張洪領

(亳州市人民醫(yī)院，安徽 亳州 236800)

急性胰腺炎(AP)是一種炎癥過程，激活的細胞因子導致局部胰腺損傷進而引起全身炎癥反應，局限性的輕微炎癥可快速發(fā)展為多器官衰竭[1].統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：25%的AP患者會進展為重癥急性胰腺炎(SAP)，死亡率高達50%[2].臨床中對AP嚴重程度的預測可以指導醫(yī)師對患者進行早期治療，提高治療效果，減少患者死亡率.急性生理和慢性健康評估(APACHE II)評分系統(tǒng)是較為常用的評估AP嚴重程度的方法.由于AP患者持續(xù)存在的全身炎癥反應綜合征可進一步發(fā)展為器官衰竭，是影響疾病嚴重程度的重要因素[3].因此，作為非特異性炎癥因子白細胞(WBC)、C-反應蛋白也被用于臨床預測AP嚴重程度[4].WBC計數(shù)作為APACHE II、Ranson評分及BISAP評分中參數(shù)的一部分，在臨床中預測AP預后的效應度較高.但是WBC計數(shù)水平變化受到生理及病理影響.臨床研究發(fā)現(xiàn)，與WBC計數(shù)相比，中性粒細胞與淋巴細胞比值 (NLR)被認為是更可靠的預測AP嚴重程度的指標[5].本次研究主要探討NLR在早期預測AP嚴重程度和器官衰竭的有效性.

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析亳州市人民醫(yī)院在2014年1月—2018年1月收治的141例AP患者，符合以下2點即可確診為AP[6]：1)上腹部疼痛或向背部放射疼痛；2)血清淀粉酶和/或脂肪酶水平高于正常范圍(110 U/L)3倍；3)腹部超聲和/或CT掃描顯示AP特征性表現(xiàn).AP患者根據(jù)國際急性胰腺炎專題研討會修訂的亞特蘭大新分類標準進行分組：輕度急性胰腺炎(MAP)、中度急性胰腺炎 (MSAP) 和重度急性胰腺炎(SAP) .SAP被定義為短暫(≤48 h)或持續(xù)性(>48 h)器官衰竭和/或局部或全身并發(fā)癥存在.器官衰竭定義為休克(收縮壓低于90 mmHg)、肺功能不全(動脈PO2<60 mmHg或需要機械通氣)和腎功能衰竭(血清肌酐>2 mg/dL).排除患者：1)年齡<18歲；2)合并惡性腫瘤患者；3)慢性或急性肝臟疾病或膽管炎、膽囊炎患者；4)嚴重腎功能衰竭；5)重度貧血；6)近1個月有嚴重感染病史；7)血常規(guī)、生化常規(guī)檢驗等臨床資料不完整的患者.

1.2 方 法

對本次納入的AP患者臨床資料進行回顧性分析，包括年齡、性別、體質指數(shù)(BMI)、胰腺炎病因及入院48 h時的實驗室檢查指標(白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞(N)、淋巴細胞(LYM)、超氧化物歧化酶(SOD)、紅細胞分布寬度(RDW)、血小板分布寬度(PDW)、C反應蛋白(CRP)、血清淀粉酶(AMY)、谷草轉氨酶(AST)、人血白蛋白(ALB)、空腹血糖(FBG)、血鈣(Ca2+)).通過中性粒細胞和淋巴細胞計數(shù)的比值來計算住院當天(NLR-0)和入院后24 h(NLR-1)、48 h(NLR-2)、72 h(NLR-3)NLR的值.

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 兩組患者各項指標情況

本次回顧性研究的141例AP患者中，MAP組共納入96例，其中，男52例，女44例；SAP組共納入45例，其中，男25例，女20例，病因包括膽道疾病(103例)、酒精中毒(16例)、高脂飲食(14例)、藥物(5例)和其他(3例)，器官衰竭(-)組共納入117例，器官衰竭(+)組共納入24例.SAP組中WBC，N，LYM，RDW，CRP，F(xiàn)BG高于MAP組，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，此外，SOD，ALB低于MAP組，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05).見表1.

表1 兩組患者各項指標情況Tab.1 General information of patients in two groups

表1(續(xù))

2.2 各組患者不同時間點NLR值

SAP組及器官衰竭(+)組在住院當天和入院后24，48，72 h的NLR值均高于MAP組和器官衰竭(-)組，且差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05).見表2.各組NLR的變化趨勢見圖1～2.

