白 燕，宋 梅，劉 華，周曉麗

(西安醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，陜西 西安 710021，13384959695@163.com)

儒家生命倫理根植于有著深遠的理論邏輯和核心價值體系的儒家思想。西方生命倫理學(xué)由于東西方社會道德差異及倫理學(xué)理論的不同在中國的發(fā)展受到制約，儒家生命倫理在此背景下產(chǎn)生[1]。在蘊含生命、醫(yī)道、生死等生命倫理的儒學(xué)基礎(chǔ)上，儒家生命倫理探究其新的時代價值，豐富了中國當(dāng)代生命倫理學(xué)的學(xué)科內(nèi)涵。

健康養(yǎng)老問題作為“健康中國”戰(zhàn)略最重要的環(huán)節(jié)，推進多元化的養(yǎng)老服務(wù)供給體系是積極應(yīng)對老齡化社會的有效舉措。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及醫(yī)療、社會保障、保險、家政服務(wù)等多個層面，探尋廣泛適用于從事醫(yī)療衛(wèi)生及養(yǎng)老服務(wù)人員倫理道德規(guī)范顯得尤為重要。本文從實踐角度出發(fā)，對儒家生命倫理在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域應(yīng)用價值進行初步探索。

1 儒家生命倫理的理論發(fā)展

尋找具有我國的傳統(tǒng)文化特點的指導(dǎo)性的倫理原則是許多學(xué)者長期探求的方向。李瑞全提出的儒家生命倫理理論為“各盡其性分原則”和“參贊天道原則”；范瑞平則提出“仁愛原則、公義原則、誠信原則、和諧原則”的儒家生命倫理四原則，馬家忠提出中華醫(yī)學(xué)的生命倫理原則“尊重生命原則、仁愛原則、精誠并重原則、社會責(zé)任原則”[2]。儒家生命倫理理論已初步構(gòu)建，且不斷發(fā)展。學(xué)者們所表述略有不同，但由于其文化來源、精髓、傳承的一致性，使儒家生命倫理理論彼此具有高度認同性——儒家“仁學(xué)”是中華傳統(tǒng)文化中重要的倫理價值，“仁愛原則”是最具意義與必要性的首要原則。

“仁” 是儒家倫理思想的核心，具有社會性和歷史傳承性，其本質(zhì)是體現(xiàn)人與人關(guān)系中的道德和秩序。“仁”內(nèi)涵豐富，幾乎統(tǒng)攝著一切美好的德性?！墩撜Z·顏淵》中孔子對“仁”的解釋為 “愛人”?！抖Y記·中庸》有“仁者，人也”，仁是人之為人的本質(zhì)和特征，即人不應(yīng)只是停留在滿足自身的基本需求，像動物一樣本能的生活著，而生命的意義在于具有“仁愛”。《孟子·離婁下》中 “君子以仁存心，以禮存心。仁者愛人，有禮者敬人。 愛人者，人恒愛之，敬人者，人恒敬之?！?人天生的性善而內(nèi)在地形成的品質(zhì)，是人的道德行為的發(fā)端。

2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展現(xiàn)狀及倫理短板

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是養(yǎng)老服務(wù)供給體系的重要組成部分，顯著提高了社會化養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)水平。全國各地在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的道路上積極探索，其中北京、上海、青島等地的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已初具規(guī)模，收到良好的社會和經(jīng)濟效益。養(yǎng)老資源和醫(yī)療整合形式多樣，根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生條件、地域特點、經(jīng)濟狀況，因地制宜構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)供給體系[3-6]，既解決了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展問題，又解決大中型醫(yī)院住院患者對有限病床資源的占用的問題，確?！胺旨壴\療”實施。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合滿足了不同層次老人的需要：為健康老人提供疾病預(yù)防、健康教育、體檢等服務(wù)；對于慢病老人提供家庭病房、送藥上門、定期巡診、家庭訪視和疾病的二級預(yù)防；對于失智、失能老人在加強日常生活護理的基礎(chǔ)上積極進行語言、智能、癱瘓肢體的康復(fù)。此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可順利實施突發(fā)疾病老人急救轉(zhuǎn)診，并與三級醫(yī)院無縫對接，減輕患者痛苦，最終實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)之間功能性整合與專業(yè)性整合。

