郝晉，吳春華，陳巖，王迪

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京市 100010)

2017年4月8日，《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》全面推行，3 600多家醫(yī)療機構(gòu)取消掛號費、診療費，取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，規(guī)范調(diào)整435項醫(yī)療服務(wù)價格，組織實施藥品陽光采購。旨在通過改革逐步轉(zhuǎn)變公立醫(yī)療機構(gòu)運行機制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)療行為，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值和公立醫(yī)院的公益性。隨著改革的不斷推進，公立醫(yī)院必須因勢利導(dǎo)，建立健全科學(xué)的績效考核與分配制度，將基于技術(shù)勞務(wù)價值的工作量作為績效分配的抓手，使醫(yī)務(wù)人員薪酬與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入脫鉤，切實做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬[1]。

麻醉科作為現(xiàn)代醫(yī)院臨床體系中的重要一環(huán)，其作用和地位舉足輕重。麻醉技術(shù)水平高低與醫(yī)院開展手術(shù)的規(guī)模、難度、風(fēng)險密切相關(guān)。同時，麻醉科需要負(fù)責(zé)把控手術(shù)室的醫(yī)療流程，合理安排手術(shù)、縮短手術(shù)間隔、提高手術(shù)室利用率，從而達(dá)到充分利用醫(yī)療資源、提高醫(yī)療效率、緩解醫(yī)療壓力的目的。此外，隨著患者在診療過程中對舒適化醫(yī)療的需求越來越高，很多患者傾向于在麻醉條件下進行某些醫(yī)療操作，既舒適又安全[2]。

醫(yī)院麻醉科的不斷發(fā)展對醫(yī)院績效管理同樣提出了更高的要求。如何順應(yīng)醫(yī)改趨勢，通過績效管理，科學(xué)計量麻醉科工作成效，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性、主動性，既是目前醫(yī)院管理工作的當(dāng)務(wù)之急，也是本文進行分配制度研究的側(cè)重點和出發(fā)點。

1 建立麻醉科工作量化績點制績效分配模式的必要性

傳統(tǒng)的麻醉科績效獎金分配模式是以收支核算結(jié)合臺次數(shù)量為導(dǎo)向，難免會引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開展風(fēng)險低、難度小、時間短、收益高的工作?？冃Ъ罘较蜈呌诮?jīng)濟收益的高低而不是技術(shù)水平的高低，從而導(dǎo)致現(xiàn)有績效分配模式陷入困境，不僅在合規(guī)性和有效性上均存在明顯的瑕疵，同時已不能適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展和深化醫(yī)改的要求。

科學(xué)合理的麻醉科績效分配模式要充分評估麻醉醫(yī)師的勞動價值，以個人工作量或崗位工作量作為評價醫(yī)師薪酬多寡的指標(biāo)，既能保證醫(yī)師的工作主動性和創(chuàng)造性，又能提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，保持醫(yī)院的公益性，實現(xiàn)科室和醫(yī)院協(xié)同發(fā)展[3]。

2 麻醉科工作量化績點制績效分配模式的構(gòu)建

本文構(gòu)建的基于工作量化績點制的績效分配模式要解決的問題，是如何在績效分配中體現(xiàn)麻醉工作的復(fù)雜程度、技術(shù)難度、職業(yè)風(fēng)險和工作強度等，從而彌補傳統(tǒng)方案的不足，充分體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬、多勞多得的績效分配原則，通過績效杠桿推動醫(yī)院麻醉科技術(shù)效率的持續(xù)提升。

2.1 績效工作量的計量

工作量是績效分配的基礎(chǔ)，本文構(gòu)建的工作量化績點制分為手術(shù)工作量績點和無痛治療檢查工作績點兩大類。

2.1.1 手術(shù)工作量績點。為提高量化考核的可操作性，本文構(gòu)建的麻醉科手術(shù)工作量績點包括基礎(chǔ)績點和超額累加績點，麻醉科每完成一例手術(shù)麻醉工作獲得相應(yīng)基礎(chǔ)績點，在此基礎(chǔ)上，對麻醉風(fēng)險大、復(fù)雜程度高、工作時間長的手術(shù)額外給予超額累加績點(見表1)。超額累加項目包括六個方面。