圖1MAP組與SAP組NLR值變化趨勢Fig.1The trend of NLR value in group MAP and group SAP圖2器官衰竭(-)組與器官衰竭(+)組NLR值變化趨勢 Fig.2The change trend of NLR in organ failure (-) group and organ failure (+) group

表2 兩組患者不同時間點NLRTab.2 NLR at different time points of patients in two groups

2.3 各組患者NLR預測的有效性

預測AP嚴重程度中，ROC曲線結果顯示：NLR-0，NLR-1，NLR-2，NLR-3 4個時間點中NLR值均能有效預測AP嚴重程度(P<0.05)，在NLR-1時，AUC值最大.預測發(fā)生器官衰竭的ROC曲線結果顯示：LR-0，NLR-1，NLR-2，NLR-3 4個時間點中NLR值均能有效預測器官衰竭是否發(fā)生(P<0.05),在NLR-1時，AUC值最大.見表3、圖3～4.

表3 兩組患者NLR預測有效性Tab.3 Predictive validity of NLR in two groups

圖3MAP組與SAP組ROC曲線Fig.3ROC curve of group MAP and group SAP圖4器官衰竭(-)組與器官衰竭(+)組ROC曲線Fig.4ROC curve of organ failure (-) group and organ failure (+) group

3 討 論

早期鑒別AP患者疾病嚴重程度和適當?shù)闹委煾深A對降低AP死亡率非常重要.AP患者若是在24h后入院治療，其死亡風險增加4倍[7].但是對臨床醫(yī)生來說，AP患者嚴重程度預測尤其是在早期階段仍然是困難的.因此，目前旨在找出一些簡便易行的表達較為準確的預測早期SAP及器官衰竭[8-9]的預測方法.WBC計數(shù)是機體感染與炎癥反應的標志物，同時也是許多AP預后評分系統(tǒng)的組成部分，如Ranson評分、APACHE II、簡化急性生理學評分(SAPS)[10].中性粒細胞與淋巴細胞是WBC的重要組成部分，在AP患者中，中性粒細胞通過激活一系列的炎性細胞因子，如白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子(TNF-α)及蛋白水解酶(過氧化物酶，彈性蛋白酶，膠原酶)來增加機體炎癥程度及破壞正常組織，使AP患者病情逐漸惡化[11].另外，外周血淋巴細胞凋亡可導致淋巴細胞數(shù)目減少，外周血淋巴細胞的數(shù)目減少與疾病嚴重程度密切相關[12].

NLR最初作為一種臨床參數(shù)對危重患者機體炎癥程度進行評估，再根據(jù)AP患者機體中性粒細胞與淋巴細胞水平變化預測疾病嚴重程度，淋巴細胞早期凋亡和中性粒細胞延遲凋亡可導致NLR升高，表明機體細胞免疫嚴重異常.在2011年，Azab等[13]首次將NLR作為AP患者預后的預測指標，他們認為NLR是一個更好的預測AP患者的一個臨床參數(shù)，而不是WBC計數(shù)，并建議將NLR值(入院時)大于4.7作為預后不良的預測因子.

在本次研究中，我們評估了NLR作為早期預測AP嚴重程度和器官衰竭發(fā)展的有效性.數(shù)據(jù)表明：AP患者在入院72h內，NLR值與AP嚴重程度和器官衰竭發(fā)生有明顯相關性.在入院時預測AP患者嚴重程度的NLR截斷值為4.76，與Azab等[13]報道相一致.此外，Suppiah等[14]也報道了類似的截斷值，其中敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值和準確性分別為63.6%，56.7%，21.2%，89.5%和57.7%.

我們對NLR值進行動態(tài)研究，結果表明：在入院后24h時，NLR值預測AP嚴重程度有效性最高(AUC：0.714，最佳截斷值5.18).在預測AP患者器官衰竭發(fā)生時，NLR值也表現(xiàn)出同樣的預測價值.在入院后24h時，NLR值預測器官衰竭發(fā)生有效性最高(AUC：0.739，最佳截斷值4.81)[15].廣譜抗生素具有良好的組織滲透性，是治療SAP的基本藥物，可以通過減少炎癥反應來影響WBC，NLR預測準確度也受到臨床治療的影響.因此，如果我們不將抗生素治療效果考慮進去，NLR在AP中的預后價值是不確定的.本研究從不同時間點NLR水平來確定最佳預測時間，無論是AP嚴重程度還是器官衰竭發(fā)生，在入院24h時NLR預測價值最高，這與Suppiah等[14]研究結果相似.在隨后的時間點中，NLR的ROC曲線表明AUC值在不斷變化，甚至在減少，基于這點，我們認為抗生素可能對NLR值影響最大.在入院24h預測器官衰竭發(fā)生的有效性高于預測嚴重程度(AUC：0.739比0.714)，其原因在于器官衰竭是隨著機體炎癥反應加重而發(fā)生的.此外，我們本次研究同樣存在局限性，首先本次研究為回顧性分析，對于預測患者死亡率的有效性缺乏臨床資料，此外，本研究未對NLR與其他臨床參數(shù)或其他系統(tǒng)評分進行對照研究.

綜上，NLR用于預測AP患者預后具有臨床價值.隨著治療時間的變化，NLR值的大小似乎反映了AP的預后進展和治療效果.因此，我們認為NLR作為AP預后預測指標值得臨床推廣應用.