龍洪航，巫 強(qiáng)，廖 懿

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，四川 成都 610500)

肝血管瘤屬肝臟良性腫瘤，好發(fā)于中年女性，組織學(xué)上可表現(xiàn)為血管畸形，臨床多依據(jù)其含纖維組織的多少分為硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤、毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤，其中，以海綿狀血管瘤最為常見(jiàn)[1].多數(shù)肝血管瘤在5 cm內(nèi)，且無(wú)典型臨床癥狀[2]，部分患者可表現(xiàn)為腹痛、腹脹等不適，加之血管瘤生長(zhǎng)緩慢，患者無(wú)需進(jìn)行特殊處理[3]，但當(dāng)血管瘤增大時(shí)，患者可表現(xiàn)出嚴(yán)重并發(fā)癥.隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，治療肝血管瘤較為常見(jiàn)的有腹腔鏡肝部分切除術(shù)、開(kāi)腹手術(shù)、介入栓塞術(shù)等，不同術(shù)式均有優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)患者預(yù)后有一定影響[4].本研究旨在分析不同術(shù)式治療的肝血管瘤患者的預(yù)后情況，并探討影響其預(yù)后的因素.

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年10月—2016年10月于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院進(jìn)行肝血管瘤外科治療患者的臨床資料，患者不同程度存在腹部疼痛、飽脹不適、納差、腹脹等癥狀，患者全部順利完成手術(shù)治療，同時(shí)排除合并肝癌及其他影響生命質(zhì)量的疾病患者和臨床資料不全者.本研究中，26例患者采取腹腔鏡肝部分切除術(shù)，31例行開(kāi)腹手術(shù)，23例行介入栓塞術(shù).

1.2 方 法

患者入院后均進(jìn)行影像學(xué)檢查，判斷血管瘤病變位置，確定進(jìn)行肝動(dòng)脈阻斷、肝血管瘤的切除線，并依據(jù)肝血管瘤大小確定行肝段切除、肝葉切除、半肝切除等.

收集3組患者一般資料，包括性別、年齡、分布、瘤體直徑、單發(fā)例數(shù)等，同時(shí)比較3組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后腹腔引流量等.患者出院隨訪2 a，統(tǒng)計(jì)2 a內(nèi)復(fù)發(fā)率，并根據(jù)是否復(fù)發(fā)、肝功能衰竭情況分為預(yù)后不佳組、預(yù)后良好組，分析兩組患者臨床資料.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 不同術(shù)式患者的臨床資料

3組患者的性別、分布情況、單發(fā)例數(shù)等一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但介入栓塞組年齡顯著高于其他兩組，腹腔鏡瘤體直徑顯著高于其他兩組(P<0.05).見(jiàn)表1.

表1 不同術(shù)式患者的臨床資料Tab.1 Clinical data of different surgical patients

注：與開(kāi)腹組比較，*：P<0.05；與腹腔鏡組比較，△：P<0.05

2.2 不同術(shù)式患者手術(shù)情況

開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間與腹腔鏡組比較差異不顯著(P>0.05)；但術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均顯著高于腹腔鏡組、介入栓塞組，且腹腔鏡組顯著高于介入栓塞組(P<0.05).見(jiàn)表2.

2.3 不同術(shù)式患者預(yù)后情況

隨訪1 a，開(kāi)腹組2例復(fù)發(fā)，介入栓塞組1例復(fù)發(fā)，腹腔鏡組無(wú)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.75%(3/80)；其中開(kāi)腹組合并肝區(qū)疼痛12例，膽道損傷4例；介入栓塞組肝區(qū)疼痛4例，1例膽道損傷；腹腔鏡組合并術(shù)后出血2例.

2.4 影響患者預(yù)后的因素分析

影響患者預(yù)后的因素分析見(jiàn)表3.

2.5 影響患者預(yù)后的Logistic回歸分析

將年齡(≤65歲賦值0，>65歲賦值1)、瘤體直徑(≤10 cm賦值0，>10 cm賦值1)、單、多發(fā)數(shù)(單發(fā)賦值0，多發(fā)賦值1)、術(shù)中出血量(≤250 mL賦值0，>250 mL賦值1)、手術(shù)類型(腹腔鏡賦值0，介入栓塞賦值1，開(kāi)腹賦值2)等變量依次賦值，以預(yù)后為因變量(預(yù)后良好賦值0，預(yù)后不良賦值1)，代入方程，顯示瘤體直徑、肝血管瘤單多發(fā)數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)類型均是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05).見(jiàn)表4.