調(diào)查顯示，我國失能老人總數(shù)超過 3700 萬人，老年慢性病患者已突破 1 億人。護患比例嚴重失衡、缺乏專業(yè)的基層衛(wèi)生人員是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)中亟待解決的問題，尤其是養(yǎng)老護理員的缺口巨大。此外，養(yǎng)老護理員存在學(xué)歷偏低、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)薄弱、職業(yè)精神不堅定、流失嚴重等問題，直接影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。因此不但要加強專業(yè)知識學(xué)習(xí)，還要加強職業(yè)精神培養(yǎng)。

由于缺乏可應(yīng)用于養(yǎng)老服務(wù)的倫理理論，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展受到制約。究其原因，我國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是以“醫(yī)”為主體的職業(yè)道德規(guī)范，在某種意義上并不適用于養(yǎng)老護理員等其他非專業(yè)醫(yī)療的從業(yè)人員。西方生命倫理理論因文化差異、專業(yè)術(shù)語表述難以理解等原因不易被我國廣泛接受。而養(yǎng)老服務(wù)所涉及人群廣泛，不僅有醫(yī)護人員，還包括護工、社區(qū)工作者、家政人員、機構(gòu)工作人員乃至家庭成員，其教育程度、文化層次差距較大。因此探尋適用廣泛易于接受的倫理準則迫在眉睫。儒家生命倫理源于儒家文化，遵從普遍社會道德的價值取向，其群眾基礎(chǔ)深厚，易于被各層次人群接受。此外，相比醫(yī)學(xué)倫理其適用范圍更為廣泛，可用于醫(yī)療、護理、預(yù)防、保健、家政服務(wù)等領(lǐng)域。因此，建構(gòu)現(xiàn)代意義上的儒家生命倫理在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展道路上具有深遠意義。

3 儒家生命倫理在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的應(yīng)用

3.1 “仁愛”在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的應(yīng)用

仁愛思想是中國古代醫(yī)者最重要的道德倫理，《孟子·梁惠王上》“醫(yī)乃仁術(shù)，愛人為尚”體現(xiàn)了醫(yī)生應(yīng)成為具備儒家美德的“仁愛之士”。中國歷代醫(yī)者將儒家的仁愛思想作為醫(yī)德的體現(xiàn)，以自身的行為來對儒家“仁”的內(nèi)涵進行深度詮釋[7]。在行醫(yī)中無論患者的貴賤貧富“普同一等，皆如至親之想”，以及為治愈患者疾病不顧自身安危的“不得瞻前顧后，自慮吉兇”(《備急千金要方》)的精神，不僅是醫(yī)者對患者的仁愛之心，也體現(xiàn)了醫(yī)者的高尚品德。

仁愛思想作為一種醫(yī)德，要求醫(yī)生對患者的態(tài)度是自覺、自為且源自內(nèi)心的仁愛和濟世為懷[8]。仁愛同時又不局限于醫(yī)德，也可是其他層面的道德規(guī)范，如作為養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員的職業(yè)修養(yǎng)、行為規(guī)范。仁愛思想應(yīng)用于生命、健康領(lǐng)域是中華民族文化的自然傳承。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中以“仁愛思想”為核心的儒家生命倫理，不僅體現(xiàn)在生活照顧方面，還體現(xiàn)在注重老年人情感需求的全方位服務(wù)、提升老年人的生活質(zhì)量和幸福感。

