林鳳瓊 楊俊華 黃俊杰

【摘要】 目的：探討小兒胸科手術(shù)應(yīng)用支氣管堵塞器的臨床效果分析。方法：選取2016年1月-2018年12月本院收治的行胸科手術(shù)的患兒50例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，各組25例。對(duì)照組行支氣管導(dǎo)管置入，觀察組在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下置入支氣管堵塞器。比較兩組插管定位時(shí)間、一次性插管成功率、肺萎陷情況、不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組插管定位時(shí)間短于對(duì)照組，而一次性插管成功率高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組插管后即刻（T1）與單肺通氣30 min（T2）時(shí)心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）均低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組T1與T2時(shí)氣道阻力峰值（Paw）低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組T2時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）高于對(duì)照組，而二氧化碳分壓（PaCO2）低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（12.00%）低于對(duì)照組（36.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：小兒胸科手術(shù)麻醉中應(yīng)用支氣管堵塞器的效果顯著，能有效地提高插管成功率，減少并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 支氣管堵塞器; 胸科手術(shù); 小兒

Application of Bronchial Occluder in Pediatric Thoracic Surgery/LIN Fengqiong，YANG Junhua，HUANG Junjie.//Medical Innovation of China，2019，16（25）：-154

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of bronchial occluder in pediatric thoracic surgery.Method：A total of 50 children admitted to our hospital for thoracic surgery from January 2016 to December 2018 were selected and divided into observation group and control group according to the random number table method，25 cases in each group.The control group was treated with bronchial catheterization，while the observation group was treated with bronchial occluder under the guidance of fiberoptic bronchoscope.The positioning time of intubation，success rate of one-time intubation，pulmonary collapse，hemodynamic indexes at different time points，blood gas analysis indexes and postoperative complications of the two groups were compared.Result：The positioning time of intubation in the observation group was shorter than that in the control group，and the success rate of one-time intubation was higher than that in the control group（P<0.05）.Heart rate（HR）and mean arterial pressure（MAP）in the observation group immediately after intubation（T1）and 30 min after one-lung ventilation（T2）were lower than those in the control group（P<0.05）.The peak value of airway resistance（Paw）at T1 and T2 in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）.The partial pressure of arterial oxygen（PaO2）in the observation group was higher than that in the control group at T2，while the partial pressure of carbon dioxide（PaCO2）was lower than that in the control group（P<0.05）.The incidence of postoperative complications in the observation group（12.00%）was lower than that in the control group（36.00%），the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The application of bronchial occluder in pediatric thoracic surgery anesthesia can effectively improve the success rate of intubation and reduce complications.

【Key words】 Bronchial occluder; Thoracic surgery; Pediatric

First-authors address：The Eighth Peoples Hospital of Dongguan City，Dongguan 523325，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.25.038

