吳波，蔡春泉，張玉琴，張瑞蘋

兒童原發(fā)性頭痛是兒科最常見的慢性疼痛，也是兒童神經(jīng)科門診首診最常見的疾病。兒童原發(fā)性頭痛主要包括偏頭痛、緊張性頭痛及叢集性頭痛等，其發(fā)病率隨著年齡增長逐年增加，女童是男童的4倍，可從幼年時發(fā)病，病情從間歇性發(fā)作到慢性每日發(fā)作均有可能，部分患兒頭痛可延續(xù)至成年［1］。如果出現(xiàn)難以控制的急性發(fā)作或持續(xù)疼痛，通常會嚴重影響兒童的正常活動。頭痛反復發(fā)作除了嚴重影響了患兒的健康及生活質量，還可能引發(fā)各種心理社會功能受損狀況，如抑郁癥、焦慮、睡眠障礙、多動癥和抽動穢語綜合征等［2］。另外，頭痛反復發(fā)作也給家庭帶來極大的負擔［3］。目前，對于兒童原發(fā)性頭痛仍存在著認識不足、快速診斷困難、治療不規(guī)范、治療困難等諸多問題。為了提高重視，本文就兒童原發(fā)性頭痛的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及管理的研究進展加以綜述。

1 兒童原發(fā)性頭痛的常見臨床表現(xiàn)

1.1 偏頭痛 目前，針對發(fā)展中國家的偏頭痛流行病學研究文獻較少。發(fā)達國家兒童偏頭痛的患病率為9.1%，大部分患兒于6～10歲首次發(fā)?。?］。隨年齡增長，女童偏頭痛發(fā)病率明顯高于男童。兒童偏頭痛中不伴先兆的偏頭痛最常見。大齡兒單側或是雙側的搏動性頭痛發(fā)作多伴隨惡心、嘔吐、畏光、畏聲、頭暈等，運動后癥狀會加重，任何時間均可能發(fā)作，可影響睡眠。學齡前或者年幼的兒童偏頭痛通常是雙側的，可有不能描述或不存在搏動性感覺，而且往往只能通過他們的行為來推斷是否畏光或畏聲?；純侯^痛可持續(xù)1～48 h，甚至72 h，睡眠可以減輕癥狀。

偏頭痛發(fā)作可分為前驅期、先兆期、頭痛期、恢復期（或稱為頭痛后期）4個階段。前驅期癥狀可發(fā)生于頭痛之前24 h，可能表現(xiàn)為易激惹狀態(tài)、睡眠方式改變、胃口改變、情緒低落、疲勞、打哈欠或者頸部、眼部不適等［5］。通常只有15%的偏頭痛患兒伴有先兆，且先兆發(fā)生在頭痛之前1 h以內。先兆可表現(xiàn)為視覺、言語、感覺、運動或腦干區(qū)域癥狀，以視覺改變最常見，表現(xiàn)為視野缺損、盲點、視覺模糊等。伴先兆的偏頭痛患兒并不是每次發(fā)作前均出現(xiàn)先兆。通常先兆持續(xù)5～60 min后出現(xiàn)偏頭痛發(fā)作。頭痛期表現(xiàn)為強烈的搏動性頭痛，多是單側，加重后會變?yōu)殡p側，以額顳區(qū)域疼痛常見。兒童偏癱性偏頭痛罕見。周期性綜合征多發(fā)于年幼病患，并且考慮可能與偏頭痛有關。周期性綜合征包括嬰兒絞痛、良性陣發(fā)性斜頸、腹型偏頭痛、周期性嘔吐以及良性陣發(fā)性眩暈，隨著年齡增長可逐漸發(fā)展為典型偏頭痛，并且仍可伴有腹痛或嘔吐［6］。對于年幼的周期性綜合征患兒發(fā)病時應減少刺激，嘗試用偏頭痛的預防或急性期治療方案可能有效。

1.2 緊張性頭痛和慢性每日頭痛 通常情況下，緊張性頭痛是8～12 歲青少年最常見的頭痛。緊張性頭痛多是雙側頂、額顳、枕頸區(qū)域短暫性疼痛?；颊哳^痛時感覺頭部有束帶狀及壓迫感而非搏動性的，頭痛部位較偏頭痛廣泛，疼痛程度卻常常小于偏頭痛，并常在下午或夜間加重，可能會涉及斜方肌等頸部肌肉或存在顱骨膜壓痛。緊張性頭痛可能由心理或社會壓力引發(fā)，因此在長假期間往往罕見或不發(fā)作，對這些情況進行評估可能有助于臨床確診。另外，緊張性頭痛患兒也可能并患偏頭痛。