3.2 “孝悌”思想在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的應(yīng)用

“孝”在傳統(tǒng)道德中居于“元德”“首善”地位?？鬃釉凇墩撜Z·學(xué)而》提出“孝悌也者, 其為仁之本與”和孟子“仁之實, 事親是也”都強調(diào)儒家的孝親思想?！睹献印るx婁上》“入則孝，出則悌”，孝, 即孝敬父母；悌為敬兄, 即友愛兄長。孝敬父母、關(guān)愛家人的儒家孝親思想是我國長期以來處世的基本價值準則。此外，“孝悌”思想也是中國古代醫(yī)德的重要部分，《孟子· 離婁上》中強調(diào)孝悌是仁的最基本要求?！都滓医?jīng)·序》中“若不精通于醫(yī)道，雖有忠孝之心，仁慈之性，君父危困，赤子涂地，無以濟之”的孝親思想同時也是“醫(yī)乃仁術(shù)”的體現(xiàn)。古代歷史中許多名醫(yī)因孝而行醫(yī)有史可考者眾多。

儒家“孝悌”思想對解決我國日趨老齡化的現(xiàn)實倫理問題尤為重要?！袄衔崂?，以及人之老；幼吾幼，以及人之幼”是儒家“孝悌”思想的延伸和擴展。敬老愛老作為“仁愛”“孝悌”思想的體現(xiàn)是養(yǎng)老從業(yè)人員必須具有的職業(yè)精神，同時也是對優(yōu)良傳統(tǒng)的繼承和弘揚。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的養(yǎng)老服務(wù)同時也離不開養(yǎng)老者子女的配合，子女的關(guān)心、定期的探望、生活的幫助、經(jīng)濟的支持都是子女“孝悌”思想的體現(xiàn)。這使得機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的展開更加順暢，老人的幸福感增強。

養(yǎng)老不僅需要社會保障體系的完善、醫(yī)療服務(wù)的改進，更需要家人的付出與陪伴。依賴家庭支持的居家養(yǎng)老方式是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要構(gòu)成。調(diào)查顯示，25.3%的被調(diào)查失能老人的主要照顧者是子女[9]。同時研究發(fā)現(xiàn)，長期照顧病殘老人的子女可出現(xiàn)多種軀體疾病以及焦慮、抑郁等情緒障礙[10]。因此除了政策上、財政上需要為長期照顧者家庭提供幫助，更應(yīng)在精神、道德層面給予幫助。

3.3 “推己及人”的樸素職業(yè)道德觀在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的應(yīng)用

中國古代醫(yī)德強調(diào)醫(yī)家同患者感同身受，孫思邈《千金要方·大醫(yī)精誠》“見彼苦惱，若己有之，深心凄愴，勿避崄巘、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心”是對儒家“己所不欲, 勿施于人”的一種繼承。《論語·雍也》“夫仁者, 己欲立而立人, 己欲達而達人”強調(diào)人們應(yīng)處處要為他人著想，幫助別人立于社會。《孟子·離婁下》中“惻隱之心，仁之端也?！泵總€人都有憐憫體恤別人的“惻隱之心”，而這種“不忍人之心”就是仁愛的起點。傳統(tǒng)醫(yī)德認為, 醫(yī)生對病家的疾苦感同身受和深切同情，是醫(yī)者重要的職業(yè)道德觀。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中“養(yǎng)”包括生活照護、社區(qū)康復(fù)、社區(qū)娛樂活動等，“醫(yī)”也非傳統(tǒng)的醫(yī)療，更多的是慢性病管理、預(yù)防保健、康復(fù)護理。因此，提高人員專業(yè)素養(yǎng)和愛崗敬業(yè)的職業(yè)道德觀，從而提高服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中“養(yǎng)”的核心部分。儒家思想有著數(shù)千年的文化傳承，對照顧者的職業(yè)道德觀具有一定的指導(dǎo)意義。照顧者對待患者傾注真情實感，以試想自己年老時的感受，體驗病患老人的痛苦，關(guān)懷體恤患者，盡最大的努力為其解除病痛。雖然護理員并非傳統(tǒng)意義上的醫(yī)者，但對患者的疾苦感同身受的“推己及人”樸素職業(yè)道德觀，同樣是“醫(yī)德”的體現(xiàn)。

儒家生命倫理在廣泛的主體人群中獲得認同，這既是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”職業(yè)倫理的需要，同時也滿足儒家生命倫理自身發(fā)展完善的需要。

3.4 “修身至德”的養(yǎng)生觀在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的應(yīng)用

