肖思瑩，鄧 蕊

(山西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，山西 太原 030001，rebeccaxiao827@163.com)

眾所周知，一個(gè)疾病的治愈不僅取決于醫(yī)生是否診斷正確、用藥精確、手段到位等，還取決于患者本人是否在正確認(rèn)識(shí)自身疾病的基礎(chǔ)上積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療(當(dāng)然，在某些特殊情況下，如患者失去決策能力、不能認(rèn)識(shí)自身疾病、無法積極配合治療時(shí)也有望達(dá)到治愈)。而配合醫(yī)生進(jìn)行治療，則需要通過醫(yī)患溝通實(shí)現(xiàn)。但是，醫(yī)患的錯(cuò)位常常存在于雙方溝通過程中，致使溝通效果大打折扣，醫(yī)療效果自然也不能令人滿意。

有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)患互動(dòng)的錯(cuò)位體現(xiàn)在醫(yī)生提供的診療服務(wù)與患者期望之間的差距，還體現(xiàn)在近代醫(yī)學(xué)從交談的藝術(shù)變成沉默的技術(shù)上，其中隱藏著醫(yī)患雙方對“疾患”意義的不同理解甚至隱藏著醫(yī)學(xué)中科學(xué)與人文意義的不兼容[1]。也有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)患的錯(cuò)位表現(xiàn)在雙方對“疾痛的意義”的界定、理解和應(yīng)對的差異[2]。在更具體的場景下，如“關(guān)系就醫(yī)”，研究者也強(qiáng)調(diào)醫(yī)患對“關(guān)系”的意義的理解錯(cuò)位導(dǎo)致了溝通的錯(cuò)位[3]。上述觀點(diǎn)主要從認(rèn)知角度出發(fā)解釋醫(yī)患的錯(cuò)位，并試圖給出合理的解釋。

隨著敘事醫(yī)學(xué)的提出與發(fā)展，醫(yī)生與患者的溝通得到了越來越多學(xué)者的重視，敘事醫(yī)學(xué)被賦予了教育意義與治療意義。本文通過敘事展現(xiàn)醫(yī)患溝通的具體場景，以有別于以往的認(rèn)知角度，試圖通過解析一位農(nóng)村老年女性患者與骨科醫(yī)生的溝通過程，揭示醫(yī)患的其他錯(cuò)位現(xiàn)象。

1 研究設(shè)計(jì)和研究過程

本研究所選醫(yī)院是廣東北部某規(guī)模最大的三級甲等綜合性醫(yī)院，以該院骨科為研究場所，時(shí)間跨度為2018年2月-5月，采用參與式觀察法，收集、記錄自然情境下目標(biāo)醫(yī)院骨科門診、病房中共33例骨科醫(yī)生與相關(guān)患者的對話場景。研究資料以文本形式保存，形成研究者的“文本庫”。資料按研究日期進(jìn)行初次歸類。后期根據(jù)研究目的合并同類文本，形成二次歸類，以便按需抽取資料分析。

以下會(huì)話情境來自“文本庫”中的一個(gè)案例，源自該院的骨科病房。為便于閱讀，本文以“D”代替“醫(yī)生”，其中實(shí)習(xí)醫(yī)生標(biāo)記為D1(女)，住院醫(yī)生標(biāo)記為D2(男)，主管醫(yī)生標(biāo)記為D3(男)，以“P”代替本案例中的“患者”。另外，本文對涉及患者隱私的相關(guān)信息進(jìn)行了相應(yīng)修改。

2 醫(yī)患溝通場景的敘事分析：三種錯(cuò)位

2.1 關(guān)注與回應(yīng)：患者的敘事與醫(yī)生的傾聽

2.1.1 場景再現(xiàn)

實(shí)習(xí)醫(yī)師走進(jìn)病房，一位65歲的老阿姨站在床邊(由于疼痛而無法坐下)，行動(dòng)艱難，一副愁眉苦臉的樣子。

D1:阿姨，您是怎么不舒服來住院的？

P:腰痛喲，一個(gè)多月了，起床起不來，走路也痛。這十天越來越痛，躺不平，只能坐著睡覺，起身難，走路也要扶著腰，唉！

D1:以前治療過嗎？(隨即展開一系列問診)

