(xiàn)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，以供同行參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2015年4月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院收治的擬行腹腔鏡尾狀葉肝切除術(shù)的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者7例，其中單獨(dú)尾狀葉結(jié)石2例，左肝合并尾狀葉結(jié)石3例，右肝合并尾狀葉結(jié)石2例；男3例，女4例，年齡58~73歲；有膽道手術(shù)史3例。參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組制定的《肝內(nèi)膽管結(jié)石病診斷治療指南》[8]制定納排標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者心肺功能良好，能夠耐受全身麻醉和肝切除；（2）尾狀葉肝內(nèi)膽管結(jié)石，合并或不合并膽管狹窄或擴(kuò)張，受累肝段存在肝臟萎縮或纖維化。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）化膿性膽管炎；（2）肝外膽管狹窄；（3）膽管細(xì)胞癌；（4）嚴(yán)重的萎縮肥大復(fù)合征和肝門移位，嚴(yán)重的膽汁性肝硬化和門靜脈高壓，肝門靜脈曲張；（5）肝門膽管狹窄需要成形和膽管空腸吻合術(shù)。術(shù)前向患者描述和解釋微創(chuàng)手術(shù)方法，所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 （1）患者平臥，全身麻醉，臍下穿刺制造氣腹至14 mmHg（如患者既往有膽道手術(shù)史則開放法建立氣腹），置入10mm trocar放置腹腔鏡，探查腹腔后取頭高足低左傾位，上腹部置入3個(gè)5mm trocar和1個(gè)12mm trocar，術(shù)中超聲定位結(jié)石及主要血管位置。（2）①左肝聯(lián)合 Spiegel葉（Spiegel lobe，SP）切除的方法（圖1，見插頁）：首先解剖第一肝門的左肝動(dòng)脈、左門靜脈和SP的肝動(dòng)脈與門靜脈并夾閉離斷，然后離斷左側(cè)腔靜脈韌帶，解剖并離斷左側(cè)肝短靜脈；最后分別切除左肝和SP。②右半肝聯(lián)合全尾葉切除的方法（圖2，見插頁）：首先解剖第一肝門，在右肝動(dòng)脈和右側(cè)門靜脈發(fā)出尾狀突（caudate process，CP）動(dòng)靜脈前夾閉離斷，然后解剖右側(cè)肝短靜脈，打開右側(cè)腔靜脈韌帶，解剖右肝靜脈備阻斷；在肝十二指腸韌帶左側(cè)離斷左側(cè)腔靜脈韌帶，解剖離斷左側(cè)肝短靜脈；接著從左肝蒂解剖并離斷SP的肝動(dòng)脈和門靜脈，接著離斷肝靜脈韌帶，暴露肝左和肝中靜脈共干，然后離斷SP，并將SP拉向肝十二指腸韌帶右側(cè)；最后離斷右肝、CP和腔靜脈旁部（paracaval portion，PP）。③全尾狀葉切除的方法：首先解剖離斷右肝蒂發(fā)出的CP動(dòng)靜脈，接著解剖并離斷右側(cè)腔靜脈韌帶和右側(cè)肝短靜脈；然后轉(zhuǎn)向肝十二指腸韌帶左側(cè)，解剖離斷左側(cè)腔靜脈韌帶，接著離斷左側(cè)肝短靜脈，繼續(xù)從左肝蒂解剖并離斷SP的肝動(dòng)脈和門靜脈，并繼續(xù)向上離斷肝靜脈韌帶，暴露肝左和肝中靜脈共干，離斷SP；最后在肝十二指腸韌帶右側(cè)離斷CP和PP。④CP切除的方法：首先從右肝蒂解剖離斷CP肝動(dòng)脈和門靜脈，然后離斷右側(cè)肝短靜脈，最后切除CP。（3）斷肝使用超聲刀（美國強(qiáng)生公司，型號(hào)：GEN300），結(jié)合使用hemo-lok或可吸收夾夾閉直徑＞3mm的血管或膽管，氬氣刀用于小血管出血的止血，并在使用時(shí)保持氣腹壓力低于14mmHg，大的血管出血用4-0 prolene線縫合止血。（4）經(jīng)肝管殘端和切開的膽總管行纖維膽道鏡檢查，取出結(jié)石，對(duì)于膽道探查時(shí)大的結(jié)石，經(jīng)膽道鏡等離子碎石后用取石籃取出。膽管殘端用3-0可吸收縫線連續(xù)封閉，膽總管或肝管殘端放置T管引流。（5）切除的肝臟標(biāo)本和結(jié)石裝入標(biāo)本袋內(nèi),擴(kuò)大臍下切口取出。肝斷面放置腹腔引流管1~2根。