表1 手術(shù)工作量績點明細(xì)表

(1)患者年齡：患者的年齡是圍手術(shù)期的主要危險因素之一。小兒因機體尚未發(fā)育成熟,對麻醉的耐受性差,其麻醉風(fēng)險高于成人。相關(guān)文獻報道,1歲以下小兒麻醉所致心搏驟停的發(fā)生率比年長兒大10倍；4歲以下小兒麻醉心搏驟停的發(fā)生率為12歲以上的3倍。目前，社會老齡化趨勢使得高齡病人接受手術(shù)治療的比率日益增高,而老年人的器官功能逐漸衰退,多并存心、肺等重要器官疾患,機體代償能力顯著降低,其麻醉風(fēng)險隨年齡增長而增高[4]。因此，麻醉不同年齡檔的患者，麻醉團隊所承擔(dān)的風(fēng)險和工作強度有本質(zhì)上的差別，特別是小兒及高齡患者。因此，本方案對14歲以下及70歲以上手術(shù)患者分檔給予不同加分。

(2)患者病情：病人本身的體質(zhì)狀況亦是造成麻醉相關(guān)死亡的主要原因，美國麻醉師協(xié)會(ASA)根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險性進行分類，于麻醉前將病人分為5級，級別越高則麻醉風(fēng)險越大。Ⅰ、Ⅱ級病人，麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)；Ⅲ級病人麻醉中有一定危險，麻醉前準(zhǔn)備要充分，對麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防；Ⅳ級病人麻醉危險性極大；Ⅴ級病人病情極危重，麻醉耐受力極差，隨時有死亡的威協(xié)，麻醉和手術(shù)異常危險，麻醉前準(zhǔn)備更屬重要[5]。本方案對ASAⅢ級以上的病例設(shè)置階梯超額績點，一定程度上督促麻醉醫(yī)生更充分地完成麻醉前訪視。

(3)手術(shù)時長：麻醉時間不但決定工作量，而且時間越長，麻醉管理難度越大，因此工作時間是一項既有量又有質(zhì)的考核指標(biāo)[6]?？紤]到目前我院手術(shù)室資源有限，加之工作時間主動權(quán)在外科，導(dǎo)致連臺、拖臺、加班手術(shù)較多的現(xiàn)實情況，本方案對凡在正常上班外的非工作時間段績點適當(dāng)增加。

(4)手術(shù)級別：手術(shù)級別在一定程度上反映了手術(shù)的風(fēng)險和技術(shù)難度，同時也對麻醉管理提出了不同層次的要求，因此對于高級別手術(shù)給予相應(yīng)績點。

(5)手術(shù)緩急程度：研究表明，急診手術(shù)麻醉死亡率為擇期手術(shù)的2～3倍。由于受到時間限制，麻醉醫(yī)生與病人接觸時間短,對病人病情的了解不盡全面,不能完全將患者的生理病理狀況調(diào)整到最佳狀態(tài)，致使急診手術(shù)的麻醉處理對麻醉醫(yī)生提出更高的要求，因此急診手術(shù)額外加3分。

(6)手術(shù)麻醉方式：不同麻醉方式具有不同的風(fēng)險與技術(shù)含量，因此相應(yīng)分值各有差異。整理本院近兩年手術(shù)病例資料，經(jīng)過多輪專家咨詢，形成4個賦值等級，即復(fù)雜性復(fù)合麻醉得6分，全身麻醉、簡單復(fù)合麻醉得4分，椎管內(nèi)麻醉、阻滯類麻醉得3分，安定鎮(zhèn)痛麻醉、局部強化麻醉得2分。

2.1.2 無痛治療/檢查工作量績點。依據(jù)麻醉醫(yī)師的工作強度和技術(shù)難度，將醫(yī)院開展的無痛治療、檢查以及氣管插管賦予相應(yīng)績點(見表2)。

表2 無痛治療/檢查工作量績點明細(xì)表

2.2 績效點單價測算與確定

績效點單價測算原則是以歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過對新舊分配方案測算結(jié)果的差異分析，采用增量調(diào)整的方式確定新方案的績效點單價。測算過程主要包括：數(shù)據(jù)收集與處理、建模測算、差異分析和重復(fù)測算。

2.2.1 數(shù)據(jù)收集與處理。歷史數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性是確保測算結(jié)果的有效性的關(guān)鍵[7]。借助醫(yī)院信息系統(tǒng)，收集12-24個月的歷史數(shù)據(jù)，項目應(yīng)包括麻醉科績點核算相關(guān)指標(biāo)及科室成本數(shù)據(jù)等。數(shù)據(jù)處理能有效的解決數(shù)據(jù)收集過程中產(chǎn)生誤差和缺失的問題。通過數(shù)據(jù)處理找出異常數(shù)據(jù)，對明顯錯誤數(shù)據(jù)進行剔除，進一步保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2.2.2 建模測算。依據(jù)新方案對歷史數(shù)據(jù)進行測算，建立數(shù)據(jù)模型，通過回歸測算的方法，初步確定績效點單價。