P:去過很多醫(yī)院了，吃藥、打封閉針，反反復(fù)復(fù)。胸有點(diǎn)悶，肚子有時(shí)脹脹的，吃不下飯，睡不好，大便很干……

D1通過問診收集既往史后，得知她患高血壓病4年，具體用藥不詳，血壓控制不良。診斷腰椎間盤突出3年余，當(dāng)時(shí)有右下肢疼痛，病情反復(fù)。有慢性胃炎史14年，用藥不詳。

P：醫(yī)生，我的心老是怦怦跳，不舒服，我們那里的醫(yī)生(鄉(xiāng)鎮(zhèn)里的醫(yī)生)說我心臟擴(kuò)大。

D1皺了一下眉，繼續(xù)收集月經(jīng)生育史——大部分老年女性被問及這個(gè)問題時(shí)，都會(huì)擺擺手說忘了。關(guān)于絕經(jīng)情況，絕大多數(shù)骨科醫(yī)生們索性不問，直接默認(rèn)填50左右的數(shù)字了事。而這位老阿姨47歲絕經(jīng)，育有1兒2女。

2.1.2 分析

通過問診，D1對老阿姨的疾病印象已經(jīng)初步形成：心血管疾病、慢性胃炎、可疑心律失常、老年性骨質(zhì)疏松、腰椎間盤突出等。結(jié)合她的生育史、絕經(jīng)年齡、目前年齡以及基礎(chǔ)病變，她所描述的心悸、胃口差、睡眠差等很可能是焦慮所致。在問診過程中，患者所輸出的信息通過醫(yī)生的理性選擇和分析，轉(zhuǎn)化成了醫(yī)學(xué)診斷邏輯上的結(jié)點(diǎn)，形成了醫(yī)生診療邏輯的輸入，為后續(xù)進(jìn)一步了解和分析患者病情打下基礎(chǔ)，也為給予患者合理的解釋做了鋪墊。

2.2 錯(cuò)位之一：因果錯(cuò)位

2.2.1 場景再現(xiàn)

事發(fā)前一日，主管醫(yī)生D3已與患者的大女兒及女婿進(jìn)行術(shù)前溝通，選定治療方案。

但是，當(dāng)日查房后，主管醫(yī)生D3結(jié)合體格檢查、檢驗(yàn)與影像檢查結(jié)果，認(rèn)為患者的癥狀與體征不符合，需要重新考慮治療方案，因此決定取消手術(shù)，改為保守治療。為了解具體原因，患者及其丈夫在醫(yī)生查完房之后來咨詢情況。首先參與對話的是住院醫(yī)生D2。

P：做手術(shù)有沒有效果？

D2:我們考慮你的這種痛和片子上顯示的病變不是特別符合，所以做手術(shù)效果可能會(huì)比較差。

P：效果比較好是吧？

D2：比較差，可能沒有我們想象得那么好，可能做了以后還會(huì)痛，所以建議你先吃藥看看。

P：做了還會(huì)痛？

(丈夫在旁幫忙解釋)

D2：對，有這種可能在。因?yàn)槲覀儎倓傇倏戳似尤缓笥植轶w，癥狀跟片子顯示的病變不是很符合，而我們是根據(jù)片子的病變部位來做手術(shù)，如果癥狀和檢查不符合，做完手術(shù)可能效果比較差，還會(huì)痛，所以建議你先吃藥看看。

P：但是你沒有征求我的意見，我需要向醫(yī)生了解我的病情。

D2：對，我們就是剛剛看了，然后建議你先吃藥。

P：但是我并不知道情況?。∥页鲥X到醫(yī)院住院……(被醫(yī)生打斷)

D2：所以我們就跟你說做手術(shù)的話可能做完了還會(huì)痛，那這個(gè)錢出了也沒用，是吧，所以跟你說有這個(gè)情況，知道吧？

P：做了還會(huì)痛?

