——翟鳳杰 孫雪梅 尉俊錚 崔曉輝

當(dāng)前，合理用藥在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中具有舉足輕重的地位[1]。藥師的工作重點(diǎn)也向藥物使用監(jiān)測(cè)、注重藥物相互作用、保障臨床合理用藥等方面轉(zhuǎn)移。如何通過信息化手段提高合理用藥水平，最大限度地保障患者用藥安全是當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要解決的核心問題。HIMSS(Healthcare Information and Management Systems Society，美國醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學(xué)會(huì))倡導(dǎo)的HIMSS EMRAM評(píng)估體系中，針對(duì)藥學(xué)服務(wù)提出了藥物閉環(huán)管理，EMAR(Electronic Medical Administration Record，電子醫(yī)療管理記錄)等技術(shù)與CPOE(Computerized Physician Order Entry，計(jì)算機(jī)醫(yī)囑錄入)及藥房系統(tǒng)的整合應(yīng)用，可最大限度保證患者安全。應(yīng)用CDSS系統(tǒng)(Clinical Decision Support System，臨床決策支持)可提供基于臨床指南和結(jié)果的相關(guān)提示[2]。HIMSS 7級(jí)標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立足于自身的信息化建設(shè)框架，以患者用藥安全為目標(biāo)，跨系統(tǒng)、跨專業(yè)、多維度地應(yīng)用信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)藥物的閉環(huán)管理，并搭建臨床用藥決策支持系統(tǒng)。

1 醫(yī)囑前置審核流程設(shè)計(jì)

1.1 現(xiàn)狀分析

多數(shù)醫(yī)院采用回顧性醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)與藥師人工審核相結(jié)合的方法進(jìn)行醫(yī)囑審核，存在工作量大、藥師主觀差異大等問題，漏審錯(cuò)審的情況時(shí)有發(fā)生[3]。醫(yī)囑前置審核除了能夠規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為、提高醫(yī)囑合格率外，還能有效節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)囑成本[4]。

1.2 業(yè)務(wù)流程梳理

藥物醫(yī)囑閉環(huán)管理能夠?qū)τ盟幮袨檫M(jìn)行全生命周期可追溯管理。改造前的流程以醫(yī)生開具醫(yī)囑為起點(diǎn)，護(hù)士確認(rèn)醫(yī)囑后發(fā)送藥品單，藥師審核藥單后執(zhí)行擺藥，病房收到藥品后，護(hù)士依次執(zhí)行擺藥、配藥、床旁用藥等。整個(gè)流程中，藥師僅在接收到藥單后執(zhí)行審核操作，而且對(duì)于開設(shè)多個(gè)藥房的醫(yī)院，不同類型的藥品單會(huì)分發(fā)到口服藥房、靜配中心、中草藥房等不同藥房，而藥師僅能對(duì)單張藥單進(jìn)行審核，無法以患者為中心整體對(duì)用藥治療進(jìn)行監(jiān)測(cè)和把關(guān)。在空間維度上，不同類型的藥物醫(yī)囑無法綜合審核；在時(shí)間維度上，已經(jīng)通過審核且已經(jīng)開始執(zhí)行的藥物醫(yī)囑與新開具的藥物醫(yī)囑之間很難實(shí)現(xiàn)同步審核。

HIMSS EMRAM標(biāo)準(zhǔn)要求使用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)藥品閉環(huán)管理，最大限度地保障藥品床旁執(zhí)行流程和用藥結(jié)果安全。更高級(jí)別的CDSS功能能夠保障用藥閉環(huán)中的“5個(gè)正確”，即正確的患者、正確的藥品、正確的劑量、正確的用法和正確的時(shí)間。其中，“正確的患者”可以在患者床旁執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)由護(hù)士核實(shí)，其余“4個(gè)正確”需要藥師通過醫(yī)囑前置審核功能來實(shí)現(xiàn)。改造后的用藥醫(yī)囑閉環(huán)流程在醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)，由嵌入HIS系統(tǒng)醫(yī)生工作站的合理用藥監(jiān)控模塊對(duì)用藥知識(shí)庫、患者基本信息等進(jìn)行審核，并提供用藥劑量和安全提醒。在醫(yī)囑正式生效前，合理用藥監(jiān)控模塊會(huì)對(duì)患者需要執(zhí)行的用藥醫(yī)囑進(jìn)行合并審核。對(duì)于審核不合理的醫(yī)囑，醫(yī)生可依據(jù)系統(tǒng)提示的不合理原因修改醫(yī)囑，或與藥師進(jìn)行在線交互。醫(yī)囑前置審核實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)自動(dòng)審核與藥師人工審核相結(jié)合，最大限度地保障了患者用藥安全。

