陳 皓，蘭候翠，劉伶俐**

(1 陸軍軍醫(yī)大學基礎醫(yī)學院政治理論教研室，重慶 400038,123941612@qq.com； 2 重慶工程學院電子信息學院，重慶 400056)

1 醫(yī)用機器人的發(fā)展現(xiàn)狀

醫(yī)療機器人的應用最早要追溯到1985 年，研究人員借助 PUMA 560 工業(yè)機器人完成了機器人輔助定位的神經(jīng)外科活檢手術(shù) ，這是首次將機器人技術(shù)運用于醫(yī)療外科手術(shù)中，標志著醫(yī)療機器人發(fā)展的開端[1]。醫(yī)療機器人是建立在機械設計與制造技術(shù)、傳感器應用技術(shù)、自動控制技術(shù)、驅(qū)動器技術(shù)、人機交互技術(shù)等基本技術(shù)之上[2]，其在準確性、可靠性和精準性上遠遠超過了外科醫(yī)生和護理人員。

經(jīng)過三十多年的發(fā)展，醫(yī)用機器人以手術(shù)機器人為標志，逐漸應用在各種精密手術(shù)如腦神經(jīng)外科、整形外科、心臟修復、人工關節(jié)置換、泌尿科手術(shù)等方面，同時也在不斷開創(chuàng)輔助醫(yī)療新領域的應用，如救援機器人、康復機器人、護理機器人、轉(zhuǎn)運機器人等也在蓬勃興起。

1.1 手術(shù)機器人

手術(shù)機器人用于軍事醫(yī)學，可為身處不利條件的軍事人員提供緊急或必要的醫(yī)療服務，并能在全球范圍內(nèi)開展軍事醫(yī)療的救助，如為駐外軍事人員、駐守外太空人員、極地地區(qū)的人員提供醫(yī)療服務。在和平環(huán)境下，機器人手術(shù)可用于發(fā)達地區(qū)為落后地區(qū)實施醫(yī)療救助、醫(yī)學技術(shù)幫扶、全球范圍內(nèi)的醫(yī)療會診等，這有助于醫(yī)療事業(yè)的平衡、可持續(xù)發(fā)展。

精準的定位和細致的操作是手術(shù)機器人最重要的特征，它能有效避免醫(yī)生在手術(shù)時的手部抖動，從而有效增強手術(shù)的精細度，提升手術(shù)的操作性和安全性。當前，技術(shù)上最先進、成熟和完備的外科機器人系統(tǒng)當屬達芬奇機器人，這種機器人可在微創(chuàng)基礎上完成復雜的手術(shù)，其精細化程度遠勝于其他手術(shù)機器人。達芬奇手術(shù)機器人已被廣泛應用于普通外科、腦神經(jīng)外科、心臟修復、婦產(chǎn)科、泌尿外科、整形外科等多方面的手術(shù)，堪稱“全科型”手術(shù)機器人。截至2017年10月31日，在中國，達芬奇機器人已完成手術(shù)超過6萬臺[3]。此款手術(shù)機器人，在技術(shù)上還在不斷追求結(jié)構(gòu)尺寸適度化、小型化；在應用上將更廣泛用于遠程醫(yī)療、微創(chuàng)手術(shù)等領域，并能通過對數(shù)據(jù)的智能化分析，幫助醫(yī)生避免操作上的失誤。

1.2 輔助醫(yī)療機器人

康復機器人主要用于輔助患者進行身體的康復，包括輔助型和治療康復型兩大類別。輔助型機器人主要用來幫助老年人和殘疾人適應日常的工作和生活，提高生活質(zhì)量。治療康復型機器人主要是用來幫助患者恢復機體的功能?！翱祻蜋C器人的研究主要集中在康復機械手臂、智能輪椅、假肢和康復治療機器等幾個方面?！盵4]目前世界上最成功的康復機器人是由英國Mike Topping公司研制的Handy1。這款機器人具有簡便性、多功能性且價格低廉的優(yōu)勢，正在被殘疾人群體及醫(yī)護人員廣泛接受。另外，美國的MOVAR系統(tǒng)和意大利的URMAD系統(tǒng)的機械手智能輪椅也很具代表性。

