劉偉 譚玉惠

（天津市南開醫(yī)院，天津 300100）

抑郁又稱抑郁障礙，主要表現(xiàn)為顯著而持久的心境低落，時間至少持續(xù)2 周，是心境障礙的常見類型，多與患者的不良預(yù)后相關(guān)，主要表現(xiàn)為孤獨、悲觀等不良消極情緒，并伴有失眠、食欲下降以及疲乏等軀體癥狀[1]。2015年中國抑郁障礙防治指南（第二版）指出，心血管疾病是抑郁障礙產(chǎn)生的危險因素，同時，抑郁所帶來的負性情緒又會對心血管疾病的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生一定的影響，增加急性心肌梗死患者的病死率[2]。因此，急性心肌梗死后抑郁越來越受到臨床工作者的重視，有效的護理干預(yù)措施對于改善患者的預(yù)后，提高全民整體健康水平及生活質(zhì)量具有重要意義。國內(nèi)外學(xué)者也進行了大量的相關(guān)研究。本文就急性心肌梗死后抑郁的影響因素及護理干預(yù)現(xiàn)狀進行綜述，以期能夠有效預(yù)防急性心肌梗死后抑郁的發(fā)生。

1 急性心肌梗死后抑郁發(fā)生情況

急性心肌梗死 （acute myocardial infarction,AMI）是臨床常見的一種心血管疾病，起病突然、病情危險是其臨床特征，且具有極高的發(fā)病率和病死率[3]。急性心肌梗死的發(fā)生對于個體來說是一個重大應(yīng)激事件，隨著急性心肌梗死發(fā)病率的逐年上升以及發(fā)病年齡的年輕化趨勢急性心肌梗死患者中焦慮抑郁的發(fā)生也已成為了一個全球性的問題[4]，而抑郁程度與急性心肌梗死后的心血管不良事件呈正相關(guān)[5]，與無急性心肌梗死病史的患者相比，急性心肌梗死患者患抑郁的風(fēng)險更高[6]。衣曉峰等[7]在與加拿大卡爾加里大學(xué)合作開展的 “心血管疾病與心境障礙的關(guān)系研究”中提出，約有20%的急性心肌梗死患者存在抑郁，其中抑郁癥的患病率高達70%。這對患者的預(yù)后都將產(chǎn)生不良的影響，嚴重者甚至出現(xiàn)自殺傾向。

2 急性心肌梗死后抑郁影響因素

2.1 患者因素 有研究[8]表明D 型人格即抑郁質(zhì)人格是心肌梗死后不良血管結(jié)局的重要預(yù)測因子，一旦患上心血管疾病，則預(yù)后極差，此型人格的人長期處于消極情感之中，不能很好地表達自己情感和行為，比其他人群更容易產(chǎn)生焦慮及抑郁等心境障礙。馮瑩[9]指出，男性、低文化程度者、經(jīng)濟條件差及從事中重度體力勞動者是急性心肌梗死患者抑郁產(chǎn)生的易感因素，老年患者其抑郁程度相比于青年人也較高，由于社會所賦予男性特殊的角色地位使得其在處理應(yīng)激事件時潛意識里會采取相對壓抑的應(yīng)對方式；低文化程度者的社會認知及疾病相關(guān)因素分析能力不足也會導(dǎo)致抑郁的產(chǎn)生； 心血管疾病屬于慢病范疇，其長時間的治療給家庭產(chǎn)生了較大的經(jīng)濟負擔(dān)，大多數(shù)經(jīng)濟條件差的患者則會采取相對消極或者是進行自我醫(yī)療的方式來應(yīng)對，同時也容易忽略自身所產(chǎn)生的心理問題。因此對于急性心肌梗死后抑郁患者應(yīng)進行多角度綜合性的護理。

2.2 疾病因素 心血管疾病是世界范圍內(nèi)疾病死亡的主要原因，也是我國重大疾病之一，具有病程長、合并癥多、不易治愈等特點。合并有慢性肺心病患者因長期的咳嗽、呼吸困難以及疾病所導(dǎo)致的桶狀胸給患者的生理功能及外貌的變化使患者極易產(chǎn)生焦慮及抑郁情緒[10]。中后壁的心肌梗死患者比其他部位心肌梗死患者的生活質(zhì)量低，梗死部位越多，范圍越廣，其抑郁障礙的程度就越重，有過腦卒中病史的患者更易產(chǎn)生抑郁情緒[9]。心功能不全引起的心輸出量減少會發(fā)生腦部缺血，導(dǎo)致腦部功能異常，增加抑郁障礙的發(fā)生率[11]。