相對于偏頭痛或緊張性頭痛，慢性每日頭痛不屬任何特殊形式的頭痛。過量使用鎮(zhèn)痛藥物、抑郁、治療效果欠佳尤其治療依從性差的偏頭痛及緊張性頭痛者均可能發(fā)展為慢性每日頭痛。慢性每日頭痛主要指慢性偏頭痛、慢性緊張性頭痛或新發(fā)的每日持續(xù)性頭痛，其中頭痛發(fā)作每月至少15 d。慢性每日頭痛是反復疼痛刺激造成中樞神經(jīng)元敏化、中樞性炎癥及持續(xù)肌肉痛的共同結果，兒童患病率為4.0%［7］?；純罕憩F(xiàn)為頭痛持續(xù)或程度明顯加重，并且常常伴隨焦慮、抑郁。

1.3 叢集性頭痛 兒童叢集性頭痛少見。兒童期患病率無明顯性別差異，但男性患兒臨床癥狀一般更為典型［8］。叢集性頭痛可集中發(fā)作多次并且疼痛劇烈，甚至可使患者從酣眠中痛醒，疼痛持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，被稱為“自殺式頭痛”。叢集性頭痛疼痛發(fā)作的間隔時間相對較長，發(fā)作時間以春季或秋季常見；頭痛癥狀通常是單側的前額區(qū)疼痛，并且沒有搏動性，常伴有疼痛側的自主神經(jīng)癥狀，包括流淚、結膜充血、鼻塞、鼻涕、眼瞼水腫、面部腫脹、瞳孔縮小或上瞼下垂等。有的患兒不能安靜地躺著，不停行走并用拳頭敲打頭部或者來回晃動頭部。

2 原發(fā)性頭痛的診斷

對于原發(fā)性頭痛患兒的初步評估應側重于與繼發(fā)性頭痛的鑒別。對于所有年齡段患兒，由于他們可能無法準確地描述疼痛，觀察發(fā)作時的表現(xiàn)對于診斷非常重要。鼓勵患兒描繪頭痛的感覺或視覺癥狀，并可通過監(jiān)護人對頭痛期間的行為描述來評估嚴重程度。特別是對于年幼的周期性綜合征患兒，攝錄頭痛發(fā)作時情況可能對診斷有一定的幫助。根據(jù)國際頭痛協(xié)會（HIS）制定的頭痛疾病分類標準第3版（ICHD-3 beta版）建議，兒童枕部頭痛很少見，應謹慎診斷為原發(fā)性頭痛［9］。原發(fā)性頭痛患兒多有疾病家族史。大多數(shù)原發(fā)性頭痛患兒進行全面的身體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是必要的；在診療期間應進行磁共振等計算機成像檢查，尤其是頭痛伴有肢體無力、麻木、短暫視覺喪失或嚴重語言障礙時，均需要行核磁平掃、動脈核磁或靜脈核磁來排查各種病理因素。核磁一般只需要做1 次，但是當頭痛發(fā)作情況有明顯改變時，應注意及時復查，還應常規(guī)評估有無視乳頭水腫來排除顱內壓增高現(xiàn)象。當發(fā)現(xiàn)頭痛疑似癲癇發(fā)作尤其是長期頭痛且藥物治療無效的患兒，應行視頻腦電圖監(jiān)測［10］。部分頭痛急性發(fā)作的患兒，應請耳鼻喉科醫(yī)生協(xié)助鑒診有無鼻竇炎，并且應該注意鼻竇炎合并原發(fā)性頭痛的情況。此外，應注意排除感染、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癌癥、抑郁等導致的繼發(fā)性頭痛的情況，這些疾病可能會出現(xiàn)類似偏頭痛樣發(fā)作。一旦排除了繼發(fā)性頭痛，就可以做出原發(fā)性頭痛的診斷，但是在相當多的時候，對患兒進行原發(fā)性頭痛亞型的分類有困難。Torriero 等［11］研究顯示，許多兒童原發(fā)性頭痛持續(xù)時間不能達到ICHD診斷標準。?zge 等［9］認為患兒根據(jù)ICHD-3 beta 標準診斷分型是有困難的，因為診斷依賴于患者對頭痛特征和相關癥狀的描述，另一方面兒童原發(fā)性頭痛的特征會隨時間而改變。兒童偏頭痛和緊張性頭痛之間的區(qū)別也遠不如成人明顯，某些癥狀會重疊，從而使臨床醫(yī)生難以區(qū)分。偏頭痛臨床特征是中重度搏動性疼痛，身體活動時加劇，通常在早晨發(fā)作并在睡眠后緩解，發(fā)作時畏光、畏聲，而合并眩暈癥狀可能更支持偏頭痛診斷。相反，緊張性頭痛通常是輕中度和非博動性，無畏光和惡心癥狀，體力活動后不惡化。隨著腦發(fā)育成熟，兒童偏頭痛表現(xiàn)才會逐漸像成人一樣。土耳其學者建議對于頭痛持續(xù)＜1 h、發(fā)病特征與偏頭痛以及緊張性頭痛有顯著差異并對生活質量有顯著不利影響的頭痛，應診斷為未分化頭痛，建議對其頭痛特征和相關癥狀進行更密切的隨訪以助于未來分型［12］。不過，即使當下不能準確地對原發(fā)性頭痛亞型進行分類，也不會影響控制致殘性頭痛和緩解頭痛的管理目標。

