徐哲 李軒澤 楊龍 王建吉 葉川

【摘要】 目的：分析單向倒刺線在不同BMI的初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中深層組織縫合的臨床療效。方法：選取2016年1月-2018年8月本院收治的136例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，按照亞洲人體重指數(shù)（BMI）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將其分為四組，A組為BMI正常（18.5～22.9 kg/m2）患者（n=44）、B組為BMI偏胖（23.0～24.9 kg/m2）患者（n=20）、C組為BMI肥胖（25.0～29.9 kg/m2）患者（n=58）、D組為BMI重度肥胖（≥30 kg/m2）患者（n=14）。比較各組術(shù)前及術(shù)后1、3、6、9周的VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分及Lequesne評(píng)分，觀察并記錄縫合時(shí)間及費(fèi)用、隱性失血量、止痛藥物使用量、住院天數(shù)及切口并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：四組術(shù)前VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、Lequesne評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但術(shù)后1周，D組的VAS評(píng)分高于其他三組（P<0.05）;術(shù)后9周，四組的關(guān)節(jié)功能及疼痛評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。四組的縫合時(shí)間及費(fèi)用、隱性失血量、住院天數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;D組非甾體類抗炎藥使用量高于其他三組（P<0.05）。A、B、C、D組切口并發(fā)癥的發(fā)生率分別為9.09%、10.00%、10.34%、50.00%，D組切口并發(fā)癥發(fā)生率高于其他三組（P<0.05）。結(jié)論：?jiǎn)蜗虻勾叹€雖是一種方便、快捷的縫合方式，但當(dāng)應(yīng)用于重度肥胖患者時(shí)可增加其止痛藥物的使用量和切口并發(fā)癥的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 單向倒刺線; 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù); 體重指數(shù)

Study on the Application of Unidirectional Barbed Wire in Primary Total Knee Arthroplasty with Different BMI/XU Zhe，LI Xuanze，YANG Long，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（26）：00-005

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical efficacy of unilateral barbed wire in deep tissue suture in primary total knee arthroplasty with different BMI.Method：A total of 136 patients with knee osteoarthritis admitted to our hospital from January 2016 to August 2018 were selected，according to the Asian body mass index（BMI） classification standard，they were divided into four groups：group A was normal （18.5-22.9 kg/m2） patients（n=44），group B was overweight （23.0-24.9 kg/m2） patients （n=20），group C was obese（25.0-29.9 kg/m2） patients（n=58），and group D was severely obese（≥30 kg/m2） patients （n=14）.VAS scores，WOMAC scores and Lequesne scores were compared before and after surgery at 1，3，6 and 9 weeks，the time and cost of suture，occult blood loss，analgesic dosage，length of hospital stay and incision complications were observed and recorded.Result：Comparison of preoperative VAS score，WOMAC score and Lequesne score in the four groups showed no statistically significant differences（P>0.05）.However，the VAS score of group D was higher than those of the other three groups one week after surgery（P<0.05）.Nine weeks after the operation，there were no statistically significant differences in joint function and pain scores between the four groups（P>0.05）.There were no statistically significant differences in suture time and cost，invisible blood loss and length of stay in the four groups（P>0.05）.The amount of nsaids in group D was higher than those in the other three groups（P<0.05）.The incidence of incision complications in group A， B， C and D was 9.09%，10.00%，10.34% and 50.00%，respectively，the incidence of incision complications in group D was higher than those in the other three groups（P<0.05）.Conclusion：Although one way barbed wire is a convenient and quick suture method，it can increase the use of analgesic drugs and the incidence of incision complications in severely obese patients.