2.2.3 差異分析。對比新舊方案測算結(jié)果，對差異明顯的月份查找原因，分析業(yè)務(wù)量、工作強度、技術(shù)難度等因素，確認(rèn)其數(shù)據(jù)是否與實際業(yè)務(wù)吻合，測算結(jié)果是否與新方案的設(shè)計目標(biāo)一致。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)差異分析結(jié)果對績效點單價有針對性地進行二次調(diào)整。

2.2.4 重復(fù)測算。在績效點單價確定后，對歷史數(shù)據(jù)再次測算，重點關(guān)注測算數(shù)據(jù)的極值，對偏差顯著的測算結(jié)果要重復(fù)測算，從而確保測算結(jié)果的可靠性。

2.3 績效獎金核算與運行

麻醉科績效獎金的核算主要涉及三大部分：工作量績效獎勵、KPI考核成績和科室成本控制扣減金額，公式如下：

績效獎金=∑績效工作量績點×績效單價×KPI考核成績-科室成本控制扣減金額

KPI考核及成本管控的方式及比例，需根據(jù)醫(yī)院績效考核的目標(biāo)和激勵方向最終確定。此外，對于績效考核較成熟的醫(yī)院，麻醉科績效獎金核算辦法還可引入超額累進制，對績效績點的獎勵采用階梯式的獎勵方法，根據(jù)一定時期內(nèi)麻醉工作完成情況，為科室設(shè)置基礎(chǔ)績點指標(biāo)，超過基礎(chǔ)指標(biāo)的部分采用分段累進制進行獎勵。例如：0<超額比例≤10%，績效績點按照1.5倍計算；10%<超額比例≤20%，績效績點按照2倍計算；20%<超額比例≤30%，績效績點按照2.5倍計算……以此類推，層級累加。

3 麻醉科工作量化績點制的實施效果

基于工作量化績點制的麻醉科績效獎金分配模式實施以來，取得了良好的效果。本研究選取新方案實施一年后(2017年7月—2018年6月)的數(shù)據(jù)作為改革組，以2016年7月—2017年6月的同期數(shù)據(jù)為對照組，分別應(yīng)用工作量化績點制進行測算和對比分析。

結(jié)果顯示，我院麻醉科手術(shù)同比增加235臺次，例均績點由17.38提高到17.82，同比提高2.53%；各分項指標(biāo)中例均績點均呈增長趨勢，其中漲幅較大的是年齡、ASA分級和手術(shù)時長(見圖1)。此外，在描述統(tǒng)計基礎(chǔ)上，本研究采用SPSS 19.0軟件對各核算項目改革組和對照組數(shù)據(jù)變化情況進行了統(tǒng)計分析。定量資料選用獨立樣本T檢驗，分類資料選用卡方檢驗，有序資料選用非參數(shù)M-W秩和檢驗。結(jié)果如表3所示，例均手術(shù)總績點、例均手術(shù)時長、手術(shù)患者年齡、ASA分級及手術(shù)級別項目，改革組均顯著優(yōu)于對照組。

圖1 改革實施6個月后不同項目例均績點同期變化圖

項目對照組(n=2308)改革組(n=2543)統(tǒng)計量*P值例均總績點17.38±3.5417.82±3.86-4.14<0.001手術(shù)時長績點1.17±1.831.38±2.33-3.45<0.001年齡(歲)-2.510.01 15～691942(84.14)2070(81.37) 5～14&70～84313(13.56)406(15.96) ≤4&≥8553(2.30)67(2.63)ASA等級-3.55<0.001 Ⅱ級及以下1591(68.93)1631(64.11) Ⅲ級697(30.20)884(34.75) Ⅳ級20(0.87)25(0.98)麻醉方式-1.920.06 復(fù)雜性復(fù)合麻醉147(5.78)95(4.12) 全身麻醉、簡單 性復(fù)合麻醉281(11.05)250(10.83) 椎管內(nèi)麻醉、 阻滯類麻醉2107(82.89)1956(84.75) 安定鎮(zhèn)痛麻醉、 局部強化麻醉7(0.28)6(0.30)手術(shù)級別-1.190.23 二級及以下730(31.63)868(34.12) 三級985(42.68)882(34.67) 四級593(25.69)792(31.13)手術(shù)類型1.490.22 平診手術(shù)2253(97.62)2468(97.01) 急診手術(shù)55(2.38)75(2.95)