3 原發(fā)性頭痛的治療與管理

患兒一旦確診為原發(fā)性頭痛，需要盡量行個性化治療策略，包括急性頭痛發(fā)作的管理和藥物治療，以及藥物或非藥物性預防干預措施。

3.1 急性發(fā)作期治療 通常目標應該是快速阻斷頭痛，使患兒迅速恢復正?；顒硬⑶也粡桶l(fā)，應盡早服用適當劑量藥物，并建議采取補充措施，例如在安靜黑暗的房間內休息。偏頭痛一旦急性發(fā)作，C 纖維可釋放神經(jīng)肽（P 物質、降鈣素基因相關肽）等物質而導致炎癥，造成血漿漏出、血管擴張以及肥大細胞活化。一旦炎癥被激活，極小刺激便會持續(xù)激活。由于偏頭痛發(fā)作初期需要治療的神經(jīng)性炎癥及中樞刺激腦區(qū)較小，那么急性發(fā)作期越早用藥，通常效果越好。對于偏頭痛或緊張性頭痛的急性發(fā)作治療，數(shù)據(jù)顯示非甾體類消炎藥尤其是布洛芬療效優(yōu)于對乙酰氨基酚，非甾體類消炎藥通常更有效且耐受性良好［13］。對非甾體類消炎藥療效不明顯或耐受性差的偏頭痛患者或者對其有使用禁忌時，可使用曲坦類藥物；鑒于曲坦類藥物在兒科的療效和安全性限制，僅建議12歲以上兒童選擇使用［14］。在15歲以下的兒童中，為了避免Reye 綜合征，不建議服用阿司匹林。另外，為了避免藥物不良反應及產(chǎn)生耐藥，應該注意避免藥物過度使用。當口服藥物治療失敗或者依照ICHD-3 標準，患兒偏頭痛為持續(xù)72 h 或更長時間的致殘性頭痛，行早期靜脈治療可以有效地阻斷頭痛并使患兒迅速恢復正常功能［15］；通常認為靜脈注射氯丙嗪、丙氯拉嗪、甲氧氯普胺或靜脈輸注麥角胺及丙戊酸鈉等處理可能有效。為了減少不良反應，使用靜脈治療時患兒應該予以監(jiān)護。

對于慢性每日頭痛，許多患兒停止使用止痛藥后頭痛往往可緩解，但不是所有患者均能如此。目前，在兒科臨床中針對慢性每日頭痛使用最廣泛的藥物是阿米替林和托吡酯，但近期多項研究顯示2藥的藥效并不優(yōu)于安慰劑［7］。對于偏頭痛持續(xù)狀態(tài)、慢性每日頭痛及其他發(fā)作嚴重的原發(fā)性頭痛患兒，在枕區(qū)神經(jīng)注射局部麻醉劑和皮質類固醇的神經(jīng)阻滯治療能快速緩解疼痛［16］。神經(jīng)阻滯治療也可選擇耳廓周圍神經(jīng)、眶上神經(jīng)等部位［17］。如果局部麻醉及類固醇注射不能起作用或作用時間短暫，注射肉毒桿菌毒素A 對于慢性每日頭痛亦是有效的，注射后患兒偏頭痛發(fā)作頻率及強度均可得到改善［18］。

