張游東 衛(wèi)愛武

【摘?要】?異位妊娠，屬“妊娠腹痛”“經(jīng)漏”“癥瘕”范疇，分為未破損型和已破損型。病位在少腹，病因包括“氣虛”“血瘀”“痰濕”等。既往多采取手術(shù)治療，現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合保守治療，為未破損型患者保留輸卵管、恢復(fù)生育功能開創(chuàng)了新道路。衛(wèi)愛武教授辨病辨證，以濕熱瘀阻為立論依據(jù)，治療以“活血祛瘀，消癥殺胚，清熱化濕”為主。

【關(guān)鍵詞】?衛(wèi)愛武;異位妊娠;經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R249.2/.1?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】?A【文章編號(hào)】1007-8517（2019）21-0074-02

凡受精卵在子宮體腔以外著床稱為”異位妊娠，俗稱“宮外孕”[1]，是婦科常見的急腹癥之一，發(fā)病率2%～3%?，其中輸卵管妊娠發(fā)病率占95%左右[2]。典型癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道出血，其中未破損型多無明顯腹痛，或僅有下腹一側(cè)隱痛，B超提示附件區(qū)可見混合性包塊，或包塊中可見胎心搏動(dòng)。衛(wèi)愛武教授認(rèn)為本病的發(fā)生與少腹素有瘀滯，胞脈不暢有關(guān);脾失健運(yùn)，聚痰化熱，以濕熱瘀阻為主，治療在“活血化瘀，消癥殺胚”的基礎(chǔ)上，多加用清熱化濕藥，效果顯著。有幸?guī)煆?，侍診左右，現(xiàn)將衛(wèi)愛武教授的臨床經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1?病因病機(jī)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)的古籍文獻(xiàn)中未見“異位妊娠”病名的記載，但其停經(jīng)、陰道不規(guī)則流血、腹痛、下腹包塊等臨床表現(xiàn)可散見于相關(guān)文獻(xiàn)。本病的發(fā)病機(jī)理首先與沖任、胞脈氣血不暢，瘀阻少腹有關(guān);其次或因先天腎氣不足，后天脾氣受損，脾虛健運(yùn)失司，聚濕成痰，濕熱郁結(jié)于胞宮胞脈。血瘀內(nèi)溢，積于少腹，故見腹部包塊發(fā)為“癥瘕”;阻滯胞絡(luò)氣血，不通則痛，發(fā)為少腹血瘀之證。因此中醫(yī)治療異位妊娠多以活血化瘀為基礎(chǔ)，兼以消癥、理氣、補(bǔ)血、益氣等治法。

2?辯證施治

2.1?宮外孕Ⅱ號(hào)方為基礎(chǔ)?根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，衛(wèi)愛武教授以“活血化瘀，消瘕殺胚，清熱化濕”為治療大法，以宮外孕Ⅱ號(hào)方為基礎(chǔ)，擬方如下：丹參20?g，?赤芍15?g，?醋三棱30?g，?醋莪術(shù)30?g，?炒桃仁12?g，?天花粉30?g，?夏枯草30?g，?敗醬草15，水煎服。結(jié)合患者癥狀體征靈活運(yùn)用此方，使得瘀血除，癥瘕消，胚枯益母。治療過程中應(yīng)注意中病即止。

2.2?內(nèi)服外用相結(jié)合?穴位貼敷是在特定穴位上貼敷調(diào)制的中藥，既可刺激穴位，藥物有效成分也可經(jīng)皮膚組織吸收。具有直達(dá)病所、簡(jiǎn)單易行、安全有效、無痛無創(chuàng)、胃腸反應(yīng)輕等特點(diǎn)[3]。據(jù)異位妊娠病機(jī)，選擇以下活血化瘀、消癥殺胚中藥顆粒：當(dāng)歸6?g，?丹參30?g，?桃仁15?g，?赤芍15?g，?三棱30?g，?莪術(shù)30?g，?水蛭10?g，?夏枯草30?g。水調(diào)敷于包塊處（阿是穴）。治療過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)包塊大小及血HCG值變化，密切觀察患者病情，及時(shí)調(diào)整治療方案。

2.3?聯(lián)合西藥?予口服米非司酮片聯(lián)合肌注甲氨蝶呤針殺胚治療。米非司酮為強(qiáng)抗孕激素藥物，通過與孕酮受體結(jié)合引發(fā)抗早孕作用。甲氨蝶呤具有廣譜抗腫瘤活性，能夠使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成過程中一碳基團(tuán)的轉(zhuǎn)移作用受阻，導(dǎo)致DNA的生物合成受到抑制，阻止胚胎發(fā)育[4]。

2.4?調(diào)護(hù)?異位妊娠的治療過程中囑患者暢情志，絕對(duì)臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，密切關(guān)注陰道出血情況及有無腹痛不適。

