吳廷娟 關(guān)念紅

【摘要】 目的：探討雙相障礙（BD）患者自殺意念的危險(xiǎn)因素。方法：采用DSM-Ⅳ-TR軸Ⅰ障礙定式臨床檢查（病人版）對(duì)264例BD患者進(jìn)行定式訪談，篩查自殺意念并對(duì)有/無自殺意念組進(jìn)行對(duì)照研究，調(diào)查其人口學(xué)資料、自殺家族史、精神疾病家族史、病程中是否出現(xiàn)過精神病性癥狀、應(yīng)付方式及社會(huì)支持等資料。結(jié)果：264例患者中有自殺意念的比率為74.2%，多自變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)女性、以抑郁發(fā)作為首發(fā)臨床相及不成熟的應(yīng)付方式均是產(chǎn)生自殺意念的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：BD患者自殺預(yù)防應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注女性、應(yīng)付方式不成熟和首發(fā)為抑郁相者。

【關(guān)鍵詞】 自殺; 自殺意念; 雙相障礙

Study on Related Factors of Suicidal Ideation in Patients with Bipolar Disorder/WU Tingjuan，GUAN Nianhong.//Medical Innovation of China，2019，16（26）：-115

【Abstract】 Objective：To explore the risk factors associated with suicidal ideation in bipolar disorder patients.Method：A total of 264 patients with bipolar disorder were enrolled in the study and interviewed with SCID-I/P in order to screen their lifetime suicidal ideation，their demographic information，history of suicide attempt，family history of suicide，family history of mental illness，their coping style with coping style questionnaireand social support condition with social support rating scale.Result：74.2% of them had at least one lifetime suicide ideation.Female，the immature coping style and depressive episode of onset were all risk factors ofsuicidal ideation.Conclusion：The suicide prevention of bipolar patients should focus on those who are female，have immature coping styles or experienced depressive polarity of first episode.

【Key words】Suicide; Suicidal ideation; Bipolar disorder

First-authors address：Foshan City Shunde District Wuzhongpei Memorial Hospital，F(xiàn)oshan 528300，China;The Third Affiliated Hospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510630，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.26.030

雙相障礙（BD）是常見的重性精神障礙，其自殺風(fēng)險(xiǎn)在精神疾病中可能是最高的[1]，國外對(duì)BD患者自殺危險(xiǎn)因素的探索較多，但觀點(diǎn)不一，國內(nèi)也陸續(xù)有從不同角度去探討B(tài)D患者自殺的危險(xiǎn)因素，早期李彩霞等[2]就對(duì)BD患者自殺未遂的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究，文獻(xiàn)[3-4]分別對(duì)伴有焦慮癥狀及伴有精神病性癥狀的BD患者自殺未遂的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討并有相關(guān)發(fā)現(xiàn)，但自殺未遂已危及生命安全，一個(gè)在自殺行為發(fā)生前能對(duì)自殺起著預(yù)測作用的指標(biāo)將更具臨床價(jià)值，這個(gè)指標(biāo)就是自殺意念。本研究從社會(huì)人口學(xué)、臨床特征、應(yīng)付方式及社會(huì)支持情況等角度探討B(tài)D患者自殺意念的危險(xiǎn)因素，以期能夠?yàn)锽D患者自殺的預(yù)防進(jìn)一步提供有價(jià)值的參考信息?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年8月-2011年3月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院精神科門診和住院部治療的符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ourth Edition，DSM-Ⅳ）雙相障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。研究對(duì)象由一名主治醫(yī)師及一名副主任以上醫(yī)師共同診斷為雙相障礙。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有小學(xué)以上文化，能理解問卷內(nèi)容，無語言溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)于軀體疾病的BD，既往或目前有明顯軀體疾病及腦器質(zhì)性疾病;分裂情感性精神病，合并物質(zhì)依賴及濫用者。本研究獲得中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和/或其家屬知情并同意，自愿參加并全程配合研究。

1.2 方法 使用DSM-Ⅳ-TR軸Ⅰ障礙定式臨床檢查（病人版）（SCID-I/P）對(duì)患者進(jìn)行定勢檢查，并根據(jù)條目“是否出現(xiàn)過想死（不只是怕死）、無計(jì)劃的自殺觀念、自殺未遂或自殺計(jì)劃”來評(píng)定患者是否存在自殺意念，將對(duì)上述問題中任何一個(gè)分問題回答“是”者列為“有自殺意念組”;使用自編問卷調(diào)查患者人口學(xué)資料、自殺家族史及精神疾病家族史等，使用應(yīng)付方式問卷及社會(huì)支持評(píng)定量表評(píng)定患者應(yīng)付方式及社會(huì)支持情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行字2檢驗(yàn);自殺意念及其相關(guān)因素的多自變量用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有自殺意念患者的構(gòu)成比 在入組的264例BD患者中，有自殺意念者196例作為A組，占74.2%（196/264），其中男76例，女120例。無自殺意念68例作為B組，男40例，女28例。

