隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的進(jìn)程，緩慢型心律失常的發(fā)病率呈明顯增高趨勢(shì)，而置入心臟起搏器是緩解心律失常的有效手段。經(jīng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)[1]，我國(guó)心臟起搏器置入病人中有75%～80%為老年人。以往臨床關(guān)于老年病人心臟起搏器置入手術(shù)的安全性及短期隨訪報(bào)道較多，但關(guān)于高齡病人心臟起搏器置入的手術(shù)效果及長(zhǎng)期隨訪結(jié)果報(bào)道較少。本研究對(duì)2008年1月—2012年1月置入永久性心臟起搏器的36例高齡病人臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討不同類型心臟起搏器長(zhǎng)期置入對(duì)高齡病人心臟功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象來源于我院2008年1月—2012年1月首次置入永久性心臟起搏器高齡病人36例，入組標(biāo)準(zhǔn)[2]：年齡≥80歲；均具備心臟起搏器置入手術(shù)指證；置入心臟起搏器超過兩年；病人及其家屬均對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌病、心肌梗死、心臟手術(shù)史者；合并肝腎功能不全者；惡性腫瘤者；資料不全者。隨訪2年～5年，按置入不同類型分為單腔起搏組和雙腔起搏組，每組18例。單腔起搏組，男10例，女8例；年齡80歲～92歲(85.3歲±1.5歲)；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?例，高血壓病7例，冠心病5例，慢性支氣管炎2例。雙腔起搏組，男11例，女7例；年齡81歲～92歲(85.6歲±1.7歲)；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?0例，高血壓病8例，冠心病6例，慢性支氣管炎3例。選擇同期無(wú)明顯心臟疾病的高齡病人30例作為對(duì)照組，男19例，女11例；年齡80歲～92歲(85.4歲±1.6歲)。各組間性別、年齡等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有病人治療前均進(jìn)行血常規(guī)、心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查，單腔起搏組病人單腔置入永久性起搏器，雙腔起搏組病人雙腔置入永久性心臟起搏器，于胸大肌和三角肌間溝做一縱向切口，進(jìn)行頭靜脈分離，按常規(guī)置入方法，將心房、心室電極置入右室心尖部及右心耳，合理調(diào)整起搏電極參數(shù)，隨后將電極與起搏器固定于囊袋，術(shù)后局部進(jìn)行加壓包扎處理，沙袋壓迫處理6 h。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪2年～5年，置入前后均進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)定各組左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期容積(LVEDV)及左心室收縮末容積(LVESV)；同時(shí)采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS Item short from Health Survey，SF-36)對(duì)病人生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，包括生理功能、社會(huì)功能、情感職能、心理健康、總健康狀況等，總分為100分，分值越高生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1 生活質(zhì)量情況 兩組治療后生理功能、社會(huì)功能、情感職能、心理健康、總健康狀況較治療前均有所改善(P<0.05)；但兩組治療后各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組生活質(zhì)量改善情況比較(±s) 分

2.2 預(yù)后情況 單腔起搏組死亡2例，死亡率為11.11%；雙腔起搏組死亡1例，死亡率為5.56%，雙腔起搏組死亡率略低于單腔起搏組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.015 8，P=0.155 6)。

2.3 心臟功能情況 單腔起搏器置入后LVEF水平較置入前降低，LVEDV較置入前升高；且單腔起搏器治療后LVEF、LVEDV均低于對(duì)照組(P<0.05)；單腔起搏器置入后LVESV水平較治療前升高，且單腔起搏器置入后LVESV水平高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 各組心臟功能情況比較(±s)

3 討 論

對(duì)高齡病人而言，隨著年齡增加，各器官功能逐漸衰退，尤其是心肌缺血性改變、竇房結(jié)構(gòu)變化以及周圍脂肪浸潤(rùn)、膠原纖維增厚等，均可影響心室傳導(dǎo)阻滯，多表現(xiàn)為緩慢型心律失常，嚴(yán)重者可能發(fā)生心源性暈厥，直接危及病人的生命安全。心臟起搏器置入術(shù)是治療高齡病人緩慢型心律失常的主要手段，但關(guān)于長(zhǎng)期置入心臟起搏器類型的選擇，目前尚未統(tǒng)一定論。

單腔起搏器置入術(shù)是最早用于治療緩慢型心律失常的手段，具有電極導(dǎo)線易定位、固定牢靠的特點(diǎn)，一定程度上可緩解病人癥狀，改善病人生活質(zhì)量。但該手術(shù)方法可能會(huì)導(dǎo)致LVEF水平下降、左心室重構(gòu)等不良后果。分析其原因，可能與右心室起搏比例較高有關(guān)。有研究表明[3]，高齡病人置入單腔起搏器后易誘發(fā)心力衰竭發(fā)生，且隨著置入年限的延長(zhǎng)，心力衰竭發(fā)生率升高；同時(shí)高齡病人常伴有高血壓病、冠心病、糖尿病、陣發(fā)性心房顫動(dòng)、不穩(wěn)定型心絞痛等疾病，極易誘發(fā)心力衰竭。而雙腔起搏器可對(duì)病人心室、心房的順序及收縮能力進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，更符合生理性心臟傳導(dǎo)及搏動(dòng)；同時(shí)該置入方法對(duì)心臟功能影響較小，能提高病人生活質(zhì)量。本研究顯示，單腔起搏組、雙腔起搏組置入后生活質(zhì)量均得到明顯改善，但單腔起搏組置入后LVESV、LVEDV較雙腔起搏組、對(duì)照組下降更為明顯，LVEF上升更為明顯，這與劉召紅等[4]報(bào)道結(jié)果相似。雙腔起搏器置入術(shù)對(duì)病人心臟功能影響較小。本研究顯示，雙腔起搏組死亡1例，死于急性心力衰竭，單腔起搏組死亡2例，其中1例死于急性心肌梗死，1例死于腦梗死，兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與史揚(yáng)等[5]報(bào)道結(jié)果相似。對(duì)高齡病人來說，因自身合并多種基礎(chǔ)疾病，如冠心病、高血壓病、糖尿病、持續(xù)性心房顫動(dòng)等；加上增齡性因素，導(dǎo)致心臟功能出現(xiàn)生理性衰退，難以準(zhǔn)確觀察到單腔起搏器和雙腔起搏器對(duì)病人心臟功能的影響，還需做進(jìn)一步分析研究。

高齡病人常伴有緩慢型心律失常，通常需置入心臟起搏器來維持正常的心臟傳導(dǎo)及搏動(dòng)，其是一種安全、有效的手術(shù)方法。但針對(duì)高齡病人心臟起搏器置入類型的選擇，需全面考慮病人的身體狀況、手術(shù)適應(yīng)證、經(jīng)濟(jì)條件等問題。其中單腔起搏器具有固定牢靠、價(jià)格低廉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小等特點(diǎn)。但對(duì)術(shù)前已存在心力衰竭或伴有持續(xù)性心房顫動(dòng)的高齡病人，應(yīng)優(yōu)先選擇置入雙腔起搏器，其對(duì)病人心臟功能無(wú)明顯影響。