【Key words】 One way barbed wire; Total knee arthroplasty; Body mass index

First-authours address：The Affiliated Hospital of Guizhou Medical University，Guiyang 550004，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.26.001

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是重度膝骨關(guān)節(jié)炎的終極治療方法[1-4]，且高效可靠的縫合是減少手術(shù)并發(fā)癥、實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉的必要條件[5]。單向倒刺線目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于整形美容外科、泌尿外科、肝膽外科等領(lǐng)域，并已在部分研究中取得了較為滿意的臨床效果。有研究顯示，應(yīng)用新型的單向倒刺線可以提高手術(shù)效率并節(jié)約手術(shù)縫合費(fèi)用[6]，但也有研究發(fā)現(xiàn)倒刺線有更高的切口并發(fā)癥發(fā)生率[7]。目前對(duì)倒刺線的相關(guān)研究得出的結(jié)論不盡相同，而且其一直存在療效爭(zhēng)議，并且大部分研究主要關(guān)注于倒刺線與傳統(tǒng)可吸收V-Loc線的比較。本研究將倒刺線應(yīng)用于不同BMI的初次TKA中，其主要的目的是比較不同的BMI對(duì)倒刺線在初次TKA中使用的臨床效果是否會(huì)產(chǎn)生影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年8月本院收治的136例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，X線片Kellgren-Lawrence分級(jí)屬Ⅳ級(jí)者，男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，如感染性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎等;嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病以及精神病等;皮膚條件不佳者。按照亞洲人體重指數(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將其分為四組，其中A組（n=44）為BMI正常（18.5～22.9 kg/m2）患者、B組（n=20）為BMI偏胖（23.0～24.9 kg/m2）、C組（n=58）為BMI肥胖（25.0～29.9 kg/m2）、D組（n=14）為BMI重度肥胖（≥30 kg/m2）患者。本研究經(jīng)過(guò)貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書后進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一高年資的主任醫(yī)師及相同助手完成手術(shù)。手術(shù)切口采用膝關(guān)節(jié)前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路。切口關(guān)閉縫合體位采用屈膝30°關(guān)閉切口。所有患者均選用可吸收倒刺縫合線（QuillTM、RX-1062Q、Angiotech、Inc、PA、USA）連續(xù)縫合關(guān)節(jié)囊及深層組織，所有患者采用2-0可吸收抗菌薇喬（VCP751D、Ethicon、Inc、NJ、USA）縫合皮下組織并間斷縫合皮膚。見圖1。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）比較四組患者膝關(guān)節(jié)痛及功能評(píng)分，包括評(píng)價(jià)疼痛水平的VAS評(píng)分（0～2分表示舒適，3～4分表示輕度不適，5～6分表示中度不適，7～8分表示重度不適，9～10分表示極度不適）。評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能情況的WOMAC評(píng)分（輕度<80分，中度80～120分，重度>120分）及Lequesne評(píng)分（1～4分為輕度，5～7分為中度，8～10分為重度，11～13分為很嚴(yán)重，≥14分為極嚴(yán)重）。（2）比較四組患者的住院時(shí)間、隱性失血量、縫合時(shí)間及費(fèi)用等。（3）比較四組患者的切口并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口紅腫、切口水皰、切口不愈合、切口滲出、脂肪液化等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理分析，所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計(jì)量資料用（x±s）表示，同組各時(shí)間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者一般資料比較 四組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 四組患者疼痛及功能評(píng)分比較 術(shù)后1周，D組VAS評(píng)分明顯高于其他三組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后9周，四組的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后9周，四組的WOMAC評(píng)分均較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），術(shù)后9周，四組患者WOMAC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后9周，四組患者的Lequesne評(píng)分均較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），術(shù)后9周，四組的Lequesne評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2～4和圖2～4。

2.3 四組患者手術(shù)一般情況比較 四組的手術(shù)縫合時(shí)間及費(fèi)用、術(shù)后1周血紅蛋白下降值、住院天數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但D組的止痛藥物帕瑞昔布鈉的使用量明顯高于其他三組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.4 四組患者切口并發(fā)癥發(fā)生情況比較 四組切口并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.09%、10.00%、10.34%、50.00%，D組切口并發(fā)癥發(fā)生率高于其他三組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表6。術(shù)后切口紅腫及張力性水皰的典型病例

