姜德超，徐鳳琴

(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣州市 510000)

2017年4月，《關(guān)于全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》發(fā)布，明確提出“9月30日前，全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成(中藥飲片除外)”，“百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下”。面對(duì)取消藥品加成后減少的收入甚至造成的虧損，一方面可通過(guò)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、提高技術(shù)服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以及建立以政府“購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”為主的補(bǔ)償機(jī)制等外部措施解決[1-2]，另一方面則需要醫(yī)院自身加強(qiáng)成本核算，合理調(diào)配醫(yī)療資源，建立行之有效的成本管控體系[3]。

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)作為一種病例組合方法，綜合考慮患者主要診斷、并發(fā)癥與合并癥、手術(shù)與操作等情況，根據(jù)患者臨床診療過(guò)程一致性與醫(yī)療資源消耗相似性進(jìn)行分組。目前基于DRGs成本權(quán)重構(gòu)建的成本核算模型在美國(guó)與德國(guó)等國(guó)家已被廣泛應(yīng)用，在我國(guó)公立醫(yī)院DRGs成本核算的相關(guān)研究則仍處于起步階段，DRGs成本標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算研究較少[4]。

本研究基于DRGs分組方案，以出院患者為核算主體，對(duì)患者出院科室的人力成本、設(shè)備折舊以及相關(guān)運(yùn)行成本進(jìn)行轉(zhuǎn)換，綜合考量各DRG組成本數(shù)據(jù)，測(cè)算公立醫(yī)院綜合改革形勢(shì)下各病種每床日的真實(shí)收益，同時(shí)對(duì)影響病種效益的相關(guān)因素進(jìn)行分析，為公立醫(yī)院下一步的發(fā)展方向提供對(duì)策與建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究資料來(lái)源于2017年廣東省公立醫(yī)院綜合改革后，某委屬委管醫(yī)院同年12月份至次年3月份的出院患者全部病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，共計(jì)32 337條記錄?；颊叱鲈嚎剖页杀拘畔?lái)源于財(cái)務(wù)部門(mén)提供的臨床科室當(dāng)月運(yùn)行成本數(shù)據(jù)，包括人力資源成本、科室設(shè)備折舊以及其他間接成本。

1.2 研究方法

1.2.1 構(gòu)建科室成本與病種效益的核算模型。首先，明確成本核算的范圍與類(lèi)別，需要根據(jù)核算目的采集相關(guān)成本信息與成本類(lèi)型[5]，本研究目的在于分析綜合改革形勢(shì)下公立醫(yī)院病種效益情況，故成本范圍界定為藥品成本(Cd)、耗材成本(Cm)、人力成本(Ch)、設(shè)備折舊(Ce)以及其他科室運(yùn)行成本(Co)?？紤]到藥品、耗材成本與科室運(yùn)行成本類(lèi)型的差異，應(yīng)進(jìn)行科室運(yùn)行成本轉(zhuǎn)換，獲得分?jǐn)偟矫课怀鲈夯颊呱砩系目剖疫\(yùn)行成本Cri。

Cri=(Chk+Cek+Cok)/TBDk×LOSi

其中，Chk+Cek+Cok為當(dāng)月科室運(yùn)行成本，TBDk為當(dāng)月科室實(shí)際占用床日數(shù)，LOSi為某一患者住院天數(shù)?；贒RGs分組方案的病種效益分析需要以出院患者為核算主體，出院患者所占用的資源科室當(dāng)月資源不對(duì)等，人力成本、設(shè)備折舊等科室運(yùn)行類(lèi)別的財(cái)務(wù)成本為當(dāng)月實(shí)際成本，所以核算過(guò)程中需要將科室運(yùn)行成本通過(guò)當(dāng)月實(shí)際占用床日數(shù)與患者住院天數(shù)進(jìn)行折算。在統(tǒng)一成本類(lèi)型的基礎(chǔ)上計(jì)算病種每床日效益ABDPg。