表2 不同術(shù)式患者手術(shù)情況Tab.2 Surgical operations in different surgical patients

注：與開(kāi)腹組比較，*：P<0.05；與腹腔鏡組比較，△：P<0.05

表3 影響患者預(yù)后的因素分析Tab.3 Factors affecting patients’ prognosis

表4 影響患者預(yù)后的Logistic回歸分析Tab.4 Logistic regression analysis affecting patients’ prognosis

3 討 論

肝血管瘤在發(fā)病初期多無(wú)明顯臨床癥狀，通常因患者肝區(qū)反復(fù)疼痛入院，在超聲檢查或腹部手術(shù)時(shí)才能發(fā)現(xiàn)[5-6].對(duì)肝血管瘤體積較小者可采取保守治療，部分學(xué)者[7]認(rèn)為腫瘤直徑>4 cm時(shí)應(yīng)采用腹腔鏡切除術(shù)，但有部分學(xué)者認(rèn)為腫瘤直徑>10 cm才可采用腹腔鏡術(shù)[8]，本研究患者腫瘤體積為4～15 cm，患者均同意采取手術(shù)治療.血管瘤肉眼多為紫褐色、暗紅色，質(zhì)地柔軟，且瘤體體積可隨著時(shí)間延長(zhǎng)而增長(zhǎng)，瘤體與周圍肝組織之間形成一層纖維包膜[9]，該包膜血管少且肉眼可見(jiàn)，當(dāng)瘤體壓迫增強(qiáng)時(shí)可出現(xiàn)被膜緊張、局部壞死及周圍組織壓迫等現(xiàn)象[10]，若被膜破裂，患者可能合并消耗性凝血性疾病，可導(dǎo)致肝臟大出血，其死亡率在80%以上，嚴(yán)重危及患者生命，因此，對(duì)肝血管瘤體積增大較為迅速者應(yīng)采取手術(shù)治療[11-12].

手術(shù)切除是目前肝血管瘤首選的治療方法，且術(shù)中出血量與患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、死亡率密切相關(guān)，肝動(dòng)脈介入栓塞術(shù)是一種治療肝血管瘤不可或缺的重要術(shù)式[13].本研究顯示：介入組年齡普遍低于開(kāi)腹組、腹腔鏡組，這與老年患者耐受性差有關(guān)，而介入栓塞具有微創(chuàng)、快速緩解病情優(yōu)點(diǎn)，更適合于老年患者[14].但該方法目前仍存在較大爭(zhēng)議，因肝血管血液供應(yīng)復(fù)雜，介入栓塞無(wú)法完全栓塞血管，其治療效果不徹底，具有較高的復(fù)發(fā)率[15].此外，介入栓塞中需使用的栓塞劑多為碘化油、血管硬化劑，該類栓塞劑具有非特異性抑制、破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞作用，并產(chǎn)生纖維化，對(duì)血管瘤栓塞的同時(shí)還可累及肝門(mén)部血管及正常肝內(nèi)血管，導(dǎo)致肝膿腫、膽道缺血性狹窄及膽管動(dòng)脈瘺，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥[16-17].但部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)肝血管瘤破裂出血或出現(xiàn)Kasabach-Merritt綜合征患者可先行急診肝動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，為下一步手術(shù)提供條件[18].綜合上述各種療法的優(yōu)缺點(diǎn)，血管瘤的治療方案不斷完善，并結(jié)合成本效益、安全性等情況，腹腔鏡肝部分切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)逐漸體現(xiàn)出來(lái)，該術(shù)式能否有效控制術(shù)中出血量與操作者技術(shù)相關(guān)，包括建立氣腹壓大小、降低中心靜脈壓、控制入肝及出肝血流、熟練掌握斷肝器械、縫合技術(shù)等.

分析不同術(shù)式的缺點(diǎn)后，再分析不同術(shù)式對(duì)患者預(yù)后的影響及影響因素.結(jié)果顯示：隨訪期間，開(kāi)腹組14例出現(xiàn)并發(fā)癥，2例復(fù)發(fā)；介入組出現(xiàn)5例并發(fā)癥，1例復(fù)發(fā)；腹腔鏡組出現(xiàn)2例并發(fā)癥但無(wú)復(fù)發(fā).出現(xiàn)上述原因與術(shù)中手術(shù)器械對(duì)機(jī)體肝臟及周圍臟器損傷具有一定關(guān)系，肝臟質(zhì)地柔軟且極易出血，開(kāi)腹治療對(duì)組織牽扯較大，介入治療對(duì)血管內(nèi)皮功能造成一定損傷.腹腔鏡中，操作者沿著包膜外進(jìn)行瘤體切除，相對(duì)其他兩種手術(shù)可降低肝臟損傷，減少術(shù)中出血量，繼而降低術(shù)后肝區(qū)疼痛、膽道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生.本次研究還顯示：瘤體直徑亦是影響患者預(yù)后因素之一，瘤體直徑越大，中心壞死、自發(fā)性破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)越高，患者預(yù)后越差.

總之，臨床治療肝血管瘤的不同術(shù)式對(duì)患者術(shù)后康復(fù)影響并不一致，腹腔鏡下肝部分切除術(shù)相對(duì)開(kāi)腹術(shù)、肝動(dòng)脈介入栓塞術(shù)等不僅體現(xiàn)微創(chuàng)理念，其適用人群較廣，對(duì)血管瘤大小無(wú)明顯要求，同時(shí)可有效降低術(shù)中出血量，避免并發(fā)癥發(fā)生，而年齡、瘤體大小、術(shù)中出血量均是患者預(yù)后的影響因素，故術(shù)前需充分評(píng)分肝血管瘤患者不同手術(shù)類型風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而改善患者預(yù)后.