注：例均總績點、時長績點為獨立樣本t檢驗統(tǒng)計量，手術(shù)類型為χ2檢驗統(tǒng)計量，其余項目為非參K-W檢驗統(tǒng)計量。

4 討論

4.1 構(gòu)建的工作量化績點制分配模式的合理性和局限性

本文綜合應(yīng)用了文獻研究法、專家咨詢法、結(jié)構(gòu)化訪談法和非參數(shù)檢驗，保障研究內(nèi)容的有效性和準(zhǔn)確性。在文獻研究的基礎(chǔ)上，對醫(yī)療管理及麻醉科醫(yī)護人員進行了專家咨詢和結(jié)構(gòu)化訪談，綜合專家意見結(jié)合樣本醫(yī)院實際情況確定量化指標(biāo)及點值，確保分配模式構(gòu)建的代表性和科學(xué)性。最終構(gòu)建的分配模式緊扣麻醉工作實際，與專學(xué)科發(fā)展相銜接，充分挖掘以技術(shù)勞務(wù)價值為核心的關(guān)鍵指標(biāo)。因此，本文綜合應(yīng)用多種研究方法構(gòu)建的工作量化績點制分配模式能在一定程度上反映麻醉工作的技術(shù)勞務(wù)內(nèi)涵。

此外，新的核算分配模式實施后，在北京市醫(yī)藥分開綜合改革背景下，樣本醫(yī)院在門急診、住院人次均同比下降的情況下，手術(shù)臺次同比增加，體現(xiàn)麻醉技術(shù)難度的例均總績點、ASA分級、手術(shù)級別、手術(shù)時長和患者年齡均顯著提高。通過績效分配的杠桿，不僅有效地調(diào)動了科室人員的積極性和主觀能動性，同時提高了手術(shù)室的使用效率，并一定程度上助力了科室技術(shù)水平的提高和學(xué)科的持續(xù)發(fā)展。但是，本研究過程中的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，均來自北京市某三級甲等中醫(yī)綜合醫(yī)院，受樣本醫(yī)院規(guī)模特點和運營情況的影響較大，因此研究仍存在一定局限性。

4.2 影響工作量化績點制分配模式應(yīng)用效果的關(guān)鍵因素

在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，以績效分配模式為杠桿，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，提高手術(shù)室使用效率，強化麻醉?？颇芰?，進而促進外科協(xié)同發(fā)展是麻醉科績效改革的目標(biāo)和方向。在實際應(yīng)用中，筆者認(rèn)為有兩個關(guān)鍵因素直接影響分配方案效果：其一是采用超額累進制獎勵時，基礎(chǔ)工作量績點設(shè)置?；鶖?shù)太低無法最大限度激發(fā)科室工作潛力，基數(shù)太高難以達(dá)到會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對方案的抵觸情緒，從而影響分配模式的應(yīng)用效果。基數(shù)的確定，既要考慮手術(shù)的數(shù)量和質(zhì)量，還要核算科室人員配置、手術(shù)間硬件條件及成本效益等資源要素，最終的基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)要統(tǒng)籌現(xiàn)階段麻醉科的技術(shù)能力和外科手術(shù)情況。其二是科室二次分配方案與該分配模式的匹配程度和合理性?？剖覍用嬉雠_具體的、切實可行的二次分配方案。在依據(jù)工作數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量分配的基礎(chǔ)上，年資、職稱、崗位等因素也應(yīng)統(tǒng)籌考慮。充分利用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，提供精確到手術(shù)臺次、醫(yī)生個人的工作量績點明細(xì)，績效的分配直接量化考核到個人，才能夠最大限度地提高醫(yī)生的積極性。

4.3 工作量化績點制分配模式對深化醫(yī)改的重要意義

建立起與經(jīng)濟指標(biāo)脫鉤的評價體系，是深化績效考核與分配方式改革的重要前提。本文所述工作量化績點制分配模式以工作量為基礎(chǔ)，融入成本管理意識，結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)考核，有效構(gòu)建三位一體的符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的績效分配機制。解決了現(xiàn)有麻醉科績效核算與分配中的諸多難題，以績點數(shù)體現(xiàn)風(fēng)險程度、工作負(fù)荷、技術(shù)難度，評價標(biāo)準(zhǔn)客觀準(zhǔn)確；以超額累進制的核算方式體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬；以KPI考核和成本扣減模塊，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的同時實現(xiàn)成本管控，符合深化醫(yī)改中對城市公立醫(yī)院績效改革的要求。因此，利用麻醉科績效考核分配模式改革為切入點，是探索并推動全院績效改革的一次有益的嘗試。