2.3 社會文化因素 有研究[12]表明，由于我國家庭結(jié)構(gòu)的改變使得空巢老人增多，長期得不到家人的關(guān)注和關(guān)心，這種社會支持系統(tǒng)的長期缺乏使得該群體不能通過行為來表達身體所帶來情感上的問題，加上急性心肌梗死發(fā)作時的瀕死感所帶來的恐懼使抑郁程度日益加深，長久疾病狀態(tài)以及反復(fù)住院使原有社會地位下降或喪失，也會加重抑郁程度。負面事件的發(fā)生會增加急性心肌梗死后抑郁的發(fā)生，人際關(guān)系不良以及消極的生活態(tài)度，缺乏醫(yī)學(xué)常識等也可促進心肌梗死后抑郁的發(fā)生。傅燕飛等[13]的調(diào)查報告中指出，急性心肌梗死患者出現(xiàn)抑郁情緒的危險因素主要有工作壓力大及睡眠差，而不良的生活方式如吸煙、缺乏運動等因素也可促進急性心肌梗死后抑郁的產(chǎn)生，吸煙可使急性心肌梗死患者的發(fā)病率和病死率增加2～6 倍。因此，護理人員在對該群體進行護理時應(yīng)充分了解患者所處的社會環(huán)境，對患者進行綜合的風(fēng)險評估，進行個性化的護理干預(yù)。

3 急性心肌梗死后抑郁測評工具

由于還未有專門適用于急性心肌梗死患者的抑郁測評量表，研究者多以普適性的情緒障礙量表來進行測評。

3.1 漢密頓抑郁量表 （HAMD-17）[14]作為抑郁癥評定的金標(biāo)準評估患者的抑郁情況。該量表適用于有抑郁癥狀的成年患者，共 17 個條目。大部分條目評分采用 0(無)～4(很重)5 級評分，少數(shù)條目評分采用0(無)～2 級(重度)3 級評分，分值越高，癥狀越嚴重。該量表的內(nèi)部一致性 Cronbachα 系數(shù)＞0.64，重測信度和評分者信度均＞0.97，對抑郁癥患者的病情評估效度良好。

3.2 蒙哥馬利抑郁量表 （MARDS）[15]該量表被認為相比HAMD-17 具有更好的敏感性，能夠更敏感地反映抑郁癥狀的變化。共10 個條目，采用0(無)～6(極重)7 級評分，分值越高，癥狀越嚴重。該量表的內(nèi)部一致性 Cronbachα 系數(shù)為 0.85，評定者信度為0.95，重測信度＞0.70，評估抑郁癥患者的病情變化具有良好效度。

3.3 抑郁自評量表 (SDS)[16]是一種了解抑郁癥狀的自評工具。由華裔教授Zung 在1971年編制。該量表采取4 級評分法，主要是通過評定各個項目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻率，其具體標(biāo)準為：“1”代表沒有或很少時間有；“2” 代表有時有；“3” 代表大部分時間有；“4”代表絕大部分或全部時間都有。在評定的 20個項目中含4 個反向評分條目，反向評分按照 4、3、2、l 的順序進行。最后得分將 20 個題目的總分相加乘以 1.25 即得標(biāo)準分。標(biāo)準分的分界值為 53 分，其中輕度抑郁為 53～62 分，中度為 63～72 分，重度為72 分以上。該量表是目前國內(nèi)使用最廣泛的抑郁自評工具，其 Cronbach'α 系數(shù)為 0.82，重測信度為0.87，可用于診斷抑郁障礙。