2.2 兩組社會(huì)人口學(xué)資料及臨床特征 264例患者均為漢族，男116例，女148例;年齡13～68歲，平均（29.52±11.54）歲，中位年齡26.5歲;已婚107例，未婚157例;有宗教信仰29例;起病年齡7～66歲，平均（22.29±9.80）歲，中位起病年齡為20歲;病程0.25～45年，中位病程為5年;首次為抑郁發(fā)作218例，躁狂發(fā)作33例，其他形式發(fā)作者13例;病程中伴發(fā)過精神病性癥狀81例;有自殺（自殺死亡及自殺未遂）家族史21例;有精神疾病家族史者137例。兩組年齡、病程、婚姻、是否有宗教信仰、病程中是否伴發(fā)過精神病性癥狀、有無自殺家族史及精神疾病家族史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組性別、起病年齡及首發(fā)臨床相比較，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組社會(huì)支持評(píng)定量表和應(yīng)付方式問卷得分比較 A組主觀支持分、社會(huì)支持總分及解決問題得分均低于B組（P<0.05），而求助分、退避分及合理化得分均高于B組（P<0.05），見表2。

2.4 自殺意念及其相關(guān)因素的多自變量Logistic回歸分析以自殺意念為因變量，以起病年齡、性別、首發(fā)臨床相、精神疾病家族史、自殺家族史、病程中是否伴發(fā)過精神病性癥狀、宗教信仰、婚姻狀況和量表的客觀支持、主觀支持、對(duì)支持的利用度、社會(huì)支持總分、解決問題、自責(zé)、求助及退避等因子的得分作為自變量進(jìn)行多自變量Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)女性、首發(fā)臨床相為抑郁發(fā)作是自殺意念的危險(xiǎn)因素，而解決問題得分是其保護(hù)因素，見表3。

3 討論

在各類精神障礙中，BD患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)可能是最高的[1]，為普通人群的20～30倍[5]。很多研究認(rèn)為，自殺行為往往始于自殺意念，自殺意念是自殺未遂和自殺死亡的前驅(qū)癥狀，自殺意念與自殺行為是密切相關(guān)的[6]。有研究報(bào)道，BD患者的自殺意念是自殺未遂的危險(xiǎn)因素，能很好地預(yù)測自殺，因此能盡早識(shí)別出自殺意念的危險(xiǎn)因素對(duì)制定自殺預(yù)防策略具有更深遠(yuǎn)的指導(dǎo)意義[3-4，7]。Valtonen等[8]報(bào)道高達(dá)80%的BD在一生中出現(xiàn)過自殺意念或自殺意念加自殺行為，在研究截止時(shí)，本研究中有74.2%（n=196）的患者在病程中至少出現(xiàn)過一次自殺意念，與Mackinnon等[9]研究報(bào)道的75%相近，由此可見自殺意念是BD的常見癥狀之一，應(yīng)予高度重視。

在自殺與性別的關(guān)系上，有研究認(rèn)為BD患者自殺風(fēng)險(xiǎn)與性別無關(guān)[10]，但有學(xué)者認(rèn)為男性患者自殺風(fēng)險(xiǎn)高[11]，也有報(bào)道認(rèn)為女性患者自殺風(fēng)險(xiǎn)更高[12-14]，但男性自殺致死率更高[15]。

本研究結(jié)果提示，出現(xiàn)過自殺意念的女性患者120例，而男性76例;多因素分析進(jìn)一步證實(shí)了女性是自殺意念的危險(xiǎn)因素，這可能與女性患者性格因素、社會(huì)地位及社會(huì)角色有關(guān)。現(xiàn)在社會(huì)轉(zhuǎn)型期的女性承擔(dān)的社會(huì)角色越來越多，逐漸從傳統(tǒng)的家庭主婦向職場女性轉(zhuǎn)換，并要兼顧家庭及事業(yè)，職場競爭激烈，生活壓力大，日常生活質(zhì)量不高下降，社會(huì)活動(dòng)減少，因角色轉(zhuǎn)換而產(chǎn)生的壓力也逐漸增加，導(dǎo)致女性精神壓力更大，進(jìn)一步加重負(fù)性情緒，從而使女性自殺率增加[14]。此外，女性自殺風(fēng)險(xiǎn)大還可能與其特殊的生物學(xué)因素有關(guān)，女性在月經(jīng)期、妊娠期和更年期及前后體內(nèi)激素水平變化大，體內(nèi)激素如雌激素水平的下降與情緒波動(dòng)、負(fù)性情緒增加有關(guān)[16-17]，進(jìn)而增加自殺風(fēng)險(xiǎn)。這提示臨床工作中，女性BD患者是預(yù)防自殺的重點(diǎn)對(duì)象;在治療方面，除了心境穩(wěn)定劑等藥物治療外，必要時(shí)輔以內(nèi)分泌治療，同時(shí)加強(qiáng)心理治療和健康教育，以進(jìn)一步提高療效，減少自殺風(fēng)險(xiǎn)。