D2:就有這種可能在，所以你自己要清楚這個(gè)事，知道吧。

(丈夫幫忙解釋)

2.2.2 分析

有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患會(huì)話中的回述，即信息接收者對信息發(fā)布者所提供信息的重述，或歸納要旨，或作出結(jié)論，可以幫助交際者理解先前話語，避免交際障礙[4]。但是通過以上對話內(nèi)容，可以看出患者作為信息接收者，在回述住院醫(yī)生D2的話語時(shí)只集中于“有沒有效果”“好不好”和“還會(huì)不會(huì)痛”等“結(jié)果”上面，而住院醫(yī)生D2的回應(yīng)卻僅著重解釋“原因”。 再者，患者往往只關(guān)注醫(yī)生對自己提問內(nèi)容的回應(yīng)，而缺乏對提問范圍以外的話語的整體理解。比如醫(yī)生對“效果可能比較差”“做完以后可能還會(huì)痛”等回答作出解釋后，患者卻直接省略了醫(yī)學(xué)中的不確定性，尋求醫(yī)生的肯定答復(fù)如“效果不好？”“還會(huì)痛？”等。這種回述不僅沒有幫助患者理解醫(yī)生提供的信息，反而加大了溝通中的障礙。

王茜等通過分析醫(yī)患會(huì)話，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對患者或家屬都有詳細(xì)的關(guān)于疾病和治療的解釋指導(dǎo)性語言，進(jìn)而將醫(yī)生的話語分為解釋、指導(dǎo)、安慰三種類型[5]。結(jié)合上述對話，醫(yī)生的大多數(shù)解釋性話語與部分指導(dǎo)性話語并未促成醫(yī)患之間的良性溝通。醫(yī)患雙方都希望把信息傳達(dá)給對方，對話卻常常以患者詢問“結(jié)果”開始，又以醫(yī)生解釋“原因”結(jié)束，沒能達(dá)到溝通的目的。因此，我們稱上述現(xiàn)象為“因果錯(cuò)位”。

因果錯(cuò)位現(xiàn)象一定程度上導(dǎo)致了溝通的失敗。一方面，醫(yī)生原本希望通過解釋病情踐行健康教育者的角色，并通過進(jìn)一步指導(dǎo)實(shí)現(xiàn)醫(yī)者對患者的人文關(guān)懷，回答的是疾病“是何”“為何”以及“如何”的問題；而另一方面，患者希望得到與疾病治療效果有關(guān)的確切信息，她的提問實(shí)質(zhì)上卻是對疾病“如何”層面下有關(guān)預(yù)后的追問。由于醫(yī)生提供的解釋和指導(dǎo)與患者的實(shí)際需求不能一一對應(yīng)，因此溝通雙方不能達(dá)成對疾病的共識(shí)。

2.3 錯(cuò)位之二：立場錯(cuò)位

2.3.1 情節(jié)發(fā)展

由于之前住院醫(yī)生D2與患者出現(xiàn)了溝通不暢的問題，主管醫(yī)生D3出面與患者再次溝通。

D3:效果不好的原因就是你的好幾個(gè)節(jié)段都有(壓縮骨折)，然后……(被打斷)

P：昨天我的女婿說……(被打斷)

D3：剛剛又給你查體的時(shí)候你疼痛的部位又有點(diǎn)變化，會(huì)移來移去。

P：那些片子你看了嗎？

D3：是的。疼痛部位變來變?nèi)サ脑?，我覺得你可以先吃藥。我們這里有個(gè)配方藥，要吃……(被打斷)

P：不是，我的女婿看了我的片子，他告訴我，我的骨頭有一節(jié)被壓扁了是嗎？

D3: 嗯，不是一節(jié)，是三節(jié)。

P：他說做手術(shù)是拿一些東西把骨頭撐起來，是嗎？我女婿和你談過了是嗎？

D3：對啊，但是撐一節(jié)效果不理想，要撐四五節(jié)，那就得花五六萬塊錢了。

P: 但是你昨天又沒有跟我講清楚。那昨天我的女婿來，你得把我的情況告訴他，效果不理想也告訴他。因?yàn)槲也欢唤o了我一些止痛藥，又不打針，這樣行不行的？……(被打斷)

D3：你聽我說……(被打斷)

P：你們得聽我說啊。(憤怒)

