段麗萍

(1 北京大學醫(yī)學部，北京 100191； 2 北京大學第三醫(yī)院，北京 100191)

1 醫(yī)學呼喚人文精神

醫(yī)學是以祛除人的病痛、保障人的健康為目標的職業(yè)，擔當著促進人的軀體和精神和諧發(fā)展的責任。正如現代醫(yī)學之父William Osler在《行醫(yī)的金科玉律》中寫道：“行醫(yī)，是一種以科學為基礎的藝術。它是一種專業(yè)，而非一種交易；它是一種使命，而非一種行業(yè)；從本質來講，醫(yī)學是一種社會使命、一種人性和情感的表達。這項使命要求于你們的，是用心要如同用腦”。無論是最早的醫(yī)巫不分，還是現代醫(yī)學，從醫(yī)學行為產生的初始，它的對象就是人；不同的是，隨著社會和科技的發(fā)展，隨著人口老齡化和疾病譜的改變，醫(yī)學正在經歷以“病”為主體向以“人”為主體的轉變；醫(yī)療行為也從“醫(yī)不叩門，有請才行”轉為在關注治療的基礎上，對生命周期全過程的呵護和管理。

當前，我國人口的老齡化與慢性病狀況堪憂。2015年我國的人口年齡分布結構近橄欖型，30～50歲在人群中占比最多；在未來20～35年中，他們將上移進入老年行列。到了2050年，人口年齡分布結構將呈現為倒三角形，出現嚴重老齡化。老年人是各類慢性疾病的高發(fā)人群，在全球心血管疾病研究報告中顯示，血管性疾病死亡的主要危險因素有高血壓、高血脂及糖尿病等。目前我國高血壓患者2.7億，糖尿病患者超過1億，糖尿病前期者1.5億。另一方面，隨著人工智能、互聯(lián)網、大數據等新興科學技術的出現，診療手段越來越多樣化，之前我們無法想象的遠程手術也成了可能。病因的多樣性、診療手段的豐富性、大眾對健康的重視使得關注點發(fā)生了變化。疾病不再只與感染源有關系，社會環(huán)境、心理狀況、支撐條件等因素都會影響一個人的健康狀況。醫(yī)學面向的是不同狀態(tài)下的疾病、是大眾的健康，是漫長的生命周期。醫(yī)學模式也隨之發(fā)生演變，從“生物-心理-社會模式”進一步發(fā)展到現在的“4P”醫(yī)學模式，即預防性(Preemptive)、預測性(Predictive)、個體化(Personalized)和參與性(Participatory)。這個變化對醫(yī)學人文的回歸有了更強烈的需求。

2 醫(yī)學人文呼喚教育

教育對于實現醫(yī)學人文精神的回歸十分重要。隨著現代科技和社會的發(fā)展，大家對醫(yī)學生的要求越來越高。他們不僅要有深厚的理論基礎、很強的創(chuàng)新意識，還要具備廣闊的視野。為了加強這些方面的培養(yǎng)和要求，我們往往忽略了看不見、摸不到的醫(yī)學人文精神的培養(yǎng)，而這恰恰是成為一名合格醫(yī)生非常重要的內涵。

人文精神教育，并非從進入醫(yī)學院校學習才開始。健康貫穿了整個生命周期，人文精神教育也應該伴隨著生命始終。如果回到學校這個時空，就是要全過程、全員和全方位地營造教育環(huán)境。一名帶教醫(yī)生，如果自己的言行不能夠很好地體現對患者關懷、對疾病的共情，如何能讓學生接收到醫(yī)學人文精神教育？身教重于言教。不僅是老師，醫(yī)院里護士、藥師、技師、護工，所有角色都會對學生產生潛移默化的影響。中國的醫(yī)學生幾乎都是在高中畢業(yè)后直接進入醫(yī)學院校學習，他們對想成為什么樣的人，對未來的職業(yè)規(guī)劃、目標的設定，其實缺乏清晰的認識。進入學校之后，周圍人的言行舉止在很大程度上決定了其將來的職業(yè)選擇。護理學院的新生在入學時充滿了熱情，老師也在積極培養(yǎng)學生對專業(yè)的熱愛與認同。而一旦進入臨床，學生所看到的現狀和其對職業(yè)的想象產生嚴重的反差和割裂。特別是在聽到一些在崗護士對職業(yè)的抱怨、患者對護理人員的不尊重等，學生會作何感想？還會熱愛這份事業(yè)嗎？所以“三全育人”對醫(yī)學人才的培養(yǎng)尤為重要。

3 醫(yī)學人文呼喚秩序

改革開放40年，中國的社會經濟發(fā)展迅速，大眾的健康水平有了大幅度的提升，與1978年相比，嬰兒死亡率從47‰降到2017年的6.8‰；期望壽命從63.6歲提升到76.7歲。相對來說，我們的每千口人的護士和醫(yī)生數量約為美國的1/4，可以看出我們醫(yī)護人員的工作負荷之重和醫(yī)療效率之高，但在此狀況下還能保證對每一位患者的人文關懷嗎？