ABDPg=∑(Ri-Cdi-Cmi-Cri)/TBDg

1.2.2 對(duì)病種效益影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。對(duì)不同相對(duì)權(quán)重(Relative Weight，RW)、住院天數(shù)(Average Length of Stay，ALOS)以及費(fèi)用結(jié)構(gòu)(Cost Structure，CS)情況下的病種每床日效益水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，建立回歸模型，分析以上因素對(duì)病種每床日效益的影響。

2 結(jié)果

2.1 各DRG組病種效益、相對(duì)權(quán)重、平均住院天數(shù)以及費(fèi)用結(jié)構(gòu)情況

不同DRG組病種每床日效益總體趨勢(shì)呈現(xiàn)為隨相對(duì)權(quán)重值升高而升高，例如消化器官惡性腫瘤各DRG組病種效益情況(見(jiàn)表1)：在手術(shù)組內(nèi)，當(dāng)相對(duì)權(quán)重為7.94時(shí)，病種每床日效益為1 688.96元，當(dāng)相對(duì)權(quán)重為4.61時(shí)，病種每床日效益為1 432.05元，當(dāng)相對(duì)權(quán)重為3.86時(shí)，病種每床日效益為1 217.53元，當(dāng)相對(duì)權(quán)重為2.59時(shí)，病種每床日效益為755.03元；對(duì)不同相對(duì)權(quán)重水平的病種每床日效益進(jìn)行Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，結(jié)果表明手術(shù)組不同相對(duì)權(quán)重水平的病種每床日效益差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=45.491，P<0.01)。

在非手術(shù)組內(nèi)，當(dāng)相對(duì)權(quán)重為2.30時(shí)，病種每床日效益為1 142.60元，當(dāng)相對(duì)權(quán)重為1.37時(shí)，病種每床日效益為546.12元，當(dāng)相對(duì)權(quán)重為0.77時(shí)，病種每床日效益為456.99元；Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)結(jié)果表明，非手術(shù)組不同相對(duì)權(quán)重水平的病種每床日效益差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.162，P=0.922)，考慮原因可能為該組非手術(shù)患者治療因素的影響效果被住院天數(shù)與費(fèi)用結(jié)構(gòu)因素掩蓋。

相同DRG組病種每床日效益呈現(xiàn)為隨住院天數(shù)與藥品耗材比例升高而降低的趨勢(shì)，對(duì)消化器官惡性腫瘤手術(shù)組與非手術(shù)組內(nèi)，住院天數(shù)、藥品耗材比例與病種每床日效益進(jìn)行相關(guān)性分析，相關(guān)分析結(jié)果在0.01水平上顯著，同時(shí)相關(guān)系數(shù)均小于0，表明患者住院天數(shù)、藥品耗材比例與病種每床日效益呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性。

2.2 病種效益影響因素回歸模型建立

病種效益影響因素多元回歸分析結(jié)果見(jiàn)表2，回歸模型在0.01水平上顯著(P<0.01)，校正后的決定系數(shù)為 0.281， 說(shuō)明本研究所建立的回歸模型可解釋病種每床日效益總體變異情況近30%的部分，對(duì)病種每床日效益預(yù)測(cè)值的標(biāo)準(zhǔn)誤差為828.228元；病種每床日效益可能受相對(duì)權(quán)重(P<0.01)、住院天數(shù)(P<0.01)以及藥品耗材比例(P<0.01)這3項(xiàng)因素影響?；貧w方程為：Y=1 220.753+380.622X1-32.247X2-13.869X3

3 討論

3.1 應(yīng)用DRGs分析綜合改革形勢(shì)下病種效益的意義

在本次全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革工作中，明確將全部取消藥品加成(中藥飲片除外)、控制公立醫(yī)院藥占比與衛(wèi)生材料占比作為重點(diǎn)任務(wù)，藥品加成政策出臺(tái)至今已有60余年，是現(xiàn)行醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策。本次全面取消藥品加成、加大藥品與耗材占比控制力度后，探求適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行模式是解決問(wèn)題的關(guān)鍵，相應(yīng)地，病種作為醫(yī)院效益來(lái)源的基本單元，對(duì)病種每床日效益情況的分析與改善就成為關(guān)鍵中的關(guān)鍵。