D3：現(xiàn)在不就在跟你溝通咯？昨天跟你女婿說的是今天做手術(shù)，但是我們考慮單純做一個(gè)節(jié)段的手術(shù)效果不是很理想，如果真的沒起什么作用錢就白花了。所以我們考慮先給你用些藥。

P：我這么遠(yuǎn)跑來住院就是為了征求醫(yī)生的意見。住了三個(gè)晚上，醫(yī)生都不到病床前跟我說我的情況，我天天都在等……(被打斷)

D3：這不只是你等我，我也需要等檢查結(jié)果出來以后才能和你溝通。你就睡覺，不要起來！

P：我是說醫(yī)生你都沒聽我說。

D3：你就平躺……(被打斷)

P：現(xiàn)在我是找你，你才聽我說……(被打斷)

D3：我就是查完房之后才跟你溝通啊。我就說了你就平躺，不能起來。檢查結(jié)果出來了就跟你溝通了，手術(shù)先不要做，好吧？今天開始給你打針。

2.3.2 分析

申麗紅等發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生頻繁的權(quán)勢性打斷會(huì)因缺少對患者的心理關(guān)注而抑制患者的話語權(quán)，進(jìn)而降低患者對當(dāng)前診斷乃至實(shí)施該項(xiàng)診斷的醫(yī)生的滿意度[6]。以上這段對話出現(xiàn)了很多醫(yī)患雙方互相打斷對方說話的現(xiàn)象，不僅反映出患者對醫(yī)生的不滿情緒，也反映出醫(yī)生在溝通過程中由耐心到不耐煩的態(tài)度轉(zhuǎn)變。實(shí)際上，不斷地打斷不僅是雙方爭奪話語權(quán)的過程，同時(shí)還是由于醫(yī)患雙方對不同目的的追求所致，而不同的目的又基于立場的不同，即立場錯(cuò)位。

首先，患者在談話開始幾次三番地向醫(yī)生求證女婿所言與醫(yī)生所言的同一性，意在為自己確定信息的正確性，根本不在意自己是否已經(jīng)了解了這一事實(shí)。在得到確認(rèn)后，患者開始向主管醫(yī)生發(fā)泄不滿情緒，尋求醫(yī)生的關(guān)注與回應(yīng)。我們可以從談話中了解到患者入院后的心情：不僅關(guān)注治療方案的選擇，也關(guān)心自己的疼痛，焦慮于醫(yī)生不能常來關(guān)心自己，因此固執(zhí)地認(rèn)為醫(yī)生不了解自己的病情而滿腔怨氣。此時(shí)此地患者的立場，是作為疾病承受者的立場、作為求助者的立場、作為患者只有自己的“我執(zhí)”立場。

其次，無論是D2還是D3，醫(yī)生一直在向患者講述客觀的醫(yī)學(xué)事實(shí)——病變部位、病變范圍以及治療方案等，希望通過輸出自己的專業(yè)知識(shí)，為患者提供醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的權(quán)威答復(fù)。而當(dāng)了解到患者根本不在意這些信息，反而只是希望醫(yī)生“聽自己說”時(shí)，醫(yī)生的權(quán)威性受到了挑戰(zhàn)——他們被迫切換到相對陌生的患者角度思考，醫(yī)生不耐煩的態(tài)度也因回應(yīng)這一挑戰(zhàn)而產(chǎn)生。此時(shí)此地醫(yī)生的立場，是作為客觀信息提供者和傳遞者的立場、作為醫(yī)生只有“我執(zhí)”的立場。

由此，立場的錯(cuò)位不僅導(dǎo)致無效溝通，反而激化了矛盾。患者作為疾病承受者，關(guān)心的是想要的信息和自己的感受，醫(yī)生則是從生物醫(yī)學(xué)的踐行者出發(fā)，想要提供確切的有關(guān)疾病的一切信息?；颊叩奶釂柵c醫(yī)生專業(yè)化的客觀回應(yīng)難以發(fā)生交集，二者的出發(fā)點(diǎn)在他們各自看來都是正確的。但出現(xiàn)沖突時(shí)，如果能更多地考慮對方的立場，明確溝通的共同目的而不執(zhí)著于自我的立場，醫(yī)患溝通則有望實(shí)現(xiàn)共融。