救援機器人主要用于特殊危急情況下的救援工作，如處于地震、火災等自然災害或是在戰(zhàn)爭環(huán)境下，當醫(yī)護人員不便接近救援現(xiàn)場時，救援機器人就可以第一時間把患者、傷員轉(zhuǎn)移到安全的環(huán)境下進行急救。由于工作環(huán)境的特殊性和復雜性，救援機器人的設計結(jié)構(gòu)要簡單緊湊、靈活多樣。要有很高的動能使用效率，裝備的蓄電池動能要足以將傷病員轉(zhuǎn)移至安全環(huán)境下。機器人本身應有較強的自主能力，能在人的指揮系統(tǒng)以外作出正確的選擇，確保順利完成指定任務。當前，日本菊池制作所開發(fā)的救援機器人 RoboCue，能進入救援隊員不能進入的地方，比如火勢兇猛的房屋、爆炸或彌散毒氣的現(xiàn)場來尋找受害人[5]。我國中科院沈陽自動化所研制了“廢墟可變形搜救機器人”“機器人化生命探測儀”“旋翼無人機”三款救援機器人，其均應用在了地震的救援任務中。

護理機器人多用來輔助護士完成護理患者的工作，如更換床單和藥物、喂食、幫助患者翻身、與患者對話，向醫(yī)生提供數(shù)據(jù)和影像信息等。隨著全球人口老齡化進程的加快，人工護理短缺現(xiàn)象明顯，引入人工智能進入護理領域勢在必行，不僅可以緩解人工護理的工作壓力，也能滿足患者以及孤寡老人群體多層次、多樣化、精細化的護理需求，提升老年人群的生活質(zhì)量。具有代表性的護理機器人包括英國研制的“Care-O-Bot3”，其不僅可以做很多家務，而且能與人對話，可為獨居老人提供情感慰藉。日本研制的“Rober”和“Resyone”兩款醫(yī)用機器人均可同時完成幾個護理人員才能完成的工作。

2 醫(yī)用機器人應用中的倫理問題

2.1 人的主體性問題

從人與人工智能的關系角度來看，人是主體，人工智能是客體;人是目的，人工智能是手段。人類發(fā)展人工智能的根本目的，應當是不斷滿足人類美好生活的需要。從人類整體來說，主體性原則要求人類能夠很好地控制機器人，這也是實現(xiàn)安全性原則的前提[6]。目前，醫(yī)用機器人特別是醫(yī)療機器人還不能做到全程無醫(yī)生指導進行醫(yī)療診斷，有的學者認為當今的醫(yī)療機器人更接近一名獨立醫(yī)生的輔助醫(yī)療工具。但隨著人工智能技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)護人員重復和單調(diào)性勞動在相當程度上會被機器人所取代，失去主體地位，機器人在某些時刻甚至可以自主作出道德抉擇。人與機器地位的顛倒，可能造成機器對人的控制，進而引發(fā)對人類的安全威脅。

人的主體性還表明醫(yī)用機器人不能作為道德和法律的主體。從目前的技術(shù)水平來看，醫(yī)用機器人本質(zhì)上是執(zhí)行技術(shù)人員或使用者意志的工具，其所做的判斷和行為是根據(jù)預先設定的程序為依據(jù)。因此，醫(yī)用機器人在使用過程中出現(xiàn)的所有安全風險；對患者造成的各方面損失應由哪些主體來承擔；承擔的具體標準是什么等問題都值得深思。

2.2 患者隱私泄露問題

誠實守信，保守醫(yī)密是醫(yī)護人員所必須遵守的基本醫(yī)德準則。保守醫(yī)密很重要的一點就是要保守患者的秘密，主要有不公開患者的基本信息、不公布患者不愿讓他人知道的病情，這體現(xiàn)了醫(yī)護人員對患者人格、權(quán)利的尊重和維護。缺乏隱私，患者的生活就可能受到控制和干擾，人的平等權(quán)和尊嚴就會遭到踐踏。