2 功能設(shè)計(jì)

將海量的藥品信息與豐富的臨床藥學(xué)文獻(xiàn)資料進(jìn)行結(jié)構(gòu)化拆分存儲(chǔ)，形成信息精準(zhǔn)的合理用藥數(shù)據(jù)庫，并在此基礎(chǔ)上通過優(yōu)化整合臨床藥學(xué)服務(wù)流程，提供一個(gè)綜合性的藥學(xué)服務(wù)管理平臺(tái)[5]，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑前置審核的功能效力。

2.1 合理用藥的輔助決策

在醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)，HIS系統(tǒng)中的合理用藥監(jiān)控模塊能夠?qū)︶t(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)審核。依據(jù)患者的年齡、性別等基本信息，藥品知識(shí)庫能夠給出推薦劑量以及藥品的適應(yīng)癥、禁忌癥等提醒，同時(shí)對(duì)給藥方式、用法用量進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，從而達(dá)到用藥安全提醒和不良事件預(yù)警的效果。

2.2 多條醫(yī)囑合并審核

除了對(duì)單條藥物醫(yī)囑進(jìn)行審核外，藥物之間的相互作用也是臨床醫(yī)生和藥師必須關(guān)注的安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。醫(yī)師必須針對(duì)患者病情隨時(shí)調(diào)整治療方案。護(hù)士每天需要執(zhí)行的長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑較多，對(duì)于已經(jīng)執(zhí)行完畢的醫(yī)囑，不能僅依靠責(zé)任醫(yī)師的知識(shí)結(jié)構(gòu)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行審核判斷，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的專家也無法對(duì)眾多藥物之間的相互作用精準(zhǔn)把控，這也是既往藥物不良事件發(fā)生的重要原因。

醫(yī)囑合并審核的關(guān)鍵是建立適合醫(yī)院特色的規(guī)范性用藥知識(shí)庫體系。既要遵從政策法規(guī)，又要適合臨床治療使用規(guī)則[6]。該院構(gòu)建了34大類適合醫(yī)院的決策支持和審核規(guī)則。其中，政策法規(guī)13大類，涉及手術(shù)抗菌用藥審核、毒性藥品、精麻藥品、基本藥物與醫(yī)保藥物提示等；臨床規(guī)則21大類，涵蓋過敏分析、同種類成分用藥、相互作用、兒童/老年人/孕婦用藥、禁忌癥、適應(yīng)癥等。

綜合考慮醫(yī)囑前置審核信息系統(tǒng)的運(yùn)行效率，在醫(yī)囑電子簽章節(jié)點(diǎn)設(shè)置了藥物醫(yī)囑合并審核環(huán)節(jié)。合并審核必須綜合考慮患者的個(gè)體差異及病情狀況，因此必須通過現(xiàn)有信息集成平臺(tái)獲取患者的相關(guān)診斷、過敏史、身高、體重、體表面積等信息，以及患者年齡、性別等基本信息，同時(shí)也要獲取患者的疼痛級(jí)別、營養(yǎng)評(píng)分等，以及LIS/PACS系統(tǒng)中的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，手術(shù)麻醉系統(tǒng)中的手術(shù)名稱及切口類型等。合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)利用34大類決策支持和審核規(guī)則進(jìn)行綜合審核評(píng)判，不合理用藥審核結(jié)果直接反饋給責(zé)任醫(yī)生。責(zé)任醫(yī)生既可以選擇修改醫(yī)囑重新提交審核，又可以結(jié)合患者的實(shí)際病情與藥師進(jìn)行在線交流。