表1 消化器官惡性腫瘤各DRG組病種效益情況

表2 病種效益影響因素回歸分析結(jié)果

DRGs作為醫(yī)院管理工具，可有效應(yīng)用于病種疑難危重程度評(píng)價(jià)、成本核算以及效益分析等方面，究其原因?yàn)镈RGs的“分組”思想原理，將診療過(guò)程相近與醫(yī)療資源消耗程度相似的患者劃分到同一組別，同時(shí)賦予相應(yīng)權(quán)重，進(jìn)而用于后續(xù)基于各種目的的核算與分析。

本研究基于DRGs分組方案，分析公立醫(yī)院綜合改革形式下病種每床日效益與影響因素，可幫助公立醫(yī)院科學(xué)控制醫(yī)療服務(wù)成本，調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，優(yōu)化病種收治類(lèi)別，在貫徹落實(shí)公立醫(yī)院綜合改革相關(guān)政策要求的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)療資源利用率，合理提升病種效益。

3.2 取消藥品加成后公立醫(yī)院的應(yīng)對(duì)策略與發(fā)展方向

我國(guó)早期公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格接近成本價(jià)，同時(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院投入資金不足，導(dǎo)致公立醫(yī)院無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)。在此背景下，政府于1954年出臺(tái)藥品加成政策，國(guó)家允許醫(yī)院銷(xiāo)售藥品時(shí)，在實(shí)際進(jìn)購(gòu)價(jià)格基礎(chǔ)上進(jìn)行一定比例的加成。藥品加成政策早期在一定程度上解決了財(cái)政資金無(wú)法充足補(bǔ)償虧損的問(wèn)題，但由于對(duì)藥品加成優(yōu)越性的過(guò)高估計(jì)，政府投入比例從20世紀(jì)80年代初的30%以上，下降到20世紀(jì)90年代的10%左右，導(dǎo)致醫(yī)院逐年提高藥品收入比例，造成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的畸形收入結(jié)構(gòu)[6]。

在2017年10月1日全面正式取消藥品加成(中藥飲片除外)之后，公立醫(yī)院因此減少的收入甚至造成的虧損應(yīng)如何補(bǔ)償？除進(jìn)一步改進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等外部措施以外，公立醫(yī)院自身應(yīng)從內(nèi)部著手，加強(qiáng)成本核算與控制，對(duì)收治的全部病種實(shí)際效益進(jìn)行測(cè)算。

本研究通過(guò)構(gòu)建病種每床日效益回歸模型，明確病種相對(duì)權(quán)重、住院天數(shù)以及費(fèi)用結(jié)構(gòu)這3項(xiàng)因素對(duì)病種每床日效益的影響，根據(jù)分析結(jié)果提出建議：本研究分析結(jié)果表明高相對(duì)權(quán)重病種，即疑難急危重癥的每床日效益處于較高水平，同時(shí)公立醫(yī)院在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中有其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的相應(yīng)職能，大型三級(jí)甲等醫(yī)院主要承擔(dān)科研教學(xué)與疑難危急重癥診治等職能[7]。公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身定位，按照此方向進(jìn)行病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化，同時(shí)兼顧醫(yī)院職能與病種效益；患者住院天數(shù)與藥品耗材比例這兩項(xiàng)因素與病種每床日效益呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性，公立醫(yī)院在確?；颊哌_(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的情況下，應(yīng)合理縮短平均住院天數(shù)，提高病床周轉(zhuǎn)效率，同時(shí)采取相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)措施，調(diào)動(dòng)臨床科室積極性，嚴(yán)格把控科室藥品比例與耗材比例。