叢集性頭痛治療與偏頭痛或緊張性頭痛的治療方法完全不同。研究顯示，面罩吸氧對于叢集性頭痛患兒有效且無明顯不良反應，另外舒馬普坦皮下注射同樣有效［19］。研究認為，在叢集性頭痛發(fā)作時以12 L/min 的流速給予患兒輸送氧氣（100%）可有效緩解頭痛［20］。由于在家庭環(huán)境中隨時獲得氧氣困難，吸氧治療可能受到限制。另有研究認為，使用舒馬曲坦鼻噴劑滴入同側鼻孔可以緩解叢集性頭痛［20］。盡管類固醇作用機制尚不清楚，但有研究認為，在急性期使用可的松可以緩解叢集性頭痛發(fā)作，并可防止復發(fā)［21］。

3.2 頭痛管理 通常鼓勵患者記錄頭痛日記至少1個月，以利于確定頭痛的特征以評估病情。頭痛日記包括記錄頭痛的時間、先兆、部位、性質、程度、伴隨癥狀、活動后是否加重、平臥休息能否緩解以及是否影響學習和用藥等情況。使用頭痛日記可以使診斷較少受到回憶偏差的影響，有助于尋找患兒及其家庭成員存在的潛在問題。并且注意尋找誘發(fā)因素，以便給予避免誘發(fā)因素的建議。常見的誘發(fā)因素是壓力、睡眠不足、亮光以及食物。許多環(huán)境因素會激發(fā)頭痛，這些因素應該受到重視甚至避免接觸。規(guī)律睡眠、良好的壓力處理［2］、避免谷氨酸鈉鹽、減少咖啡攝入、規(guī)律的體育鍛煉等非常有助于減少偏頭痛發(fā)作；而肥胖［22］、睡眠呼吸暫停、哮喘、過敏、癲癇發(fā)作及心理或情感障礙往往與頭痛發(fā)作頻率增加有關。睡眠也有助于偏頭痛治療，但應慎重長期使用安眠藥，以免致藥物成癮或藥物依賴導致慢性頭痛。

3.3 藥物預防性治療 對于每周≥2次的頭痛，以至于嚴重干擾學習或正常生活時，在改變生活方式和非藥物預防無效的情況下，可以考慮預防性藥物治療。目前，針對兒童及青少年的預防性用藥仍無良好的實用性建議，只能參照國內外臨床使用經(jīng)驗。Sakulchit 等［23］研究顯示，托吡酯對于減少兒童及青少年偏頭痛發(fā)作有效，不良反應輕微且隨著時間推移通常會消失，推薦劑量為每天2 mg/kg 或100 mg/d。托吡酯僅在美國被批準用于12～17 歲的青少年偏頭痛預防，但最近的一項隨機雙盲試驗表明它不比安慰劑更有效［24］。歐洲神經(jīng)科學協(xié)會聯(lián)盟（EFNS）2009 年偏頭痛藥物治療指南則建議使用氟桂利嗪或普萘洛爾預防兒童偏頭痛。針對偏頭痛的其他常見的預防性藥物包括維生素B2、鎂劑、輔酶Q10、拉莫三嗪、阿米替林、丙戊酸及加巴噴丁等。

偏頭痛的預防性用藥需要結合患兒的具體情況盡量個體化用藥，在選擇用藥時應考慮患兒偏頭痛合并焦慮、癲癇、過敏、肥胖等情況。預防性用藥應盡可能選擇單藥治療，藥物使用期間注意監(jiān)測藥物不良反應。為了盡量減少不良反應，建議以最低劑量開始預防性給藥，并根據(jù)需要逐漸增加劑量。預防性治療必須給予一段時間（至少4～6 個月），并且必須考慮藥物的合并癥和不良反應。緊張性頭痛預防以非藥物治療措施為首選，可考慮預防性藥物治療，常見藥物包括阿米替林、加巴噴丁及褪黑素等，但效果均不明確。對于叢集性頭痛的預防性治療，有研究顯示維拉帕米效果優(yōu)于氟桂利嗪，也可選擇皮質類固醇、舒馬曲坦和麥角胺［19］。