人工智能的使用實現(xiàn)了大數(shù)據(jù)化的信息采集、傳輸和分析，數(shù)據(jù)一旦獲取極易存儲，刪除后也能恢復。為確保更加安全、精準、高效的治療和救助效果，醫(yī)用機器人對患者信息的采集要更全面，如在搜集患者的姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、住址等基本信息的基礎上，掌握病例情況。在使用康復機器人或護理機器人時往往還會監(jiān)視到患者的私人空間。隨著被采集的隱私數(shù)據(jù)越來越多，信息的管控壓力將變大，相應的泄露風險也在增加。2016年，英國皇家自由醫(yī)院曾將大約160萬名患者的信息交給谷歌子公司進行醫(yī)療試驗，以期找到發(fā)現(xiàn)腎臟損傷的全新方法，但因未能充分保護患者隱私被英國信息委員會勒令整改[7]。

患者信息的大量泄露，還可能給患者造成一些潛在的煩惱甚至危害。隨著存貯和轉(zhuǎn)移信息的海量化、便利化，一些商業(yè)部門可以較容易地獲取和利用患者信息進行大數(shù)據(jù)處理和分析，了解患者的生活習慣、飲食情況、潛在需要的藥物和醫(yī)療設備，由此進行有針對性的營銷，給患者的正常生活造成騷擾。不法分子還可以利用這些信息對患者進行跟蹤和監(jiān)視，無形中對患者及其家屬形成了安全隱患，也容易降低患者對醫(yī)用機器人使用的信任度。

2.3 醫(yī)護人員工作被替代問題

人類相對于人工智能，在腦容量和學習能力方面具有一定的局限性。人工智能的高效和精準將在很大程度上節(jié)約成本、提高效率，并逐步取代越來越多的人工勞動。2017年英國一家名為“改革”的智庫發(fā)布報告稱，由于科技的發(fā)展，機器人未來將有可能取代英國公共部門近25萬個崗位。牛津大學馬丁學院教授卡爾也在研究論文中指出，未來10至20年之間，美國約有47%的工作崗位有被機器人取而代之的可能[8]。在醫(yī)療領域，醫(yī)用機器人相比于醫(yī)護人員，有更多的專業(yè)知識儲備；對患者信息有更強的識別率和掌控率；對手術(shù)也更具有精準化和較低的失誤率。在醫(yī)學專業(yè)上的明顯優(yōu)勢，使得醫(yī)用機器人可以越來越多地替代醫(yī)護人員的工作，醫(yī)護人員的崗位需求也面臨減少的隱患。

醫(yī)護人員的大量被替代還可能引發(fā)其他倫理問題。相比于“有血有肉”的醫(yī)護人員來說，現(xiàn)有的機器人還不能做到與患者進行交流，不會情感、意志的表達，不懂得關心、尊重、慰問患者的病痛感覺。缺乏“愛”的醫(yī)療，可能讓治療和康復過程變成“流水線”式的運作，將嚴重影響醫(yī)患關系的和諧發(fā)展。

3 應對醫(yī)用機器人應用中的倫理問題之對策

3.1 進行嚴格監(jiān)管，厘清責任權(quán)屬

早在1942年，美國著名科幻小說家阿西莫夫就在其著作《我，機器人》中提出了機器人學三定律，即機器人不得傷害人類個體，或者目睹人類個體將遭受危險而袖手不管；機器人必須服從人給予它的命令，當該命令與第一定律沖突時例外；機器人在不違反第一、第二定律的情況下要盡可能保護自己的生存。這三大定律也被認為是“現(xiàn)代機器人學的基石”。由此可以得出以下結(jié)論：第一，機器人本身并不具有獨立性，而要受到人類的管控；第二，機器人的使用必須要確保人類的安全，而且絕不允許任何組織和個人利用機器人去危害他人。

醫(yī)用機器人作為醫(yī)療人工智能的組成部分，需要在研發(fā)、生產(chǎn)、使用過程中，接受有關部門的嚴格監(jiān)管，“劃分彼此的責、權(quán)、利，按照誰設計誰負責、誰使用誰負責的原則，追究相關的責任人[9]?！币袑ｉT的法律對醫(yī)用機器人產(chǎn)品制定技術(shù)和安全標準，一旦發(fā)生事故要能明確責任的歸屬。健全的監(jiān)管組織和完善的法律制度才能保證機器人有序地被應用在醫(yī)療領域。