很多文獻(xiàn)顯示起病年齡越小，即起病越早的BD患者自殺風(fēng)險(xiǎn)越高[4，7，12，18]，國際雙相障礙協(xié)會(huì)的一項(xiàng)Meta分析也提示起病年齡越小的患者更容易出現(xiàn)自殺意念[19]。本研究多因素分析雖未發(fā)現(xiàn)兩者相關(guān)，但單因素分析卻發(fā)現(xiàn)起病越早的患者出現(xiàn)自殺意念的概率越高，這提示起病年齡也可能是一個(gè)影響自殺意念的因素，若加大樣本量，也許會(huì)得到更具說服力的結(jié)果。較早起病的患者，尤其是青少年期起病，病程正好與身心成長的關(guān)鍵時(shí)期重疊，在這個(gè)時(shí)期，個(gè)體心智尚不成熟，可塑性大，易受外界影響，情緒波動(dòng)大，易沖動(dòng)，易走極端，而且還需要面對(duì)升學(xué)、就業(yè)、戀愛婚姻等人生重大問題，生活事件多發(fā)，這些原因均可能會(huì)增加自殺的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)首發(fā)癥狀為抑郁發(fā)作是自殺意念的危險(xiǎn)因素，這與文獻(xiàn)[20]觀點(diǎn)一致?？赡苁鞘装l(fā)為抑郁發(fā)作的患者在臨床上易被誤診及漏診，尤其是躁狂發(fā)作不明顯者。有些躁狂發(fā)作不明顯者，或是回憶不起輕躁狂發(fā)作者，或是將輕躁狂狀態(tài)視為正常者，均很少主動(dòng)向醫(yī)生報(bào)告相關(guān)信息而導(dǎo)致診斷上的偏差[21]。由此提示BD患者若缺乏心境穩(wěn)定劑的治療，病情改善有限，尤其是被誤診為單相抑郁者，無穩(wěn)定心境的抗抑郁治療將會(huì)增加病情復(fù)雜性，從而增加自殺風(fēng)險(xiǎn)。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)高解決問題得分是自殺意念的保護(hù)因素，這提示成熟的應(yīng)付方式有助于減少自殺意念的發(fā)生。應(yīng)付方式不成熟的患者，常自責(zé)自罪，情緒和行為缺乏穩(wěn)定性，不勇于正面面對(duì)問題，這會(huì)為其帶來較多消極影響，從而增加自殺風(fēng)險(xiǎn)。因此培養(yǎng)積極成熟的應(yīng)付方式有助于提高患者處理困難的能力，增強(qiáng)生活技能，減少負(fù)性情緒，降低自殺風(fēng)險(xiǎn)，這也需要全社會(huì)共同努力才能實(shí)現(xiàn)。

社會(huì)支持分為主觀支持及客觀支持，以及對(duì)

支持的利用度。社會(huì)支持是決定心理應(yīng)激與健康關(guān)系的重要中介因素之一，是個(gè)體所擁有社會(huì)關(guān)系的量化表征。有研究報(bào)道都認(rèn)為良好的社會(huì)支持能有效減少自殺的風(fēng)險(xiǎn)[22]。本研究多因素分析雖未發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持與自殺意念的相關(guān)關(guān)系，但單因素分析卻發(fā)現(xiàn)有自殺意念組在主觀支持及社會(huì)支持總分上較無自殺意念組要低?；颊咧饔^上的被理解、被認(rèn)同、被接受、被尊重的感受能增加自我存在價(jià)值感，減少負(fù)性情緒的產(chǎn)生，從而降低自殺風(fēng)險(xiǎn)。這提示主觀支持可能比客觀支持更有意義，因此，臨床工作中，需進(jìn)一步幫助患者正確認(rèn)識(shí)和理解社會(huì)支持，提高其對(duì)社會(huì)支持的感受性，引導(dǎo)其建立良好的人際關(guān)系及社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，更重要的是鼓勵(lì)他們積極參與社會(huì)支持體系的建立，讓他們變成社會(huì)支持體系中的一分子，成為別人的支持者，從而使他們有機(jī)會(huì)體驗(yàn)到自我被尊重、被接納及被需要，體會(huì)到自我的存在價(jià)值。本研究為回顧性研究，處于疾病發(fā)作期或者緩解不全的患者均存在認(rèn)知功能障礙，回憶偏倚不可避免;研究對(duì)象均來院就診者，缺乏來自社區(qū)的樣本;涉及的危險(xiǎn)因素不夠全面，比如物質(zhì)濫用、人格特征、軀體疾病等可能影響自殺風(fēng)險(xiǎn)的因子計(jì)入;樣本量不夠大。在今后的研究中可以繼續(xù)加大樣本量，盡可能全面地納入可能影響自殺的危險(xiǎn)因素資料，以得出更有價(jià)值的研究結(jié)果。

綜上所述，女性及首發(fā)為抑郁發(fā)作是雙相障礙自殺意念的危險(xiǎn)因素，成熟的應(yīng)付方式是其保護(hù)因素，臨床中注意早期識(shí)別這些及干預(yù)這些危險(xiǎn)因素，培養(yǎng)成熟的應(yīng)付方式將有利于降低BD患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2019-06-20） （本文編輯：程旭然）