——孟 巖 梁志剛 靳 萍

病案歸檔的及時性、完整性、正確性不僅影響醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研的發(fā)展，而且在醫(yī)保付費(fèi)、保險報銷、法律憑證、DRGs 推廣等方面發(fā)揮著重要作用[1]。HIMSS EMRAM 7級評審有明確的要求：實(shí)現(xiàn)全院無紙化，支持同院外各種醫(yī)療相關(guān)機(jī)構(gòu)共享信息，支持真正理想化的電子健康檔案[2]。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院在HIMSS EMRAM 7級建設(shè)過程中，通過流程再造、信息系統(tǒng)干預(yù)、制度變更等措施，最終確保了病案無紙化的真正落地。

1 存在問題

臨床科室、病案室、職能部門等都會面臨病案無紙化以后如何工作以及如何管理的問題。該院實(shí)行病案無紙化以后，臨床科室通過移動推車、PAD等進(jìn)行移動查房，但部分臨床科室也出現(xiàn)了病案無紙化歸檔概念不清、歸檔意識不強(qiáng)以及高拍病歷不及時、不清晰等問題。同時，也有病案整理、復(fù)印、借閱等流程調(diào)整問題，以及無紙化以后病案質(zhì)控如何開展等問題。

2 相關(guān)措施

2.1 病案歸檔

2.1.1 增加病案歸檔自動提示功能 無紙化病案必須有可信CA簽章后才可歸檔,所以必須驗(yàn)簽無紙化病案的完整性，未通過驗(yàn)簽的病案在患者出院后不能自動歸檔[3]。部分臨床醫(yī)生由于經(jīng)驗(yàn)不足，在病案無紙化實(shí)施初期出現(xiàn)了積壓病案而未及時歸檔等問題。針對此問題，該院在電子病歷系統(tǒng)中增加了書寫流程提示、書寫流程控制兩種自動提示功能，以確保臨床醫(yī)生能夠及時掌握病案存在的問題，做到及時處理、盡快歸檔。在書寫流程中系統(tǒng)可以對歸檔情況進(jìn)行提示，當(dāng)醫(yī)生未能及時歸檔，系統(tǒng)會在醫(yī)生登錄后彈出提示，主動告知。書寫流程控制要求醫(yī)生在書寫病案首頁時，必須點(diǎn)擊“歸檔檢測”，檢測后臨床醫(yī)生便可了解當(dāng)前病案驗(yàn)簽的問題，及時改正后，病案會在當(dāng)天晚上自動歸檔。自動提示功能上線后，病案得以及時歸檔，未出現(xiàn)無序混亂的情況。

2.1.2 歸檔管理改進(jìn) 實(shí)施病案無紙化后，通過查詢出院患者色標(biāo)就可以直接獲得每天病案歸檔情況。同時針對歸檔意識不強(qiáng)等問題，逐步將獎懲科室病案召回率過渡到獎懲48小時歸檔率，使醫(yī)生養(yǎng)成良好的歸檔習(xí)慣，最終實(shí)現(xiàn)了歸檔管理的及時性、自動化。

2.2 病案整理、復(fù)印、借閱

2.2.1 流程再造 未實(shí)施無紙化病案以前，病案室每天去病區(qū)收集病案，再在病案室整理歷時約6個小時，實(shí)施無紙化病案后病案整理工作縮短至2小時左右。同時在病案系統(tǒng)整理功能中增加了問題登記功能，可以定期統(tǒng)計各個系統(tǒng)的病案歸檔情況，形成了持續(xù)改進(jìn)的模式，便于后期掌握各個系統(tǒng)穩(wěn)定性和可靠性，以便持續(xù)優(yōu)化。

復(fù)印病案可直接從系統(tǒng)中查找進(jìn)行打印。復(fù)印病案時，該院要求保留患者復(fù)印申請及身份證明，無紙化處理以后，相關(guān)信息也會存入歸檔系統(tǒng)。

傳統(tǒng)病案借閱存在借閱歸還率低等問題[4]。只要可信歸檔后即可進(jìn)行借閱，借閱期間還可選擇強(qiáng)制收回借閱病案或由系統(tǒng)自動收回借閱病案。與傳統(tǒng)借閱相比，這種方式解決了庫房問題，借閱歸還率也達(dá)到了100%，借閱范圍從病案電子信息擴(kuò)充到了電子信息加高拍內(nèi)容，節(jié)省了病案室管理時間，簡化了臨床借閱步驟。