3.4 非藥物治療 對于頭痛的非藥物治療包括放松訓練、生物反饋訓練、認知行為療法等各種心理治療方法，還有針灸以及以上這些治療的組合［25］。建議將非藥物措施作為藥物治療前的首選干預措施。心理治療通常著眼于提高自我控制技巧，有助于減輕頭痛發(fā)生頻率及強度，并且治療獲益在治療結束后仍持續(xù)不斷。Fisher 等［26］研究顯示，依托互聯(lián)網(wǎng)的遠程心理干預對于兒童慢性頭痛的治療也有效。

所有類型的緊張性頭痛都需要行為干預治療。對于緊張性頭痛患者，放松技術是最常用的干預措施。放松技巧是通過對生理進程的控制來增加生理及心理舒適感以緩解疼痛。放松能幫助青少年獲得安靜的內心環(huán)境，可以減緩心率及呼吸頻率，減少氧耗，增加肌肉的血流量，減少肌肉的緊張度。研究顯示，放松有效地減少了兒童頭痛，催眠也顯示對兒童頭痛有效［27］。患兒可以通過視頻、網(wǎng)絡途徑或使用電子監(jiān)測技術在家中長時間進行這些練習［28］。

生物反饋手段是患者通過感知傳感器采集的自身生理活動參數(shù)，來學習或訓練主動調整生理活動的治療方法。目的是在疼痛的生理學進程中增加意識及主動性的控制，學習改變生理活動，從而有目標地向所期望的方向改善生理功能，改善臨床表現(xiàn)和健康。生物反饋治療方法包括皮溫生物反饋、心率生物反饋、肌電生物反饋及腦電圖神經(jīng)反饋等。生物反饋對于那些由于疼痛而感到不能控制自己身體的青少年來說非常有用。Stubberud 等［29］通過Meta分析顯示，生物反饋能夠減少兒童偏頭痛的發(fā)病頻率、發(fā)作持續(xù)時間及頭痛強度。

認知行為治療是通過改變個體對事件的看法以及相關聯(lián)的行為來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的心理治療方法。認知行為治療的目標是獲得一種對于疼痛的控制感，減少對疼痛的恐懼，增加希望以及改善情緒。最終使患者學習針對疼痛的應對技能，并且應用和持續(xù)使用這些技能。研究證實，認知行為治療可以減輕青少年頭痛的強度及頻率，同時減少頭痛相關性殘疾［30-31］。目前，接受及承諾治療是認知行為治療的一種新潮流，其前提是接受而不是逃避疼痛及相關殘疾。接受及承諾治療使用專注力及價值觀去識別和減少疼痛逃避性行為，有助于兒童慢性疼痛治療。

中草藥辨證論治原則在治療成人原發(fā)性頭痛方面已積累了豐富的臨床經(jīng)驗，但其對于兒童病患的有效性及安全性正在研究中。針灸治療頭痛于《黃帝內經(jīng)》中已有記載，國內外已廣泛認同其有效性及安全性。Coeytaux 等［32］的Meta 分析表明，針灸對成人偏頭痛、緊張型頭痛和慢性頭痛的治療和預防均有效。然而目前，針灸治療兒童頭痛的研究鮮見。

4 小結與展望

目前，對于兒童原發(fā)性頭痛，醫(yī)生在日常醫(yī)療實踐中，由于時間上的限制以及缺乏綜合治療的知識，常常導致治療失敗。盡管有關兒科原發(fā)性頭痛的研究數(shù)量有限，但患兒和家庭仍在尋求這些幫助。在整個原發(fā)性頭痛的診療過程中，提高患兒和家屬對于疾病的認識，并使他們自身能夠積極參與預防和治療，共同建立合理目標，共同討論藥物和非藥物治療的預期，減少可能引發(fā)頭痛發(fā)作的情緒因素，敦促患兒在日常生活中保持良好的節(jié)奏、避免誘發(fā)因素等均非常重要。將綜上所述的各種治療方法適時整合到頭痛兒童的管理中，多方面共同推進才能達到好的效果［33］。最終目標是個體化治療，幫助患兒免于痛苦、恢復健康。然而，目前國內針對兒童原發(fā)性頭痛缺乏多中心大樣本研究，對于長程管理尚缺乏經(jīng)驗，臨床需要借鑒國外研究的同時，尋找更適合國內兒童原發(fā)性頭痛的診治方案。