2.4 錯(cuò)位之三：信息錯(cuò)位

2.4.1 情景高潮

主管醫(yī)生D3在準(zhǔn)備離去的時(shí)候，患者又開始提問。

P：先不要做就先不做手術(shù)是嗎？(小心嘀咕)

D3：是的，因?yàn)樽隽诵Ч缓谩?/p>

P：不是，我之前問過其他醫(yī)生，他說看了我的片子，骨頭都被壓扁了，不做手術(shù)好不了，我都睡不好啊。

D3：不是的，我建議你先吃藥吧。因?yàn)槲覀兛戳似?，今早又給你再檢查了一遍，覺得那個(gè)疼痛……(被打斷)

P：我的痛很奇怪的，就只在睡下和起身時(shí)痛。

D3：是的，你的這個(gè)痛不是骨頭被壓扁導(dǎo)致的……(被打斷)

P：那是什么原因呢？是什么原因呢？

D3：因?yàn)楣穷^無力支撐……(被打斷)

P：我就覺得奇怪，為什么自己坐下去就不痛。

D3：你起身時(shí)骨頭不能受力，所以就產(chǎn)生疼痛了。先不要開刀，先打幾天吊針。

P：我跟那位醫(yī)生(D1)說了我的情況，我有慢性胃炎，心跳得厲害……(被打斷)

D3：好了，這些我都知道。你先打針吃藥……(被打斷)

P：那你又不開藥給我吃，又不給我打吊針，我一住院每天都花好多錢啊，醫(yī)生。我的意思是能不能快點(diǎn)治好。

D3：快不來的，這需要時(shí)間。先給你打針好吧。

醫(yī)生轉(zhuǎn)身走入了辦公室。

2.4.2 分析

上述對話中，主管醫(yī)生D3先驗(yàn)地認(rèn)為患者想了解疾病“為何”層面的問題，并作出了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)解答。如患者描述自己的疼痛時(shí)，醫(yī)生一次性回答了患者后續(xù)可能提出的問題：“你起身時(shí)骨頭不能受力，所以就產(chǎn)生疼痛了(回答為什么痛)。不要先開刀(回答做不做手術(shù)，具體原因已反復(fù)討論，所以沒有再提)，先打幾天吊針(回答不做手術(shù)怎么辦)?！贬t(yī)生的這種回應(yīng)在前幾個(gè)場景中都能見到，這種急于輸出信息的傾向主要是為了節(jié)省溝通時(shí)間，加強(qiáng)溝通效率。然而，打斷或避免患者提問卻有可能造成患者對自身疾病信息接收不全，反而增加了溝通的時(shí)間。當(dāng)醫(yī)生急于輸出醫(yī)學(xué)解釋的勢頭蓋過了患者表達(dá)自身訴求的需求時(shí)，從患者被打斷那一刻起，患者就開始失去了話語權(quán)，醫(yī)患溝通中的矛盾則漸次生成。

另外，在患者反復(fù)描述自己疼痛時(shí)，醫(yī)生很自然地提供了與癥狀對應(yīng)的治療措施。然而，這些解釋性話語顯然沒有令患者滿意。進(jìn)而，面對患者反復(fù)的詢問，主管醫(yī)生D3逐漸變得不耐煩，轉(zhuǎn)而要求患者“你就睡覺，不要起來！”，這種以命令式口吻輸出的指導(dǎo)性話語卻偏離了醫(yī)療服務(wù)本應(yīng)體現(xiàn)的深層內(nèi)涵[7]，使患者遭到醫(yī)生權(quán)威的壓迫與冷漠回應(yīng)。加之患者認(rèn)為醫(yī)生既不到病房去了解自己，又不采取治療措施(打針、吃藥、手術(shù)等)，花了那么多錢卻得不到自己想要的醫(yī)療服務(wù)，因此怨言頗多，難以從心理上接受醫(yī)生的回應(yīng)與治療建議，延誤了對自身疾病信息的及時(shí)獲取。