見圖5。

3 討論

隨著人口老齡化不斷提高，膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）作為一種與年齡相關(guān)的退行性疾病，其發(fā)病率正逐年升高[8-14]。目前，TKA已經(jīng)成為一種成熟且標(biāo)準(zhǔn)的骨科手術(shù)技術(shù)，其療效確切，能有效地緩解膝關(guān)節(jié)疼痛并提高關(guān)節(jié)功能[8， 15-17]。隨著經(jīng)濟(jì)地不斷發(fā)展，肥胖問(wèn)題已經(jīng)成為一項(xiàng)較為突出的社會(huì)問(wèn)題[18-19]，所以在此類人群中進(jìn)行TKA也許應(yīng)該引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。隨著人們對(duì)醫(yī)療質(zhì)量需求的提高，TKA術(shù)中傷口有效縫合已成為其關(guān)注重點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周，重度肥胖患者的VAS評(píng)分明顯高于其他三組（P<0.05），但術(shù)后

9周其VAS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分與其他三組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其導(dǎo)致以上結(jié)果的原因可能是由于術(shù)后出現(xiàn)軟組織腫脹，但重度肥胖患者的腫脹更為明顯，進(jìn)而導(dǎo)致縫線所承受的組織牽張力更大，而隨著組織腫脹的消退及深部組織的愈合，四組的牽張力漸漸減小甚至消失。由于所有手術(shù)均為同一醫(yī)師及助手完成，其手術(shù)操作對(duì)軟組織平衡的掌控并無(wú)明顯差別，在沒(méi)有術(shù)后疼痛因素的影響下，四組在術(shù)后9周關(guān)節(jié)功能水平無(wú)明顯差別。重度肥胖組在帕瑞昔布鈉的使用量上高于其他三組（P<0.05），導(dǎo)致其住院原因可能是由于術(shù)后1周內(nèi)，重度肥胖患者的VAS評(píng)分明顯高于其他三組，其對(duì)止痛藥物需求量明顯地高于其他

三組。

本研究在切口并發(fā)癥方面主要關(guān)注紅腫、水皰、不愈合、裂開、脂肪液化等方面，術(shù)后發(fā)現(xiàn)重度肥胖患者的切口并發(fā)癥發(fā)生率高于其他三組（P<0.05），其切口并發(fā)癥主要集中在切口紅腫、水皰、滲出、脂肪液化等方面，文獻(xiàn)[7， 20]研究顯示，倒刺線可能會(huì)增加其切口并發(fā)癥的發(fā)生率，這與本研究所得出的結(jié)論相符合。其原因可能是由于機(jī)體個(gè)體化差異而導(dǎo)致的排異反應(yīng)，臨床中并不需要特殊干預(yù)。由于重度肥胖患者的組織張力高于其他三組，所以導(dǎo)致其出現(xiàn)張力性水皰的概率明顯升高，同時(shí)重度肥胖患者的皮下脂肪十分豐富，加之脂肪組織自身的血液供應(yīng)較為脆弱的特點(diǎn)，其血供極為容易受到組織張力的影響，進(jìn)而導(dǎo)致其出現(xiàn)脂肪壞死的概率明顯升高，所以，這也許是重度肥胖患者脂肪液化、滲出等并發(fā)癥明顯高于其他三組的主要原因。

本研究也有其明顯的局限性：（1）本研究觀察的人數(shù)較少，特別是重度肥胖病例不足，這需要后期對(duì)課題進(jìn)行不斷完善;（2）隨訪時(shí)時(shí)間較短，需要后期進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，觀察其長(zhǎng)期臨床效果。

綜上所述，新型單向倒刺線在BMI<30 kg/m2的初次TKA患者中使用時(shí)，其可以取得較為滿意的臨床療效，但當(dāng)BMI≥30 kg/m2時(shí)，其非甾體類抗炎藥的使用量及切口并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)明顯升高，所以在此類患者中的使用應(yīng)十分的謹(jǐn)慎。

參考文獻(xiàn)

[1] Minator Sajjadi M，Keyhani S，Kazemi S M，et al.Patient Satisfaction Following Total Knee Arthroplasty：Comparison of Short-Term Results in Rheumatoid Arthritis and Osteoarthritis[J].Arch Bone Jt Surg，2019，7（1）：61-66.

[2] Niemeyer P，Koestler W，Kaehny C，et al.Two-year results of open-wedge high tibial osteotomy with fixation by medial plate fixator for medial compartment arthritis with varus malalignment of the knee [J].Arthroscopy，2008，24（7）：796-804.