2.3 醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)

作為醫(yī)囑前置審核功能的補(bǔ)充，合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)設(shè)置了醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)功能。藥師可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者醫(yī)囑的抽樣、分配、預(yù)點(diǎn)評(píng)、點(diǎn)評(píng)以及點(diǎn)評(píng)進(jìn)度跟蹤、點(diǎn)評(píng)結(jié)果統(tǒng)計(jì)等。也可以根據(jù)科室、病區(qū)、診斷、年齡范圍、藥品等，定制醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的抽樣模板，以及按病例比例或指定數(shù)量進(jìn)行病例隨機(jī)抽取。藥師根據(jù)預(yù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果對(duì)藥物臨床使用的合理性和規(guī)范性進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理性用藥，并對(duì)知識(shí)庫體系規(guī)則進(jìn)行修訂。

3 實(shí)施效果

3.1 醫(yī)囑審核可信度提高

醫(yī)囑前置審核以及合理用藥決策支持系統(tǒng)的應(yīng)用，打破了藥師回顧性醫(yī)囑審核的局限性。醫(yī)囑審核效率大大增加，審核率由原來的25.16%提升至100%；醫(yī)囑合格率也得到顯著提高，由之前的97.81%提高到99.87%。

醫(yī)囑人工審核往往局限于分散的藥品清單，對(duì)于患者的基本體征、診斷、病情、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等信息則無法獲取。通過醫(yī)囑前置審核信息集成平臺(tái)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)HIS、電子病歷、護(hù)理系統(tǒng)、手術(shù)麻醉、LIS、PACS等系統(tǒng)中患者臨床信息和生命體征及時(shí)獲取，為醫(yī)囑前置審核提供診斷、過敏史、身高、體重、年齡、手術(shù)名稱、疼痛級(jí)別等全方位參考指標(biāo)。這些臨床信息輸入到合理用藥監(jiān)控模塊，可最大程度地避免人工審核遺漏信息、效率低下等問題。

3.2 醫(yī)務(wù)人員滿意度提升

傳統(tǒng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和人工審核醫(yī)囑的方式存在工作量大、藥師主觀差異大、藥師知識(shí)結(jié)構(gòu)不完備等弊端?？诜幏俊㈧o配中心、中草藥房等不同藥房，管理方式不同是醫(yī)囑審核不可逾越的障礙，不同類型藥物的相互作用、重復(fù)開藥等問題無法得到有效預(yù)警。在醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)設(shè)置決策支持和合并審核功能，能夠發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，有效提高醫(yī)囑審核的深度和廣度。住院醫(yī)囑前置審核系統(tǒng)為臨床醫(yī)生與藥師之間搭建了實(shí)時(shí)、便捷的溝通渠道，提高了信息交互系統(tǒng)的使用滿意度，降低了不合格醫(yī)囑下達(dá)的風(fēng)險(xiǎn)，保證了患者的用藥安全。同時(shí)，醫(yī)囑前置審核系統(tǒng)使藥師從簡(jiǎn)單、重復(fù)的勞動(dòng)中解放出來，服務(wù)于臨床藥學(xué)，也有助于提升藥師專業(yè)技能，提高患者用藥的依從性。

無論是通過信息集成平臺(tái)獲取患者臨床信息，還是通過合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)與各業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，都要立足于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體信息化架構(gòu)，對(duì)于信息系統(tǒng)之間的接口方式要兼顧同步性和高效性，盡量采用“松耦合”方式對(duì)接。同時(shí),醫(yī)囑前置審核功能要方便開關(guān)，一旦發(fā)生數(shù)據(jù)庫鎖死、服務(wù)器癱瘓等問題，可迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，確保正常醫(yī)療活動(dòng)不受影響。