3?驗(yàn)案舉偶

患者湯某，女，37歲，2019年2月18日初次就診，以“停經(jīng)41天，間斷下腹隱痛1周”為主訴入院。現(xiàn)病史：平素月經(jīng)30天一潮，末次月經(jīng)2019-01-09，月經(jīng)周期第20天超聲檢測(cè)1枚成熟卵泡破裂，適時(shí)同房。停經(jīng)34天（2月11日）我院查血HCG：67.93?mIU/L提示早孕，今停經(jīng)41天，患者近1周來間斷下服隱痛不適，遂就診于我院復(fù)查血HCG：813?mIU/L，完善超聲檢查提示：宮腔內(nèi)未見明顯妊娠囊回聲，內(nèi)膜厚16.1?mm，左卵巢內(nèi)側(cè)見13?mm×8?mm不均質(zhì)回聲區(qū)，內(nèi)見42?mm不規(guī)則無回聲，透聲好，內(nèi)部見點(diǎn)狀血流信號(hào)，考慮左側(cè)輸卵管妊娠。為求藥物保守治療來診我科。由門診以“輸卵管妊娠（左側(cè)）”為診斷收治入院。入院癥見：神志清，精神可，間斷下腹部隱痛，無陰道流血，無肛門墜脹感，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈滑數(shù)，納眠可，二便調(diào)。既往史：孕3產(chǎn)2，平素健康狀況良好。體格檢查：T：36.7℃，P：72?次/分，R：19次/分，BP：135/81?mmHg，Ht：124?cm，Wt：75.5?kg。中醫(yī)診斷：癥瘕?。駸狃鲎枳C）;西醫(yī)診斷：輸卵管妊娠（左側(cè)）。

治療給予中藥內(nèi)服：丹參20?g，赤芍15?g，?醋三棱30?g，?醋莪術(shù)30?g，?炒桃仁12?g，?天花粉30?g，?夏枯草30?g，?敗醬草15?g。煎服法：水煎取汁400?mL，分兩次飯后溫服。中藥外敷：當(dāng)歸6?g，?丹參30?g，?桃仁15?g，?赤芍15?g，?三棱30?g，?莪術(shù)30?g，?水蛭10?g，?夏枯草30?g。散裝顆粒劑，水調(diào)敷于包塊處。西醫(yī)治療：入院急查常規(guī)未見明顯異常。結(jié)合患者病情與患者溝通后要求藥物保守治療，排出藥物禁忌癥后予甲氨蝶呤針30.2?mg（按0.4mg/Kg/d劑量計(jì)算）聯(lián)合米非司酮片20?mg，口服5天殺胚治療，葡醛內(nèi)酯片0.2?g?保護(hù)肝臟細(xì)胞，預(yù)防服藥過程中肝功能損傷，口泰含漱液每次10?mL三餐前后清潔口腔，預(yù)防口腔潰瘍發(fā)生。

2019年2月25日，停用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮?dú)⑴咧委熗Ｋ幍?天，陰道見少量褐色出血，無腹痛腰酸及肛門墜脹感，無惡心嘔吐，無口腔潰瘍，患者目前一般情況可，生命體征平穩(wěn)。復(fù)查血HCG：144.4?mIU/L，較殺胚治療前進(jìn)行性下降，復(fù)查超聲提示：宮腔內(nèi)未見明顯妊娠囊回聲，內(nèi)膜厚度10.2?mm，左附件區(qū)不均質(zhì)回聲性質(zhì)待查（考慮輸卵管妊娠可能，左卵巢內(nèi)側(cè)見11?mm×9?mm不均質(zhì)回聲區(qū)，周界內(nèi)回聲均模糊，內(nèi)部見點(diǎn)狀血流信號(hào)）;對(duì)比上次結(jié)果，藥物保守殺胚治療有效。

2019年3月4日，患者因工作原因要求出院，院外繼續(xù)于中藥內(nèi)服、外敷治療，7天后門診隨訪，復(fù)查血HCG：13.4?mIU/L，較殺胚治療前進(jìn)行性下降，復(fù)查超聲提示：宮腔內(nèi)未見明顯妊娠囊回聲，內(nèi)膜厚度7.2?mm，兩側(cè)附件區(qū)未見異常，治療效果顯著。

4?小結(jié)

漢·張仲景在《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》中指出：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害……，所以血不止者，癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！背嗌?、桃仁聯(lián)合活血化瘀，消散包塊;丹參，活血化瘀，通經(jīng)止痛為治療血瘀的要藥，配伍三棱、莪術(shù)治療癥瘕積聚;天花粉清熱消腫，為孕婦禁用藥?，F(xiàn)代藥理研究表明天花粉蛋白直接作用靶點(diǎn)是胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞，破壞胚胎絨毛，并且促使滋養(yǎng)層細(xì)胞內(nèi)的促凝成分外溢，進(jìn)而在絨毛間隙引發(fā)凝血，影響胎盤血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，最終導(dǎo)致胚胎組織壞死、流產(chǎn)[5]。夏枯草，辛以消散結(jié)塊，苦以清熱，散結(jié)作用顯著。水蛭，咸、苦、平;有小毒。破血逐瘀力強(qiáng)，常用于淤滯重癥，治療癥瘕痞塊常配三棱、莪術(shù)、桃仁，如抵當(dāng)湯（《傷寒論》）。現(xiàn)代藥理研究表明：水蛭素有明顯的抑制血小板聚集的作用[6]。敗醬草辛散行滯，活血祛瘀，通經(jīng)止痛，為治療婦人瘀血，腹中刺痛要藥。

現(xiàn)代藥理研究顯示用于治療異位妊娠的中藥如莪術(shù)、益母草、水蛭、牡丹皮等具有抗早孕作用;桃仁、三棱、當(dāng)歸、赤芍、丹參、以及天花粉等具有引產(chǎn)作用[7]。衛(wèi)愛武教授將這些藥物應(yīng)用到異位妊娠的治療中“以偏糾偏，以毒攻毒”，胎去母安，療效顯著，同時(shí)保留患者輸卵管，保存生育功能。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-09-06?編輯：陶希睿）