2.2.2 病案管理 在病案信息整理、復(fù)印、借閱的過程中還涉及相關(guān)管理問題，如患者隱私的保護(hù)、病案的利用權(quán)限等問題[5]。對此，在病案無紙化信息改造過程中特別增加了相關(guān)功能，如借閱目的、借閱留痕、病案水印等，并設(shè)置不同級別的使用權(quán)限及開放權(quán)限，使病案信息能對不同用戶發(fā)揮不同作用。

病案室也嚴(yán)格執(zhí)行病案的借閱、復(fù)制規(guī)定，明確借閱、復(fù)制病案的法定程序，嚴(yán)格要求填寫申請單并出示相關(guān)證明方可辦理復(fù)印業(yè)務(wù)[6]。

2.3 病案質(zhì)控

2.3.1 內(nèi)涵質(zhì)控流程再造 傳統(tǒng)電子病歷質(zhì)控主要對病案時效性、完整性等進(jìn)行系統(tǒng)自查。但隨著信息技術(shù)的不斷推進(jìn)，臨床醫(yī)師更多的使用模板復(fù)制和結(jié)構(gòu)化選擇，更容易造成病案內(nèi)涵問題。對此，醫(yī)院通過各種措施來解決這些問題，如通過KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系來提高電子病歷的質(zhì)量[7]，通過建立患者診療全過程的標(biāo)準(zhǔn)化評估體系來提高病案內(nèi)涵質(zhì)控水平等[8]。

該院原先針對有問題病案僅有主動召回一種處理方式，發(fā)現(xiàn)內(nèi)涵質(zhì)控問題后通知臨床科室，臨床科室再在電子病歷中召回，容易出現(xiàn)雙方溝通不暢、修改不完善等問題。實(shí)施無紙化病案以后，通過信息系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)涵質(zhì)控在線填寫召回原因、臨床色標(biāo)提醒等，實(shí)現(xiàn)主動提示、原因查看、主動歸檔、內(nèi)涵質(zhì)控復(fù)核等新的質(zhì)控流程。

2.3.2 對病案質(zhì)量的影響 新的病案內(nèi)涵質(zhì)控上線后，提高了病案內(nèi)涵質(zhì)控工作效率，內(nèi)涵質(zhì)控在病案歸檔后即可開始。與臨床科室改為線上溝通和實(shí)時提醒。最終的質(zhì)控報表保證了內(nèi)涵質(zhì)控工作量和工作內(nèi)容的可分析、統(tǒng)計，推進(jìn)了內(nèi)涵質(zhì)控的精細(xì)化管理。

相比于原先各職能部門去病案室調(diào)閱紙質(zhì)病案進(jìn)行各自質(zhì)控，新的病案無紙化系統(tǒng)上線后可使組織結(jié)構(gòu)更加扁平化，相關(guān)部門均可通過系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)涵質(zhì)控。在醫(yī)院內(nèi)部形成多科室協(xié)同的合作機(jī)制，當(dāng)出現(xiàn)同一本病案多部門均需要修改時，各個部門進(jìn)行信息互通，聯(lián)合對病案內(nèi)容進(jìn)行確認(rèn)，通過系統(tǒng)獲取所有病案內(nèi)涵問題，一次性即可修改完整病案。

2.3.3 高拍病案質(zhì)控 在上線病案無紙化過程中，存在一些需要高拍的床旁報告、談話記錄和外院資料等信息。對于高拍病案，該院規(guī)定由報告人進(jìn)行高清拍攝，只有拍攝人可以進(jìn)行修改和刪除，出院后必須進(jìn)行高拍質(zhì)控。當(dāng)高拍病案出現(xiàn)質(zhì)控問題時由管床醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決。

高拍病案質(zhì)控功能可查詢拍攝人和拍攝時間，避免了高拍時張冠李戴的問題，也對高拍清晰度等有一定的要求。

3 小結(jié)

HIMSS EMRAM 7級要求將信息化應(yīng)用落到實(shí)處。實(shí)踐中，信息技術(shù)的應(yīng)用往往會引起相關(guān)業(yè)務(wù)和管理模式的改變和進(jìn)步。實(shí)施病案無紙化，不僅要做技術(shù)升級和系統(tǒng)改造，而且要隨著醫(yī)療業(yè)務(wù)和醫(yī)療管理情況的變化，利用信息化手段持續(xù)改進(jìn)臨床醫(yī)療工作，提高病案質(zhì)量，提高醫(yī)院管理效率。