患者術(shù)后2個(gè)月行T管造影和膽道鏡檢查，有結(jié)石殘留的患者經(jīng)T管竇道膽道鏡下取石后拔除T管。所有患者術(shù)后隨訪超過6個(gè)月，每3個(gè)月復(fù)查肝膽B(tài)超/CT和肝功能，記錄結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.3 結(jié)果 所有患者均手術(shù)順利，無一例中轉(zhuǎn)開腹。尾狀葉聯(lián)合其他肝葉（段）切除5例，單獨(dú)尾狀葉切除2例。全尾狀葉切除2例。手術(shù)時(shí)間200~450 min，中位時(shí)間290 min。術(shù)中出血量100~1000 ml，中位出血量400 ml。術(shù)后并發(fā)膽漏1例，無一例發(fā)生切口感染、腹腔感染、腹腔出血和肝功能衰竭。術(shù)后住院時(shí)間7~13d，中位時(shí)間8d。術(shù)中結(jié)石取盡率為57.1%（4/7），治療結(jié)束結(jié)石取盡率為85.7%（6/7）。所有患者隨訪至2015年10月，所有結(jié)石取盡的患者未發(fā)生結(jié)石復(fù)發(fā)。手術(shù)入路的原則和難點(diǎn)是首先解剖阻斷尾狀葉入肝血流和肝短靜脈，并在斷肝前與斷肝時(shí)暴露主要肝靜脈，以避免損傷。手術(shù)的注意事項(xiàng)包括阻斷入肝血流需要注意變異較多的尾狀葉門靜脈；肝左靜脈肝中靜脈共干與下腔靜脈夾角部位是尾狀葉頂部，是離斷SP乃是全尾葉的標(biāo)志部位，容易損傷引起大出血，需仔細(xì)解剖。

2 討論

自1993年第一例腹腔鏡肝切除術(shù)開展以來，腹腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，從起初腹腔鏡小塊肝切除治療良性疾病，到目前對(duì)各種肝臟良惡性疾病安全地施行腹腔鏡左半肝、右半肝、中肝，甚至擴(kuò)大的左半肝和右半肝切除[1,9-10]，現(xiàn)又有研究對(duì)后上段（1、4a、7、8 段）的腫瘤肝切除進(jìn)行了報(bào)道[11-13]。這些研究提示，微創(chuàng)肝切除方法較開放肝切除，術(shù)后恢復(fù)更快，出血更少，術(shù)后疼痛更輕，并發(fā)癥更少，住院時(shí)間更短。然而，由于位置深在，被大血管所包繞，尾狀葉肝切除甚至在開腹手術(shù)中仍然被認(rèn)為是難度較大的手術(shù)。尾狀葉暴露困難，為了增加顯露，往往需要聯(lián)合半肝切除或者肝中裂劈開，因此往往術(shù)中出血量大。

傳統(tǒng)開放尾狀葉切除入路包括左側(cè)入路、右側(cè)入路、雙側(cè)入路和前方入路。一般是在肝短靜脈的解剖離斷后，Pringle阻斷聯(lián)合肝靜脈阻斷甚至下腔靜脈阻斷進(jìn)行斷肝。但是長時(shí)間的Pringle阻斷會(huì)引起肝臟熱缺血，而長時(shí)間下腔靜脈阻斷會(huì)引起腹腔臟器、下肢瘀血時(shí)間過長等一系列不良反應(yīng)，且腹腔鏡下止血較開腹手術(shù)時(shí)困難，因此筆者強(qiáng)調(diào)需切除肝段（葉）的入出肝血流阻斷是腹腔鏡尾狀葉肝切除必須進(jìn)行的重要步驟。

雖然肝內(nèi)膽管結(jié)石患者由于反復(fù)的膽道炎癥，肝臟失去正常的解剖結(jié)構(gòu)，且肝內(nèi)膽管結(jié)石患者往往既往有膽道手術(shù)史，會(huì)增加血管解剖的難度。但是由于肝內(nèi)膽管結(jié)石需要切除的尾狀葉通常是萎縮的，增加了尾狀葉切除暴露所需要的空間，因此相對(duì)于尾狀葉腫瘤特別是巨大尾狀葉腫瘤，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者尾狀葉血管暴露和解剖難度反而降低。并且由于腹腔鏡的“仰視”和“放大”效果，手術(shù)醫(yī)師甚至不需要過多地離斷肝周韌帶來獲得尾狀葉的顯露。因此腹腔鏡尾狀葉肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石相對(duì)開腹手術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)。

在入出肝血管解剖時(shí)，筆者總結(jié)以下注意事項(xiàng)。（1）尾狀葉的動(dòng)脈和膽管在肝門板內(nèi)分支，而尾狀葉的門靜脈分支直接進(jìn)入尾狀葉，周圍組織比較疏松；并且尾狀葉動(dòng)脈比較細(xì)小，出血容易處理，而門靜脈較粗，若在分支的根部撕裂容易引起大出血，因此尾狀葉門靜脈的解剖和阻斷變得十分重要和相對(duì)容易。但是門靜脈的變異十分常見，交叉供血的情況（門靜脈左支供應(yīng)右尾葉，門靜脈右支供應(yīng)左尾葉）也不在少數(shù)，部分門靜脈只能在肝內(nèi)進(jìn)行解剖，這需要手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)。（2）完成尾狀葉出入肝血管的解剖，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步暴露尾狀葉切除時(shí)可能遇到的主要血管，包括左（右）門靜脈和三支肝靜脈，避免在斷肝時(shí)受到損傷。（3）肝左靜脈肝中靜脈共干與下腔靜脈夾角部位是尾狀葉頂部，是離斷SP乃是全尾葉的標(biāo)志部位，容易損傷引起大出血，除了單獨(dú)CP切除外，所有尾狀葉切除均應(yīng)將此處仔細(xì)解剖。當(dāng)需要切除的肝段（葉）完成入出肝血流離斷后，除了可以減少斷肝時(shí)的出血外，相應(yīng)的肝段（葉）游離度會(huì)增加，斷肝更加方便。