3.2 保護患者隱私，消除潛在風險

機器人在進行診療前，需要采集、儲存和傳送大量患者的個人基本信息，這些信息涉及大量的個人隱私。醫(yī)務工作者、生產(chǎn)和維修部門、信息技術(shù)管理部門都有可能接觸到患者的個人隱私。因此，信息的安全管理是醫(yī)用機器人使用過程中的重要環(huán)節(jié)。歐盟于2018年5月制定了《通用數(shù)據(jù)保護條例》(GDPR)，其中規(guī)定了數(shù)據(jù)的合法性使用，用戶的被遺忘權(quán)，即用戶個人可以要求責任方刪除關于自己的數(shù)據(jù)記錄、數(shù)據(jù)泄露的違法處理等。我國制定的《國家健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)標準、安全和服務管理辦法(試行)》，也對責任主體就醫(yī)療數(shù)據(jù)、患者隱私的管理提出了原則性要求，其中第十七條規(guī)定“責任單位應當建立健全涉及國家秘密的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)管理與使用制度，對制作、審核、登記、拷貝、傳輸、銷毀等環(huán)節(jié)進行嚴格管理?！盵10]

除了遵循國際國內(nèi)關于數(shù)據(jù)信息管理的法規(guī)制度外，數(shù)據(jù)信息的管理和使用還可以進行一些技術(shù)上的防泄密操作。如可在患者的姓名、身份證號碼、電話號碼、住址部分打上馬賽克；對數(shù)據(jù)的電子文檔進行加密設置；對數(shù)據(jù)管理的電腦和網(wǎng)絡系統(tǒng)安裝專業(yè)的加密程序。只有具備完善的法律法規(guī)，并使責任主體嚴格遵循這些法律法規(guī)，高度重視患者隱私信息的管理，醫(yī)用機器人的使用才能保證患者利益最大化，減少患者及家屬可能面臨的不必要煩惱和風險，增強患者對醫(yī)用機器人使用的信任度。

3.3 確保主體地位，注重人文關懷

機器人雖然具有某些特定的技能，但由于缺乏像人類一樣的情感表達，且本身是人類創(chuàng)造并操控使用的。因此，現(xiàn)有的醫(yī)用機器人還不能獨立地完成整個診療或康復過程，其只能作為各人員的輔助工具，醫(yī)護人員應當無可爭辯地在醫(yī)療行業(yè)發(fā)揮主導作用。醫(yī)生和護理人員在選擇和使用醫(yī)用機器人時，應當在充分考慮患者的接受程度、病情的復雜程度、醫(yī)療衛(wèi)生硬件條件等因素的基礎上，合理、審慎地選擇機器人的使用范圍和數(shù)量，避免出現(xiàn)難以預料的風險，造成不必要的后果。

生物-心理-社會醫(yī)學模式下，醫(yī)護人員對待患者的態(tài)度應該彌補機器人在“情感投入”上的不足，注重寓醫(yī)學人文關懷于醫(yī)療活動之中。“醫(yī)學人文關懷是指在醫(yī)療行為過程中，除了滿足患者的醫(yī)療技術(shù)需求之外，將敬畏、尊重和關愛人的尊嚴、身心健康與生命的以人為本的現(xiàn)代人文理念和醫(yī)學信仰加以對象化、具體化實踐的一種雙向互動的行為過程?！盵11]醫(yī)療不是純粹的科學技術(shù)，醫(yī)護人員面對的各類患者是有各種思想和情感的有血有肉的獨立人。無論使用機器人與否，醫(yī)護人員都要善于與患者進行真誠的溝通，盡量減少患者因為病痛帶來的身體反應和心理反應，讓患者在診療和康復過程中有更多的獲得感。

總之，機器人在醫(yī)療領域的廣泛使用正在深刻改變著傳統(tǒng)醫(yī)療救助模式。醫(yī)用機器人在為人類健康、醫(yī)療事業(yè)帶來福音的同時，也不可避免地帶來了一些值得深思的倫理問題。制造商和醫(yī)學界要在改進醫(yī)用機器人技術(shù)的基礎上，加深對其應用中的倫理問題研究，讓機器人更好地促進醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展，不斷滿足人們對美好、健康生活的期待。