社會上常說“看病難、看病貴”，我并不認同這個說法。醫(yī)療資源不均衡的狀態(tài)毋庸置疑。在一些大城市的醫(yī)院里總是人滿為患，產生這種狀況的根本原因是醫(yī)療體系的不健全和人力資源配置的不合理，也是國家醫(yī)改想要破解的難題。解決這個難題的關鍵是要構建完善的分級診療和轉診制度，按照疾病的輕重緩急、治療的難易程度，在不同層面上解放。實現分級診療最重要的前提條件是建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生體系，其中，能夠有一支老百姓信得過、陪伴我們從生到死的基層衛(wèi)生人才隊伍是關鍵。

合理的醫(yī)療衛(wèi)生人才配置應該是對?？漆t(yī)生、二級醫(yī)療、初級醫(yī)療的需求從上至下依次遞增。我國目前承擔基層醫(yī)療任務的全科醫(yī)生只占3.5%，而在英國這樣全民醫(yī)療健康保障體系比較健全的國家，全科醫(yī)生的比例高達65%。要解決這個問題，并不單單是培養(yǎng)大量的全科醫(yī)生就行，而是需要一套完整的制度，能夠讓我們的全科醫(yī)生“下得去”“留得住”，能夠發(fā)揮他們的作用。所以講到秩序，其實就是要有合理的醫(yī)療健康保障體系。

另外，一提到醫(yī)療人才，大家腦子里想到的就是醫(yī)生，最多會把護士納入這個范圍。大健康的維護，只有醫(yī)生和護士是不夠的。在一些發(fā)達國家，醫(yī)生和醫(yī)學相關人員的比例是1∶6，后者分別是護士、藥師、康復治療師、心理治療師和社會工作者等。大家分工合作，完成對患者的診斷、治療和后期的護理和康復。我國的現狀是對上述這些人才在培養(yǎng)、職業(yè)定位和發(fā)展以及社會認可度等方面均未得到重視，人才嚴重短缺。其結果是很多相關工作或由醫(yī)生、護士承擔(其實沒有時間)；或者缺如，導致患者得不到應有的關心和照顧以及必要的人文關懷。

提到健康，很少有人會察覺到公共衛(wèi)生和預防醫(yī)學在其中發(fā)揮的重要作用。前面提到的與生活方式密切相關的慢性病很多是可以實現一級預防的，包括一些腫瘤性疾病。古人講“上醫(yī)治未病、中醫(yī)治欲病、末醫(yī)治已病”其實就是講預防的重要性。公共衛(wèi)生人才的不足和疾病預防干預的缺如，會大大加重對于疾病診斷和治療的負擔。醫(yī)生永遠有看不完的患者、患者永遠在抱怨可以和醫(yī)生溝通的時間太少，人文關懷也難以落到實處。

4 醫(yī)學人文呼喚倫理

要實現醫(yī)學人文精神的回歸，倫理是非常重要的保障因素。比如，一名晚期腫瘤患者，要不要繼續(xù)渾身插滿管子維持下去？正如有學者提到，國家醫(yī)保60%的錢花在了人生的最后兩周，消耗了大量的醫(yī)療資源。這個其實是不合適的。但這個不合適誰說了算？如何制定相應的規(guī)則和法律以決定什么情況可以放棄治療？這些問題都在強烈呼吁醫(yī)學倫理的更加完善和大眾對于生死觀的再認識。

倫理問題在實際工作中表現在諸多方面，包括患者的知情權、隱私權以及醫(yī)患關系等。我們在呼吁醫(yī)學人文精神時，聚焦點都在醫(yī)生身上，要求醫(yī)生要有共情心。其實，社會和輿論的價值導向也非常重要。一些事件原本是可以通過合理的渠道解決，但經媒體炒作后不斷發(fā)酵，帶來許多負面影響。導致的結果是如同遇到倒地的人不敢伸手援助一樣，受害者最終還是在患者。這些方面的確實需要醫(yī)學倫理的專家深入研究，給出可操作的指導和規(guī)則。

5 醫(yī)學人文呼喚法律

醫(yī)患糾紛、醫(yī)鬧事件、傷醫(yī)事件等事件的頻出時刻敲響警鐘。醫(yī)學人文對法律呼喚十分急迫，如果沒有行之有效的合理解決途徑，會造成惡性循環(huán)。完善相應的法律法規(guī)制度，形成有法可依、有法必依的風氣，減少“和稀泥”的現象,讓法律有力量，執(zhí)行有力度，是醫(yī)學人文精神回歸的重要保障。

古人云：“學不貫今古，識不通天人，才不近仙，心不近佛者，寧耕田織布取衣食耳，斷不可作醫(yī)以誤世！”。心近佛者，才會有懸壺濟世的情懷。希望每一位醫(yī)生都擁有佛心、具有仙技！