胸科手術(shù)是臨床上較為常見(jiàn)的手術(shù)之一，其操作難度系數(shù)較大，且麻醉要求較高，同時(shí)需將患側(cè)和健側(cè)肺進(jìn)行隔離[1]。小兒因其骨架嬌小，且骨質(zhì)較軟，易骨折，胸腔內(nèi)臟器小而脆弱，增加小兒胸科手術(shù)的難度，同時(shí)小兒神經(jīng)系統(tǒng)較為脆弱，因而在麻醉藥種類的選擇具有局限性且需嚴(yán)格把控劑量，避免對(duì)其神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷[2-4]，進(jìn)而增加胸科手術(shù)的操作難度及麻醉要求高度。近年來(lái)，胸科手術(shù)應(yīng)用纖維支氣管鏡下引導(dǎo)支氣管堵塞器置入保持單肺通氣的應(yīng)用逐漸增多，且明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率[5-6]。本研究分析雙腔支氣管導(dǎo)管置入和支氣管堵塞器在小兒胸科手術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年12月本院收治行胸科手術(shù)的患兒50例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)相關(guān)檢查及臨床診斷，需擇期行胸腔手術(shù)患兒;年齡4～11歲，體重15～35 kg;ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);手術(shù)時(shí)間6 h內(nèi)者;排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并心腦血管疾病、肝腎功能障礙者;術(shù)前已存在濕肺、困難氣道、聲音嘶啞、咽喉疼痛者。按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，各組25例。所有患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 患兒推入手術(shù)室后建立靜脈通路，并給予乳酸林格氏液（生產(chǎn)廠家：石家莊四藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20044961，規(guī)格：500 mL）滴注，滴速為15 mL/（kg·h），麻醉前給予0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格：2 mL︰2 mg）和0.01 mg/kg長(zhǎng)托寧（生產(chǎn)廠家：成都力思特制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051948，規(guī)格：1 mL︰1 mg）靜脈推注。全麻誘導(dǎo)藥物為0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖、5 mg/kg芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL︰0.1 mg）、1 mg/kg丙泊酚（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：20 mL︰0.2g）和0.15 mg/kg阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20061298，規(guī)格：25 mg）。麻醉維持：術(shù)中恒速靜脈泵注2.0～2.5 mg/kg丙泊酚、0.4～0.5 mg/kg瑞芬太尼和0.8 mg/kg阿曲庫(kù)銨。觀察組全麻誘導(dǎo)后，根據(jù)患兒氣管大小應(yīng)用合適的氣管導(dǎo)管，采用型號(hào)為5F和7F的無(wú)側(cè)孔的單腔氣管導(dǎo)管插管，氣管導(dǎo)管位置確定后將其固定。支氣管堵塞器經(jīng)液體石蠟潤(rùn)滑并連接好多功能接頭后，置入氣管導(dǎo)管內(nèi)，開(kāi)始機(jī)械通氣。在纖維支氣管鏡的引導(dǎo)下，在需要阻斷的支氣管內(nèi)輕輕推入支氣管堵塞器，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整堵塞器的位置，達(dá)到阻斷一側(cè)肺的某肺葉或整一側(cè)肺。隨后給支氣管堵塞器的氣囊充氣，使其在需阻斷的整個(gè)支氣管腔內(nèi)適度充盈。通過(guò)雙肺聽(tīng)診明確阻斷效果。固定多功能接頭，并將支氣管堵塞器位置鎖定，雙肺通氣時(shí)排空支氣管堵塞器套囊。明確患兒手術(shù)體位擺放后，再由纖維支氣管鏡明確支氣管堵塞器的位置，手術(shù)過(guò)程中需進(jìn)行單肺通氣時(shí)，給套囊充氣阻斷。對(duì)照組全麻誘導(dǎo)后選擇合適的支氣管導(dǎo)管進(jìn)行插管，將導(dǎo)管遠(yuǎn)端經(jīng)聲門(mén)向需建立支氣管通氣側(cè)旋轉(zhuǎn)90°，后推至預(yù)定位置。隨后通過(guò)纖維支氣管鏡檢查和雙肺聽(tīng)診法定位。確定患兒手術(shù)體位后，由纖維支氣管鏡確認(rèn)雙腔支氣管導(dǎo)管位置。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組插管定位時(shí)間與一次性插管成功率。（2）比較兩組單肺通氣后肺萎陷情況。優(yōu)：需手術(shù)側(cè)肺完全萎陷，但術(shù)野暴露良好;良：需手術(shù)側(cè)肺基本萎陷，肺內(nèi)仍有部分氣體，但肺無(wú)通氣，術(shù)野暴露基本滿意;差：需手術(shù)側(cè)肺未萎陷或部分萎陷，術(shù)野暴露較差。（3）比較在插管前即刻（T0）、插管后即刻（T1）、單肺通氣30 min（T2）兩組心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。（4）比較不同時(shí)間點(diǎn)兩組氣道阻力峰值（Paw）、血氧飽和度（SPO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）與二氧化碳分壓（PaCO2）。（5）比較兩組術(shù)后24 h出現(xiàn)聲嘶咽痛、肺部感染與氣道水腫并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用方差檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，男14例，女11例;年齡（5.15±1.04）歲;體重（22.34±3.52）kg;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)9例。對(duì)照組，男13例，女12例;年齡（5.22±1.15）歲;體重（21.76±3.44）kg;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)8例;兩組性別、年齡與體重等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組插管定位時(shí)間與一次性插管成功率比

較 觀察組插管定位時(shí)間短于對(duì)照組，而一次性插管成功率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組肺萎陷情況比較 兩組肺萎陷情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.27，P>0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 觀察組T1與T2時(shí)HR和MAP均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組T1與T2時(shí)HR和MAP均高于T0，而T2時(shí)HR高于T1，MAP低于T1，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 兩組T1與T2時(shí)Paw均高于T0，且觀察組T1與T2時(shí)Paw低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組T2時(shí)PaO2均高于T0與T1，而PaCO2均低于T0與T1時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組T2時(shí)PaO2高于對(duì)照組，而PaCO2低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.95，P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