儒家強調(diào)“修身至德”，如孔子的“仁者壽”“大德必得其壽”“欲修其身者，先正其心”和孟子提出的“愛生而不茍生”?！靶奚碇恋隆钡酿B(yǎng)生理念是指不斷提高自身道德修養(yǎng)而自我完善。“修身必先養(yǎng)心，而養(yǎng)心貴在養(yǎng)德”，保持高尚情操、穩(wěn)定的心態(tài)，就能德行天下，延年益壽。此外，孔子曰“吾十有五而志于學(xué)，三十而立，四十而不惑，五十而知天命，六十而耳順，七十而從心所欲，不逾矩”順應(yīng)自然規(guī)律豁達積極面對生老病死的態(tài)度，也是儒家思想“天人合一”整體觀的體現(xiàn)。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不僅為病患老人提供治療和護理，更強調(diào)疾病預(yù)防和促進老年人的身心健康。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”強調(diào)心態(tài)平和的重要性。儒家生命倫理不止關(guān)注醫(yī)者，同時兼顧患者；老人不僅是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的對象，也是主動的參與者?！靶奚碇恋隆钡酿B(yǎng)生觀對病患老人健康水平的提高、社區(qū)的疾病預(yù)防、健康教育的展開和老人的遵醫(yī)囑行為等方面均可產(chǎn)生積極的影響，最終使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)效率顯著提高。

3.5 “慎獨”的自我服務(wù)監(jiān)管在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的應(yīng)用

《禮記·大學(xué)》中：“所謂誠其意者, 毋自欺也，……此謂誠于中，形于外，故君子必慎其獨也?！薄抖Y記·中庸》中“是故君子戒慎乎其所不睹，恐懼乎其所不聞。莫見乎隱，莫顯乎微，故君子慎其獨也?！敝祆洹吧鳘殹钡慕忉尀椤蔼氄? 人所不知而己所知之地也……而不使其滋長于隱微之中, 以至離道之遠也。”“慎獨”強調(diào)道德主體自覺、主動的對于“人雖不知而己獨知之”事不“滋長于隱微之中”的自我要求、將他律主動變?yōu)樽月傻牡赖滦摒B(yǎng)?！吧鳘殹笔沁m用全社會的道德，是對自身嚴格要求的內(nèi)在驅(qū)動。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚處于探索階段，相應(yīng)的服務(wù)標準或指導(dǎo)性規(guī)范尚在探索與實踐檢驗中。例如老年服務(wù)中的醫(yī)療照護包括醫(yī)療保健的上門服務(wù)、社區(qū)康復(fù)護理、疾病的臨終關(guān)懷等醫(yī)療保健服務(wù)，目前均缺乏執(zhí)業(yè)及操作規(guī)范。再如“居家養(yǎng)老”的服務(wù)標準是否符合其服務(wù)價格，諸如此類亟待解決的問題均需要服務(wù)者的自律以滿足“服務(wù)、價格的合理”的主體道德。

各個省市缺乏對養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)日間照料中心的監(jiān)管機構(gòu)，缺乏質(zhì)量管理與評價機制，因此加強從業(yè)人員的職業(yè)道德修養(yǎng)在缺乏監(jiān)管的情況下，“慎獨”尤其重要[11]。尤其對于失智、失語老人，因其無法表述需求，對其日常生活護理更需要“慎獨”。因此必須加強從業(yè)人員道德修養(yǎng)，對自身嚴格要求，從而提高服務(wù)質(zhì)量。

儒家生命倫理符合我國的傳統(tǒng)道德文化特點和現(xiàn)代社會需求，越來越為醫(yī)學(xué)界及相關(guān)領(lǐng)域所認可，研究者不再局限于倫理學(xué)者，研究范圍也從單純的理論研究已漸至具體問題實踐應(yīng)用研究[12]。儒家生命倫理因其深遠的文化傳承、群眾基礎(chǔ)深厚、涉及領(lǐng)域廣泛，能夠有效解決養(yǎng)老服務(wù)中的哲學(xué)問題，有助于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的健康發(fā)展。