在醫(yī)生看來，患者的埋怨是源于對自身病情的不了解，反而更注重解釋病情，而忽略了患者的話語中實(shí)際上隱含著對安慰的需求。如患者表達(dá)自己“睡不好”的憂慮時(shí)，卻沒有得到醫(yī)生的回應(yīng)。值得注意的是，醫(yī)生的安慰性話語的缺失，恰恰反映了醫(yī)生是基于科學(xué)研究的客觀事實(shí)與患者展開溝通，而非從患者的疾病體驗(yàn)出發(fā)。在生物醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)生們都希望通過溝通使患者了解自身疾病，從而使患者在治療上具備良好的依從性。但當(dāng)良性溝通無從建立，依從性就無從談起，治療效果自然不能令人滿意。

醫(yī)生急于輸出專業(yè)信息的傾向與患者信息輸入滯后的現(xiàn)象形成了鮮明的對比，正是輸出和輸入的無力甚至無效導(dǎo)致了信息錯(cuò)位并最終造成了溝通的失效。一方面，醫(yī)生一以貫之的線性思維導(dǎo)致了其對患者需求的誤判，其急于輸出專業(yè)知識(shí)的傾向使患者無法對自身疾病有完整的把握；另一方面，醫(yī)生安慰性話語的缺失使患者對疾病的不安與恐懼無法得到消解；患者對醫(yī)生權(quán)威的對抗和對醫(yī)生診療服務(wù)的不滿使其在接收信息時(shí)出現(xiàn)滯后和缺漏，或者根本就無法接收對其有利的醫(yī)學(xué)信息。這種溝通是單向的、線性的、技術(shù)傾向的，而非雙向的、整體的、傾注了關(guān)注和同理心的[8]。

該對話場景最終以醫(yī)生轉(zhuǎn)身離去而謝幕，徒留醫(yī)患雙方的不滿。

2.5 主體間的歸屬：緩和卻非治愈

2.5.1 場景回顧

以上場景發(fā)生后的當(dāng)天下午，患者前往醫(yī)生辦公室與D1談話。

P：我想和你說我的心跳得很厲害。

D1：你的心電圖正常。

P：我在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查也正常。

D1：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖做過嗎？

P：那個(gè)做過，也正常。但是就是感到心跳得很厲害。

D1：那就不完全是心臟本身的問題，更可能是你比較焦慮，老擔(dān)心自己的病情。

P：是的，心里很著急，很操心。我操心我們家的三個(gè)老人，一個(gè)是弟弟，還有我們夫妻倆。我們下了來(城市市區(qū))，他一個(gè)人在家，又不會(huì)做飯。我還一直為自己不舒服的事操心，心里很不安！

D1：那你現(xiàn)在最擔(dān)心的是什么問題？

P：擔(dān)心……家，又吃不好，又擔(dān)心自己，唉……

D1：我們已經(jīng)給你開了藥，可能因?yàn)樗幏窟€沒發(fā)藥，今晚之前應(yīng)該能發(fā)下來，所以還沒開始給你打針，你先不用擔(dān)心。

P：我的結(jié)果你看得到吧？那個(gè)腿、那個(gè)腰嚴(yán)不嚴(yán)重??？治不治得好啊？

D1:我們現(xiàn)在已經(jīng)給你用藥了啊，這需要時(shí)間，不會(huì)說一用藥馬上就治好的。

P:我知道不會(huì)馬上治好，上午我本意是我來了這么多天了，主管醫(yī)生都懶得來看一下，問一下我的病情，我的心情很緊張(說著說著就哭了)。我的男人說，“整天治不好，家里還有那么多活，我干脆回家算了，你自己在這里住院吧?！彼囊馑计鋵?shí)是沒人在家，他弟弟不會(huì)煮飯。

D1：沒有別的人幫你嗎？

P：幫不了，我的女兒成家了，結(jié)了婚，有了自己的小孩，我的兒子在六年前就走了，沒有，沒有了(說完又開始哭)。我心情很不好。我要跟你們講我的心很跳，我得問清楚啊，為什么它跳得那么厲害呢？

D1：因?yàn)槟闾o張啊。你不是也做過24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖嗎？如果你還不放心我們還可以給你做一個(gè)讓你確認(rèn)一下。