3.3 本研究成本核算過(guò)程存在的局限與不足

醫(yī)療服務(wù)成本測(cè)算方法主要有院級(jí)成本測(cè)算、科室成本測(cè)算與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算[8],本研究基于DRGs分組方案進(jìn)行病種效益分析，成本核算方法是在病種成本測(cè)算的基礎(chǔ)上，結(jié)合科室成本測(cè)算中成本層級(jí)分?jǐn)偟姆椒ǎ瑢⑴R床科室運(yùn)行成本通過(guò)“出院者占用床日數(shù)/科室實(shí)際占用床日數(shù)”折算為病種成本，這也是本研究主要可改進(jìn)之處。究竟運(yùn)用何種轉(zhuǎn)換方法才可將科室運(yùn)行成本妥善折算為病種成本？本文采用的占用床日數(shù)折算方法默認(rèn)對(duì)患者每床日投入成本相同，誠(chéng)然疑難急危重癥患者可通過(guò)較長(zhǎng)的住院天數(shù)“獲得”較高的運(yùn)行成本，同時(shí)將每床日運(yùn)行成本作為一個(gè)成本單元也無(wú)不可，但危重患者住院天數(shù)的延長(zhǎng)能否準(zhǔn)確反映其運(yùn)行成本的高低仍有待商榷，畢竟危重患者每床日運(yùn)行成本高于一般患者，在通過(guò)住院天數(shù)進(jìn)行折算時(shí)，應(yīng)在一定程度上考慮病種相對(duì)權(quán)重。

另一方面，納入成本核算的科室成本類(lèi)別也需要進(jìn)行完善，病案首頁(yè)收費(fèi)類(lèi)別主要分為治療費(fèi)、診斷費(fèi)、藥品費(fèi)、耗材費(fèi)以及其他費(fèi)用，與之對(duì)應(yīng)的成本科室運(yùn)行成本，也是本研究納入的主要成本，主要為人力資源成本、設(shè)備折舊成本以及洗滌供應(yīng)等成本，對(duì)于科室其他間接成本在接下來(lái)的研究中仍需進(jìn)行探索。本文在討論部分提出了優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)的建議，但醫(yī)院在具體實(shí)現(xiàn)過(guò)程中存在一定難度，主要原因?yàn)榭剖椰F(xiàn)行醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)與床位配置對(duì)現(xiàn)有病種具有適配性，提升疑難急危重癥患者的收治比例首先要解決高水平醫(yī)務(wù)人員配比與高精尖醫(yī)療設(shè)備投入的問(wèn)題，在一定程度上會(huì)導(dǎo)致科室人力成本與設(shè)備成本的增加。所以在進(jìn)行病種優(yōu)化過(guò)程中，一定要結(jié)合醫(yī)院自身醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)療設(shè)備配置情況進(jìn)行具體分析，重點(diǎn)發(fā)展方向應(yīng)是在現(xiàn)有病種結(jié)構(gòu)下，提高病床周轉(zhuǎn)效率與降低藥品耗材比例。

目前對(duì)病種效益的分析仍停留在后期測(cè)算階段，反饋過(guò)程存在一定滯后性，更為有效的方法是在源頭對(duì)成本進(jìn)行管控。臨床路徑以“循證醫(yī)學(xué)”為依據(jù)，強(qiáng)調(diào)按時(shí)按需完成臨床診療行為，可優(yōu)化臨床診療過(guò)程，降低患者平均住院天數(shù)[9]，但需要結(jié)合具體的付費(fèi)制度進(jìn)行推行，只有在定額付費(fèi)下，臨床路徑制定者才會(huì)傾向于“減服務(wù)”降低成本,如果仍是按項(xiàng)目付費(fèi)或?qū)嶋H成本補(bǔ)償?shù)母顿M(fèi)模式，臨床路徑制定者很可能傾向于“加服務(wù)”進(jìn)行效益提升[10]。廣州市于2018年開(kāi)始推行“按病種分值”的醫(yī)保付費(fèi)模式，未來(lái)將進(jìn)一步推行“診斷相關(guān)組-預(yù)付款制度(DRGs-PPS)”，皆屬于定額付費(fèi)方式，本研究下一步的研究重點(diǎn)即向醫(yī)院明確定額付費(fèi)的醫(yī)療補(bǔ)償模式特點(diǎn)，在醫(yī)療規(guī)范框架下結(jié)合自身實(shí)際情況量身定制疾病診療計(jì)劃，利用臨床路徑從源頭上對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行管理與控制。