有資料顯示，小兒胃腸及膽道等先天性疾病的發(fā)病率超過(guò)0.06‰，且近年來(lái)的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)，尤其是年齡不足3歲的人群，其發(fā)病率是普通人群的3～4倍[7-8]。手術(shù)是目前臨床上主要治療小兒先天性疾病的手段，但胸科手術(shù)可對(duì)患兒造成較大創(chuàng)傷且伴有劇烈疼痛感，易引起患兒自我保護(hù)性地降低呼吸幅度而限制肺擴(kuò)張使肺潮氣量下降，同時(shí)疼痛限制患兒咳嗽、排痰及翻身活動(dòng)，不利于術(shù)后康復(fù)[9]。胸科手術(shù)過(guò)程中可能導(dǎo)致患側(cè)的分泌物或血液侵入健側(cè)肺，導(dǎo)致氣道通氣障礙，引起交叉感染，不利于手術(shù)操作，故而需要肺隔離技術(shù)將患側(cè)與健側(cè)肺進(jìn)行隔離[10]。雙腔支氣管導(dǎo)管、支氣管內(nèi)導(dǎo)管及支氣管堵塞器是目前臨床上單肺通氣的通用肺隔離技術(shù)，且單肺通氣技術(shù)在胸科手術(shù)的應(yīng)用已有50多年歷史[11-12]。

目前臨床上應(yīng)用的單腔氣管導(dǎo)管開(kāi)口均在斜面，且在自然彎曲狀態(tài)下斜面均向左側(cè)，既有助于通氣，又防止導(dǎo)管開(kāi)口對(duì)氣道造成損傷，但因其操作難度較大，且導(dǎo)管的置入及定位耗時(shí)較長(zhǎng)，同時(shí)術(shù)后聲音嘶啞、咽喉疼痛及支氣管損傷等并發(fā)癥較多，使其在臨床應(yīng)用逐漸受限[13-15]。支氣管堵塞器是近年來(lái)出現(xiàn)的一種新型的單肺隔離技術(shù)，為臨床胸科手術(shù)和麻醉提供新的肺隔離方法，支氣管堵塞器由球囊、堵塞管和單向閥組成，可進(jìn)行通氣和吸引操作。在堵塞管上設(shè)置纖維支氣管鏡插入口，通過(guò)纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管及確定球囊位置，封堵效果良好，且操作簡(jiǎn)便[16-17]。結(jié)果顯示，觀察組插管定位時(shí)間短于對(duì)照組，而一次性插管成功率高于對(duì)照組（P<0.05），其原因可能是支氣管堵塞器是在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下操作，能有效的指導(dǎo)操作者進(jìn)行氣管插管，提高插管成功率，同時(shí)在支氣管鏡的輔助下，能更快的使氣管插管到位。觀察組T1與T2時(shí)HR和MAP均低于對(duì)照組，兩組T1與T2時(shí)HR和MAP均高于T0（P<0.05），可能與插管過(guò)程中對(duì)氣道刺激有關(guān)，而支氣管導(dǎo)管管徑較粗和插入過(guò)程旋轉(zhuǎn)對(duì)氣道的刺激程度大于支氣管堵塞器，因此，插管后患兒HR和MAP均較插管前升高。兩組T1與T2時(shí)Paw高于T0時(shí)，且觀察組T1與T2時(shí)Paw低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組T2時(shí)PaO2均高于T0與T1時(shí)，而PaCO2均低于T0與T1（P<0.05），觀察組T2時(shí)PaO2高于對(duì)照組，而PaCO2低于對(duì)照組（P<0.05）。支氣管導(dǎo)管在單肺通氣過(guò)程中因其通氣管腔橫斷面積較小，導(dǎo)致通氣阻力較大，而支氣管堵塞器無(wú)上述變化，使得患兒Paw相對(duì)較低，有利于肺部血液的正常流動(dòng)，降低肺內(nèi)血液分流，從而使PaO2升高和PaCO2降低[18-19]。兩組單肺通氣肺萎陷發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義觀察組T2時(shí)PaO2高于對(duì)照組，而PaCO2低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與占志高[20]研究結(jié)果不一，可能與本研究的樣本量較小有關(guān)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（12.00%）低于對(duì)照組（36.00%），可見(jiàn)支氣管堵塞器對(duì)氣道激較小，能有效地減少對(duì)氣道的損傷，從而減少術(shù)后聲音嘶啞、咽喉疼痛和氣道水腫發(fā)生情況。

綜上所述，小兒胸科手術(shù)患兒在麻醉過(guò)程中采用支氣管堵塞器插管，其操作簡(jiǎn)便，且氣道壓變化較小，術(shù)后聲音嘶啞、咽喉疼痛和氣道水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率較低，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-02-19） （本文編輯：田婧）