4 急性心肌梗死后抑郁的干預(yù)方法

4.1 轉(zhuǎn)變護理人員對急性心肌梗死后抑郁的認知 以往對抑郁的關(guān)注大多集中在精神分裂、惡性腫瘤、艾滋病等患者層面，對于心血管疾病患者的關(guān)注相對較少，Alcantara C 提出伴有壓力和抑郁障礙的患者會增加心肌梗死和/或死亡的風(fēng)險[17]，這將預(yù)示著急性心肌梗死后抑郁的患者若得不到有效的心理干預(yù)，將會加速原有病情的惡化甚至增加死亡的風(fēng)險。提示我們，對于急性心肌梗死患者不能只注重身體器官方面的治療，還應(yīng)加強對其心理方面的干預(yù)。實施雙心護理模式能夠有效減輕患者的抑郁障礙狀態(tài)，并能提高其生活質(zhì)量[18]。因此，提高護理人員對急性心肌梗死后抑郁的鑒別能力以及轉(zhuǎn)變護理人員對急性心肌梗死后抑郁的認知，指導(dǎo)患者養(yǎng)成積極主動的生活態(tài)度，對改善急性心肌梗死后抑郁的患者有著重要的意義。

4.2 積極探索改善急性心肌梗死后抑郁患者的護理措施

4.2.1 積極宣傳，提高認知 加強急性心肌梗死后抑郁知識的宣傳，提高該群體對抑郁障礙的認知，增加其對自身心理健康的關(guān)注度。通過實施正念認知行為療法，改變不良認知，以積極的態(tài)度應(yīng)對不良情緒[19]。

4.2.2 心理疏導(dǎo) 楊洋等[20]以時效性激勵理論為指導(dǎo)對行PCI 術(shù)后的急性心肌梗死患者進行延續(xù)護理指導(dǎo)，對負面情緒改善情況、自我管理及生活水平進行評估，結(jié)果顯示，以時效性激勵理論為指導(dǎo)的延續(xù)護理能夠緩解急性心肌梗死后患者的焦慮、抑郁情緒。蔣琳緋等[21]對PCI 術(shù)后患者進行團體心身干預(yù)，結(jié)果顯示在常規(guī)護理基礎(chǔ)上輔以團體心身干預(yù)不僅可以減輕患者不良情緒，還可以提高患者的生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

4.2.3 放松音樂療法 輕音樂、放松療法等在一定程度上能夠幫助患者緩解抑郁程度，提高患者心理體驗。石娟[22]在相關(guān)研究中指出，身心放松療法可以減輕患者焦慮抑郁情緒，并能減少再次心梗的風(fēng)險，在急性心肌梗死患者的恢復(fù)階段具有重要的意義。李玉華等[23]通過實施五行體感音樂療法在抑郁、焦慮等負性情緒方面做了比較，結(jié)果顯示五行體感音樂療法能夠促進抑郁患者臨床癥狀的改善。

4.2.4 心臟康復(fù) 根據(jù)患者病情制定個性化的運動方案，實施心臟康復(fù)護理，并結(jié)合心理上的疏導(dǎo)不僅能夠改善患者焦慮、抑郁狀態(tài)，對心臟功能的改善也具有明顯的效果[24-26]。Meurs M[27]認為心臟康復(fù)（CR）能夠降低伴有抑郁障礙急性心肌梗死患者的病死率，大力倡導(dǎo)鼓勵伴有抑郁障礙的急性心肌梗死患者參與CR，對提高患者的生存率及生活質(zhì)量具有重大意義。

4.2.5 構(gòu)建本土特色化護理方案 立足我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，制定本土化的抑郁障礙護理方案。華麗等[28]對60例PCI 后患者進行八段錦康復(fù)治療，結(jié)果顯示，練習(xí)八段錦能夠明顯改善PCI 病人的心理狀態(tài)。有學(xué)者提出佛醫(yī)的禪修以及中醫(yī)的情志療法等對患者的情緒進行調(diào)節(jié)，可起到平衡身心，預(yù)防保健的作用[29,30]。因此，有必要將祖國醫(yī)學(xué)和心血管疾病患者特點相結(jié)合，構(gòu)建具有中國文化特色的抑郁障礙護理方案。

5 小結(jié)

抑郁普遍存在于心血管疾病患者中，給患者的生活帶來了嚴重影響。提示醫(yī)護人員在臨床工作中，要全面考慮患者多病共存的情況，對患者進行全面的綜合性評估，積極深化研究遠程健康指導(dǎo)對AMI患者復(fù)發(fā)及再住院的影響[31]，從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，采用“雙心護理模式”進行身心共治，來改善患者的抑郁狀態(tài)。因此，培養(yǎng)既懂心臟又懂心理的臨床“雙心” 護士以及構(gòu)建具有中國文化特色的抑郁障礙護理方案是今后臨床工作研究者努力發(fā)展的方向。