[3] Niemeyer P，Schmal H，Hauschild O，et al.Open-wedge osteotomy using an internal plate fixator in patients with medial-compartment gonarthritis and varus malalignment：3-year results with regard to preoperative arthroscopic and radiographic findings[J].Arthroscopy，2010，26（12）：1607-1616.

[4] Hantes M E，Natsaridis P，Koutalos A A，et al.Satisfactory functional and radiological outcomes can be expected in young patients under 45 years old after open wedge high tibial osteotomy in a long-term follow-up[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2018，26（11）：3199-3205.

[5] Galat D D，McGovern S C，Larson D R，et al.Surgical treatment of early wound complications following primary total knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am，2009，91（1）：48-54.

[6] Peleg D，Ahmad R S，Warsof S L，et al.A randomized clinical trial of knotless barbed suture vs conventional suture for closure of the uterine incision at cesarean delivery[J].Am J Obstet Gynecol，2018，218（3）：343.e1-343.e7.

[7] Meena S，Gangary S，Sharma P，et al.Barbed versus standard sutures in total knee arthroplasty：a meta-analysis[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2015，25（6）：1105-1110.

[8] Filardo G，Kon E，Pereira R M T，et al.Platelet-rich plasma intra-articular injections for cartilage degeneration and osteoarthritis：single-versus double-spinning approach[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2012，20（10）：2082-2091.

[9] Mehta V.Platelet-rich plasma：a review of the science and possible clinical applications[J].Orthopedics，2010，33（2）：111.

[10] Lo G H，Lavalley M，McAlindon T，et al.Intra-articular hyaluronic acid in treatment of knee osteoarthritis：a meta-analysis[J].JAMA，2003，290（23）：3115-3121.

[11] Bert J，Kenney J，Sgaglione N A，et al.Viscosupplementation for Osteoarthritis of the Knee：A Key Opinion Leader Panel Discussion[J].J Manag Care Spec Pharm，2018，24（6-a Suppl）：S2-S8.

[12] Housman L，Arden N，Schnitzer T J，et al.Intra-articular hylastan versus steroid for knee osteoarthritis[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014，22（7）：1684-1692.

[13] Raeissadat S A，Rayegani S M，F(xiàn)orogh B，et al.Intra-articular ozone or hyaluronic acid injection：which one is superior in patients with knee osteoarthritis？ A 6-month randomized clinical trial[J].J Pain Res，2018，11：111-117.

[14] Kon E，Buda R，F(xiàn)ilardo G，et al.Platelet-rich plasma：intra-articular knee injections produced favorable results on degenerative cartilage lesions[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010，18（4）：472-479.

[15] Gobbi A，Karnatzikos G，Mahajan V，et al.Platelet-rich plasma treatment in symptomatic patients with knee osteoarthritis：preliminary results in a group of active patients[J].Sports Health，2012，4（2）：162-172.

[16] Zhang H F，Wang C G，Li H，et al.Intra-articular platelet-rich plasma versus hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis：a meta-analysis[J].Drug Des Devel Ther，2018，12（4）：445-453.

[17] Hurley E T，Yasui Y，Gianakos A L，et al.Limited evidence for adipose-derived stem cell therapy on the treatment of osteoarthritis[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2018，26（11）：3499-3507.

[18] Armstrong J G，Morris T R，Sebro R，et al.Prospective Study of Central versus Peripheral Obesity in Total Knee Arthroplasty[J].Knee Surg Relat Res，2018，30（4）：319-325.

[19] Yoo J H，Oh H C，Park S H，et al.Does Obesity Affect Clinical and Radiological Outcomes in Minimally Invasive Total Knee Arthroplasty？ Minimum 5-Year Follow-up of Minimally Invasive TKA in Obese Patients[J].Clin Orthop Surg，2018，10（3）：315-321.

[20] Kadimcherla P，Lovy A J，Sambaziotis C，et al.Knee arthrotomy closure with barbed suture in flexion versus extension：a porcine study[J].J Arthroplasty，2014，29（11）：2211-2213.

（收稿日期：2019-03-25） （本文編輯：張爽）