P:不要做了，你說我沒問題我就放心了。

D1：嗯，你可以繼續(xù)觀察，有時(shí)候你太緊張就會(huì)這樣。你要放松心情。

P：好，謝謝你的話，謝謝你的話，講得我的心都舒坦了很多。你幫我解釋清楚，這樣我的心就沒有那么緊張了。我的男人都沒耐心了，老是說要回家了。家里又有兩個(gè)小孩要養(yǎng)，生活很艱難。

D1：對啊，這么難，你就得自己先安心養(yǎng)好病，先治好自己才能管他們嘛。是不是？你看你還有什么問題？

P：謝謝你，謝謝你，希望你開點(diǎn)好點(diǎn)的藥給我吃。

2.5.2 分析

從這段對話中，我們看到了一位從患者立場出發(fā)的醫(yī)生用安慰性話語從另一個(gè)角度了解了患者。因老年喪子帶來的悲痛，加之疾病纏身導(dǎo)致的家庭角色的暫時(shí)缺位，患者的壓力之大可想而知。D1醫(yī)生通過賦予患者話語權(quán)，傾聽患者的敘述，并相應(yīng)地給予回應(yīng)，使患者感覺到被關(guān)注與回應(yīng)，并因此欣然離開。然而，在后續(xù)住院期間，查房時(shí)多次看到患者未能遵照醫(yī)囑臥床休息，患者相繼出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、心悸、胸悶等癥狀，給予相應(yīng)檢查均未顯示異常，而對癥處理卻有效。醫(yī)生當(dāng)時(shí)曾考慮患者存在焦慮合并抑郁，但未予確診?；颊哂谌朐?周后出院，3個(gè)月后(即2018年5月)又因心血管癥狀入住心內(nèi)科。心內(nèi)科醫(yī)生考慮到患者的癥狀與檢查結(jié)果不符，故請心身醫(yī)學(xué)科會(huì)診，最終確診患者為抑郁狀態(tài)，并予藥物治療。而患者自心內(nèi)科出院后再無復(fù)診記錄(截至2018年12月)。

可見，D1醫(yī)生的關(guān)注、傾聽與回應(yīng)雖然達(dá)到了安慰的效果，但不能完全起到治療的作用，其中肯定還有更深層次的未能解決的問題。首先，從表面上看，患者本身基礎(chǔ)疾病較多，身體存在明顯的疼痛及不適感?；颊吣赀^半百，在我國老齡人口大軍中不算高齡，雖說不至于風(fēng)燭殘年，但生活質(zhì)量卻不高。其次，從上述對話中可以看出，作為一名久居農(nóng)村的老年女性，患者不僅需要照看子孫，還需承擔(dān)日常家務(wù)勞動(dòng)，這些長年累月的體力勞動(dòng)一定程度上導(dǎo)致了患者的腰痛癥狀。由于近年來老年喪子之痛、兩女遠(yuǎn)嫁，患者無兒女傍身，丈夫雖能陪伴，卻又缺乏對患者的理解與支持，因此患者在心理上缺乏足夠的家庭支持。最后，這種心理上孤立無援的處境潛在地造成了患者的心理焦慮，使患者“很操心”，以至于愁容滿面。雖然不能排除疾病本身對患者的影響，但是心理作用反而能放大這些不適的體驗(yàn)，因此患者的焦慮還進(jìn)一步顯現(xiàn)在身體癥狀上，如腹脹、嘔吐、心慌等。

3 結(jié)語

通過上述敘事分析，可見醫(yī)患的錯(cuò)位不能僅僅簡單地歸為患者與醫(yī)生對“疾病意義”的理解差異，也不能單純總結(jié)為醫(yī)生提供的診療服務(wù)與患者期望之間的差異。本文將此個(gè)案摘出并詳加分析，意在表明在不同的個(gè)人情景、家庭角色乃至社會(huì)背景下，醫(yī)患的錯(cuò)位有種種不同表現(xiàn)，這些有別于共性的差異則是解決醫(yī)患矛盾的關(guān)鍵。而醫(yī)患錯(cuò)位的歸因則是另一值得探究的領(lǐng)域，有待后續(xù)文章進(jìn)一步解析。