曲智威，于明俊，馮 雷，王海莉，王 杰，雷鳴洋，張 琰，馬 捷

(1.北華大學附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011；2.吉林市傳染病醫(yī)院，吉林 吉林 132002)

肝腎綜合征 (hepatorenal syndrome HRS) 是肝硬化失代償期患者最嚴重的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為有效循環(huán)血容量不足、腎內(nèi)血流重分布等因素所致的自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉癥狀[1].HRS病理生理學機制復雜，具體機制尚未完全闡明，且治療手段有限，其中，特制加壓素聯(lián)合白蛋白可作為一線用藥，還有腎臟替代治療及TIPS法等，但肝移植仍是唯一有效的治療方法.近年來，我們在總結(jié)臨床病歷的同時，探討了補腎健脾法治療肝腎綜合征的經(jīng)驗.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2017年12月北華大學附屬醫(yī)院住院及門診肝硬化失代償期合并有肝腎綜合征患者84例，其中，男69例，女15例，年齡34～76歲，平均(55±10)歲，隨機分為兩組，每組42例，治療組采用自擬方補腎健脾方劑治療，輔助以西醫(yī)治療，對照組采用西醫(yī)綜合治療.兩組患者年齡、性別、病因、Child-Pugh分級、腹水、門靜脈內(nèi)徑、食道及胃底靜脈曲張分級及肝腫瘤等檢查無顯著性差異(P>0.05)，兩組具有可比性.見表1.

表1 患者一般臨床資料Tab.1 General clinical data of patients n(η/%)

1.2 診斷標準

肝腎綜合征參照國際腹水研究中心(1994)提出的HRS診斷標準[2]：慢性或急性肝病伴進行性肝功能衰竭和門靜脈高壓；腎小球濾過率減低，血清肌酐水平>132．6 μmol/L或24 h肌酐清除率<40 mL/min；無休克、進行性細菌感染和當前或最近使用腎毒性藥物的證據(jù)；無胃腸道丟失(反復嘔吐或劇烈腹瀉)或腎性體液丟失(外周水腫的腹水患者體質(zhì)量下降>500 g/d，持續(xù)數(shù)日，外周水腫的患者體質(zhì)量減輕>100 g/d)；在停用利尿劑和以1.5 L等滲鹽水擴容后腎功能無持續(xù)性改善(血清肌酐下降至132．6 μmol/L以下，或肌酐清除率升至40 mL/min以上)；尿蛋白<500 mg/dL無尿路阻塞或腎實質(zhì)病變的超聲檢查證據(jù).附加標準：尿量<500 mL/d；尿鈉<10 mEq/L；尿滲透壓>血漿滲透壓；尿紅細胞數(shù)每高倍視野<50；血清鈉濃度<130 mEq/L.

1.3 排除標準

原發(fā)的各種腎臟疾病患者；合并有肝性腦病、上消化道出血、肝肺綜合征、嚴重感染等疾病者；出現(xiàn)肝腎綜合征前使用過腎毒性藥物者；體質(zhì)虛弱或年齡超過75歲者.

1.4 治療方法

西藥治療：對照組以西醫(yī)綜合治療為主，應用還原型谷胱甘肽、甘草酸二胺等護肝，口服、靜脈注射利尿劑利尿，并適量補充支鏈氨基酸、血漿、白蛋白等，間斷使用抗生素抗感染，或使用乳果糖降血氨，積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，靜脈給予生長抑素降門脈壓力，有上消化道出血者給予止血處理，療程30 d.

中醫(yī)治療：治療組采用自擬補腎健脾方，人參10 g，黃芪15 g，白術(shù)10 g，當歸10 g，山藥6 g，白芍6 g，何首烏6 g，山茱萸6 g，補骨脂6 g，茯苓5 g，甘草5 g；飲片(吉林大藥房)1劑/d，水煎服，2次/d，療程30 d.

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 治療前后患者肝功能情況

由表2所見：補腎健脾法治療后總膽紅素(TBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶 (ALP)均顯著改善(P<0.05)；對照組均無顯著改善(P>0.05).治療組與對照組比較，TBIL，ALT，AST及ALP均顯著改善(P<0.05)，但兩組GGT均無顯著差異(P>0.05).

實驗室檢查 治療組對照組治療前 治療后 治療前 治療后c(TBIL)/(μmol·L-1)59.28±21.6734.51±14.68?▲57.37±14.4255.09±10.17△λ(ALT)/(U·L-1)56.70±17.6036.22±10.78?▲55.74±15.8256.55±12.20△λ(AST)/(U·L-1)47.85±12.6436.67±17.34?▲46.42±12.2348.09±12.55λ(GGT)/(U·L-1)34.65±10.2125.14±17.93?▲▲35.12±9.9732.26±9.88△λ(ALP)/(U·L-1)47.20±23.5428.04±16.81?▲43.39±17.1342.32±13.65△

注：治療組治療前后比較，*：P<0.05；對照組治療前后比較，△：P>0.05；治療組與對照組比較，▲：P<0.05；治療組與對照組比較，▲▲：P>0.05

2.2 治療前后患者腎功能指標

由表3所見：治療組患者治療前后24 h尿量、BUN和Cre均顯著改善(P<0.05)，對照組治療前后24 h尿量、BUN和Cre均無顯著差異(P>0.05)，治療組與對照組比較，對照組24 h尿量、BUN和Cre均有顯著改善(P<0.05).