同時(shí)，選擇合適的斷肝順序至關(guān)重要。在本組患者中，尾狀葉聯(lián)合左肝切除時(shí)，由于左肝與SP有明顯的界限，并且肝內(nèi)膽管結(jié)石是良性疾病，不要求整塊切除，因此筆者先切除左肝再切除尾狀葉，這樣SP的暴露更好，手術(shù)更加簡單。聯(lián)合右肝切除時(shí)，筆者先在左側(cè)離斷SP，然后將SP拉向右側(cè)，并進(jìn)一步離斷右肝、CP和PP整塊斷肝，這是由于右肝與CP、PP間缺乏界限，整塊切除反而更為方便。而單獨(dú)全尾狀葉切除在開腹手術(shù)是常采用前入路的方法，筆者認(rèn)為前入路的方法由于需要大量肝實(shí)質(zhì)的離斷，并不適合于腹腔鏡手術(shù)。筆者采用先左側(cè)后右側(cè)的斷肝順序，能夠最大程度地減少斷肝時(shí)間和出血量。另外需要強(qiáng)調(diào)的是斷SP時(shí)，是從肝左靜脈肝中靜脈共干與下腔靜脈夾角的尾狀葉頂部，從頭側(cè)向足側(cè)斷肝；而在斷CP和PP時(shí)，首先找到CP和右肝相接點(diǎn)，由足側(cè)向頭側(cè)斷肝。將此兩點(diǎn)連接成線，可作為尾狀葉切除的界限。

本組患者均沒有采用Pringle阻斷和下腔靜脈阻斷，術(shù)中出血的結(jié)果與Chen等[7]的研究結(jié)果類似，優(yōu)于以往開腹尾狀葉切除的研究。肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)相對(duì)于腫瘤手術(shù)除了肝切除外，還需要進(jìn)行膽道探查、碎石、取石和膽道縫合，這需要相對(duì)花費(fèi)大量時(shí)間，但本研究的手術(shù)時(shí)間和以往的腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)研究類似，說明肝切除所需時(shí)間更少。有1例尾狀葉合并右前葉結(jié)石的患者由于右前葉膽管開口狹窄，造成治療結(jié)束后結(jié)石殘留，因此是否能夠進(jìn)行腹腔鏡尾狀葉聯(lián)合右前葉切除這一具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，是筆者團(tuán)隊(duì)今后探討的方向。

綜上所述，通過入出肝血流控制和選擇合適斷肝順序，腹腔鏡尾狀葉肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是安全可行的。與開腹尾狀葉肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)行對(duì)照研究，以明確腹腔鏡尾狀葉肝切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用價(jià)值是今后需要研究的方向。

圖1 腹腔鏡左肝聯(lián)合SP切除（a:解剖左肝和SP的入肝血管，白色箭頭是夾閉的門靜脈左支，藍(lán)色箭頭是離斷的左肝動(dòng)脈，黃色箭頭是2支SP的門靜脈，1支離斷，1支夾閉，紅色箭頭是SP的動(dòng)脈；b：解剖離斷左側(cè)的肝短靜脈，白色箭頭是下腔靜脈，黃色箭頭是離斷的肝短靜脈；c：離斷SP，白色箭頭是離斷的肝左靜脈根部，黃色箭頭是下腔靜脈，藍(lán)色箭頭是裸露的肝中靜脈；d：膽道探查，白色箭頭是左肝管殘端；e：縫合SP膽管，白色箭頭是SP膽管；f：縫合左肝管殘端，白色箭頭是左肝管殘端）

圖2 腹腔鏡右肝聯(lián)合全尾狀葉切除（a：解剖右肝的入肝血管，白色箭頭是離斷的2支右肝動(dòng)脈，黃色箭頭是門靜脈右支；b：解剖右側(cè)的肝短靜脈，白色箭頭是下腔靜脈，黃色箭頭是肝短靜脈；c：解剖肝右靜脈，白色箭頭是下腔靜脈，黃色箭頭是肝右靜脈，藍(lán)色箭頭是離斷的左側(cè)肝短靜脈；d：解剖SP的入肝血管，白色箭頭是SP，黃色箭頭是SP的門靜脈，藍(lán)色箭頭是離斷的靜脈韌帶；e：開始離斷SP，白色三角是SP，白色箭頭是下腔靜脈，黃色箭頭肝左肝中靜脈的共干，藍(lán)色箭頭是肝中靜脈，紅色箭頭是肝左靜脈；f：斷右肝、CP和PP，白色箭頭是尾狀葉膽管；g：斷右肝、CP和PP，白色箭頭是PP的門靜脈）