邵翙

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300350）

腦干膠質(zhì)瘤是起源于神經(jīng)膠質(zhì)細胞的腫瘤，約占小兒腦腫瘤的10%～25%, 其發(fā)病高峰年齡是5～8歲。手術是治療膠質(zhì)瘤的有效手段[1]。由于腦干擁有重要的神經(jīng)結構，是呼吸心跳中樞，手術危險性大，術后并發(fā)癥嚴重而兇險。因此術后護理是否到位直接影響患兒的預后及生存質(zhì)量。我科收治1 例7 歲腦干膠質(zhì)瘤女童，在全麻下行腦干腫瘤切除術，在全面評估的基礎上對癥實施護理，患兒恢復過程順利，最終好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患兒，女，7 歲，主因左肢無力1月，加重伴吞咽困難，斜視10 天收入院。頭MRI 檢查示：腦干右外側占位。入院查體：體溫 36.5 ℃，脈搏 76 次/分鐘，呼吸 12次/分鐘，血壓 101/70 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。神清，可發(fā)音，聲嘶，雙側瞳孔左：右=3:3 mm，對光反應（+），右眼外展及左眼內(nèi)收不能。右側中樞性面癱。向右側轉(zhuǎn)頸困難。聽力正常。左側肢體肌力Ⅲ，右側肢體肌力Ⅴ級，左側巴氏征（+）。于入院第5 天在全麻下行腦干腫瘤切除術。術后第1 天患兒神清，言語功能較術前好轉(zhuǎn)，可簡單表達詞語，聲音嘶啞較前有所改善。給予鼻飼流質(zhì)。雙瞳孔左:右=3:3 mm，對光反應（+），右眼瞼閉合不全，外展不能。左側肢體肌力Ⅲ級，右側肢體肌力Ⅴ級，雙側巴氏征陰性。術后第8天,神清語利，可口入糊狀飲食，右眼瞼閉合不全。術后17 天神清，言語流利，可簡單回答問題，無聲嘶，可吞咽飲水，右瞼閉合不全，結膜充血較前好轉(zhuǎn)，左眼活動自如，左側肢體肌力Ⅳ級，右肢肌力Ⅴ級，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 術后護理

2.1 氣道管理 患兒為腦干腫瘤，比鄰交錯復雜腦神經(jīng)，手術空間狹窄操作難度高[2]，手術時間長達15 小時，麻醉插管藥物刺激引起分泌物增多、吞咽困難，易發(fā)生誤吸，導致墜積性肺炎。因此做好患兒氣道管理尤為重要。①保持氣道濕潤通暢：患兒術前因腫瘤壓迫，腦干神經(jīng)功能已有受損，加之手術會加重后組神經(jīng)損傷，術后密切觀察生命體征，意識狀態(tài),及時吸痰，保持口腔內(nèi)無唾液流入氣道。由于患兒氣道嬌嫩，動作輕柔避免反復吸痰造成氣道損傷。保持氣道濕潤，加溫濕化保持37 ℃，舒緩氣道平滑??；②體位護理：因手術時間較長，患兒較長時間保持同一種手術體位使左側肋間受壓以致該部位血運不良，致患兒術后不能積極配合，護士需要保證患兒有效安全的自動體位，因此不給予約束，增加了護理難度。同時護士幫患兒取舒適且利于唾液引流的體位，保障扣背有效性。經(jīng)過護士的精心護理，提高了患兒的舒適度、配合度，降低了氣道緊張度，使癥狀緩解，安全渡過危險期?；純涸谧≡浩陂g未發(fā)生吸入性肺炎。

2.2 營養(yǎng)護理 術后運用標準吞咽功能評估（SSA）試驗： 患兒坐直，一次吞咽 5 mL 水 3 次，60 mL 水 1次，觀察發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)嗆咳，推斷患兒存在吞咽困難[1]，有肺感染風險。對患兒照護者進行飲食指導，要求進餐時，身體直立，環(huán)境安靜，注意力集中，避免交談，防止食物誤吸或反流，適宜食糜或軟食，進食速度慢，禁飲液體。術后給予留置胃管，在麻醉清醒后，盡早使用營養(yǎng)泵給予營養(yǎng)液，保障營養(yǎng)攝入，減輕患兒饑餓感，避免低蛋白引發(fā)肺感染。輸注速度控制在15～20 mL/h，術后第4 天運用藤島一郎吞咽能力評價標準，吞咽能力7 分為明顯好轉(zhuǎn)，可經(jīng)口進食，先使用5 g 調(diào)羹從藕粉開始經(jīng)口喂食，速度慢，進餐前抬高頭30 ～ 45°或坐位，禁飲水，隨著吞咽功能的恢復，增加熱量的攝取，每次進食量80～100 mL，少量多餐5～6 次/日，每次進餐后及時行口腔護理。指導照護者嚴格遵從醫(yī)護飲食指導，控制患兒進食速度，防止不當進食發(fā)生不良后果。住院期間未發(fā)生誤吸，出院時患兒體重增加。

2.3 神經(jīng)損傷的護理

2.3.1 面神經(jīng)損傷的護理 術中牽拉面神經(jīng)患兒右側眼瞼閉合不全，可見結膜充血。給予濕潤紗布覆蓋。經(jīng)眼科會診給予可樂必妥滴眼液、貝復舒滴眼液，q 4 h 滴眼，出院時結膜炎癥狀緩解。

2.3.2 三叉神經(jīng)損傷的護理 術后第4 天因三叉神經(jīng)受牽拉及手術消耗致免疫力降低而致口周出現(xiàn)病毒性皰疹，給予阿昔洛韋軟膏涂抹，加強營養(yǎng)攝入提高免疫力，指導患兒家長用0.9%的氯化鈉注射液進行面部清潔[3]。為患兒修剪指甲，以免搔抓患處，患兒及照護者依從性良好，患兒出院前恢復。

2.4 心理護理

2.4.1 患兒心理護理 與患兒良好溝通，護士語速放慢，以患兒周圍熟悉物品引導話題，建立愉快氛圍，使患兒盡快對醫(yī)療環(huán)境放松，消除陌生緊張戒備心理[4]。術后入重癥室，與家人分離的孤獨、失助、情緒變化加劇。加之術后氣道梗阻缺氧癥狀，加重患兒病情及其心理應激，造成煩躁異常。醫(yī)護人員時刻保持微笑的態(tài)度，反復講解宣教各種護理操作的配合要求與不配合的危害性；了解患兒得病前生活常規(guī)、喜好等，通過圖片、玩具、游戲等使患兒適應[5]。

2.4.2 照護者心理護理 照護者良好的依從性是患兒安全的重要保障，患兒為惡性腫瘤，生存期有限。照護者選擇手術實屬無奈，疼愛和內(nèi)疚心情并存。希望減少患兒的痛苦，對于護理要求也較高。運用共情調(diào)節(jié)護患關系[6]，拉近護患距離，指導照顧者在患兒面前控制情緒，避免負面情緒影響患兒。多鼓勵患兒?；純嚎摁[時有耐心，用患兒喜好物分散注意力。護理人員做好照護者情感疏導和支持。

3 小結

兒童腦干膠質(zhì)瘤術后護理難度較高且并發(fā)癥嚴重復雜，術后重點做好氣道護理、面癱護理、營養(yǎng)支持，重視對患兒及照護者的心理護理，減少患兒痛苦，提高護理質(zhì)量。