組別V(24h尿量)/mL c(BUN)/(μmol·L-1)c (Cre)/(μmol·L-1)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療組433.55±67.06540.26±86..76?18.72±6.7612.88±3.88?176.66±36.12125.22±20.35?對照組449.82±64.23462.80±65.26△▲16.17±3.7214.17±3.58△▲195.07±37.27177.63±34.63△▲

注：治療組治療前后比較，*：P<0.05；對照組治療前后比較，△：P>0.05；治療組與對照組比較，▲：P<0.05

3 討 論

HRS是發(fā)生在嚴重肝功能障礙及失代償期肝硬化門脈高壓基礎(chǔ)上的腎前性腎衰竭，其中以功能性腎功能衰竭為特征，但腎臟缺乏重要器質(zhì)性病變[3].

HRS發(fā)病可能與下列因素有關(guān)：1)肝硬化患者的血流動力學變化，如腹水、門靜脈高壓.門靜脈高壓導致增加生產(chǎn)和釋放內(nèi)源性血管舒張因子，如一氧化氮、一氧化碳、大麻類物質(zhì)進入主要內(nèi)臟動脈循環(huán)，結(jié)果血管擴張，血容量及血流量的增加，從而導致內(nèi)臟動脈血液循環(huán)的有效體積減小，平均動脈壓的下降.為保持足夠的重要器官灌注，應增加心輸出量和收縮內(nèi)源性血管，使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，代償精氨酸血管加壓素的釋放.2)心功能不全.在嚴重的情況下，心臟不能再提供足夠的心輸出量及保持一個適當?shù)钠骄鶆用}壓和循環(huán)，內(nèi)源性血管收縮因子的活動增加則會導致腎血管收縮和鈉和水的潴留，腎血管收縮及平均動脈壓的下降可導致低灌注腎臟和腎的損傷.3)感染因素.自發(fā)性腹膜炎是最常見的感染原因.HRS患者腸道細菌和細菌易位的產(chǎn)生可能是一個主要因素，細菌易位與潛在肝臟疾病的嚴重程度可導致慢性炎癥狀態(tài)加重.

目前防治HRS、改善腎功能的主要方法：1)應用血管收縮劑.常用的藥物是特制加壓素，可顯著增加腎小球濾過率，其他的有去甲腎上腺素、鹽酸米多君及生長抑素等二線藥物.2)合理使用利尿劑. 利尿效果的判定：無水腫者每天體質(zhì)量減輕0.5 kg，有水腫者每天體質(zhì)量減輕1 kg.3)腎臟替代治療.如使用血液透析和連續(xù)靜脈-靜脈血液過濾[4]，但療效不確定.HRS發(fā)病根本原因為肝功能減退所致，故治療原發(fā)性的肝病顯得尤為重要.如果肝功能不改善，使用再多的治療腎功能衰竭的方法或藥物也是徒勞的，或者只是暫時有效.肝腎綜合征中醫(yī)屬“癃閉”、“黃疸”、“鼓脹”范疇，為黃疸積聚失治、酒食不節(jié)、寒熱內(nèi)郁、情志所傷、病毒感染、疲勞過度等所致.其病機在于肝脾功能失調(diào)，木郁克土，進一步累及腎臟，使肝、脾、腎三臟功能彼此失調(diào)，本虛標實、虛實夾雜為本病的主要特點.由于肝腎綜合征處于肝硬化的晚期或終末期，病情日久遷延不愈或體質(zhì)虛弱，傷及脾腎之陽氣，故轉(zhuǎn)化為脾腎陽虛之證為常見[5-6].

采用補腎健脾的同時兼顧扶正、益氣、活血化瘀等方法治療肝腎綜合征，中醫(yī)有“肝腎同源”之說，在治療肝病的同時進行補腎，以達到 “腎生骨髓，髓生肝”的作用，該方由人參、黃芪、白術(shù)、當歸、山藥、白芍、何首烏、山茱萸、白術(shù)、補骨脂、茯苓、甘草等藥組成，方中人參、黃芪為補氣之要藥，具有保護肝臟、改善微循環(huán)、促進機體非特異性免疫功能作用，使肝纖維化程度明顯改善[7-8]，當歸有活血化瘀作用，配合白術(shù)、山藥、茯苓等健脾利濕，再佐以白芍養(yǎng)肝柔肝，補骨脂具有溫腎助陽、固精縮尿、溫脾止瀉、納氣平喘之功效.現(xiàn)代研究證明：補骨脂含有香豆素類、黃酮類、單萜酚類等多種化合物，補骨脂具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗腫瘤等多種功效[9].何首烏、山茱萸滋補腎陰，甘草調(diào)和諸藥，甘草主要成分為甘草酸，抗炎保肝，能使患者血清AST，ALT下降[10].縱觀全方，補腎健脾，益氣固本而不礙邪，活血化瘀而不傷正.

本研究結(jié)果顯示：對于失代償期肝硬化合并肝腎綜合征患者進行積極干預治療，能有效降低肝腎功能的血清學指標，改善肝功能等作用，這也說明對失代償期肝硬化合并有肝腎綜合征患者進行積極保肝固腎治療的必要性，體現(xiàn)了中醫(yī)學的治未病思想，其機制尚需進一步研究.