余祖琳 潘月瑢 江 麗

甘露醇作為一種滲透性利尿藥，具有改善腦水腫、降低顱內(nèi)壓等作用[1]。在使用甘露醇時(shí)要求快速靜脈滴注或直接靜脈推注，才能達(dá)到治療目的，臨床建議深靜脈輸注，但由于深靜脈穿刺困難、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高、花費(fèi)多，且甘露醇用藥時(shí)間相對(duì)短等，患兒家屬都拒絕深靜脈置管，仍會(huì)采用外周靜脈輸入。而外周靜脈輸注易導(dǎo)致各種輸液并發(fā)癥的發(fā)生，如導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、藥液滲出和外滲、感染等。QC小組活動(dòng)又稱為品管圈、品質(zhì)圈等，指的是在工作崗位或者生產(chǎn)上從事各種勞動(dòng)的職工，依照企業(yè)的方針目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略、現(xiàn)場(chǎng)存在的問(wèn)題等，不斷提高工作質(zhì)量、減少消耗，提高工作人員的整體素質(zhì)，并采取質(zhì)量管理的方法與理論開(kāi)展QC活動(dòng)[2]。本醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科將該管理方法應(yīng)用于降低小兒輸注甘露醇后并發(fā)癥的發(fā)生率中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我科2016年11月-2017年10月輸注甘露醇的752例患兒并發(fā)癥發(fā)生情況作為研究對(duì)象，其中2016年11月-2017年1月共404例患兒設(shè)為改善前組，2017年8月-2017年10月348例患兒設(shè)為改善后組。

1.2 方法 本次活動(dòng)為我科QC小組的第三次活動(dòng)，小組成員7人，由本科室護(hù)理骨干組成，選定主題為“降低小兒輸注甘露醇后并發(fā)癥的發(fā)生率”，每周活動(dòng)1次。

1.2.1 現(xiàn)狀調(diào)查與原因分析 ①現(xiàn)狀調(diào)查：通過(guò)層別法，分別調(diào)查了2016年11月-2017年1月間神經(jīng)內(nèi)科輸注甘露醇后發(fā)生并發(fā)癥的患兒留置針使用情況、從輸注甘露醇起到出現(xiàn)并發(fā)癥期間甘露醇的使用次數(shù)、出現(xiàn)并發(fā)癥的患兒年齡段以及并發(fā)癥的類型等。結(jié)果：在改善前組的404例患兒中，使用直針穿刺的占比88.7%；在使用直針的患兒中，穿刺部位輸注甘露醇3～4次后出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)最多，占比77%；而其中輸注甘露醇后出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)最多的年齡段是幼兒期和學(xué)齡前期，累計(jì)占比77.1%；小組繼續(xù)對(duì)發(fā)生并發(fā)癥最多的幼兒期和學(xué)齡期患兒輸注甘露醇后的并發(fā)癥類型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示靜脈炎占比最高，達(dá)84.8%。經(jīng)目標(biāo)值測(cè)算，導(dǎo)致輸注甘露醇后并發(fā)癥發(fā)生率高的主要問(wèn)題占比為44.7%，小組解決問(wèn)題能力為85%，測(cè)算結(jié)果為目標(biāo)值42.4%。②原因分析：對(duì)主要問(wèn)題靜脈炎進(jìn)行分析并制作了關(guān)聯(lián)圖，由關(guān)聯(lián)圖找到8個(gè)末端因素，分別是反復(fù)穿刺、甘露醇輸注量大、宣教不到位、封管液不足、督查力度不足、小兒特性、培訓(xùn)不到位、輸液流程不當(dāng)，剔除了1個(gè)不可控因素（小兒特性），對(duì)其余7個(gè)末端因素逐一進(jìn)行了確認(rèn)。經(jīng)過(guò)分析靜脈反復(fù)穿刺與靜脈炎發(fā)生率的相關(guān)關(guān)系；調(diào)查輸注甘露醇的病例中甘露醇的用量是否符合規(guī)范；調(diào)查護(hù)理人員在給患兒進(jìn)行穿刺時(shí)的宣教情況，并對(duì)宣教與靜脈炎的發(fā)生進(jìn)行了相關(guān)性分析；調(diào)查單獨(dú)輸注甘露醇時(shí)的封管液量，并進(jìn)行模擬試驗(yàn)分析沖管液量與靜脈炎發(fā)生的相關(guān)性；查看2016年對(duì)查對(duì)制度及恒溫箱保養(yǎng)及使用的檢查記錄；查看靜脈治療相關(guān)培訓(xùn)資料及考核資料，分析靜脈留置針穿刺規(guī)范對(duì)甘露醇輸注后并發(fā)癥的影響；查看輸注甘露醇流程，模擬試驗(yàn)分析甘露醇溫度與靜脈炎發(fā)生的相關(guān)性，最終確定了封管液不足、培訓(xùn)不到位、輸液流程不當(dāng)為主要原因。

1.2.2 對(duì)策制定及實(shí)施 小組針對(duì)三個(gè)要因分別制定了對(duì)策并實(shí)施。①增加封管液量，減少血管殘留：當(dāng)患兒需同時(shí)輸注幾瓶液體時(shí)，甘露醇應(yīng)放在第一步輸入。若甘露醇為單獨(dú)輸注時(shí)，在輸注完畢后，先輸入0.9%生理鹽水15～20 mL，再正壓封管。②完善教學(xué)內(nèi)容和授課方法，納入績(jī)效獎(jiǎng)金分配制度：整理查閱最新的靜療規(guī)范和指南，并將內(nèi)容進(jìn)行歸納整理，制作培訓(xùn)資料；采用PPT授課和現(xiàn)場(chǎng)實(shí)操、情景模擬的教學(xué)方式，在理論授課結(jié)束后，進(jìn)行實(shí)際演練，示范規(guī)范的操作方法，講課結(jié)束前進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)考核、答疑，以最大程度的提升培訓(xùn)效果，并能夠了解培訓(xùn)人員存在問(wèn)題的主要方面，在下次授課時(shí)有針對(duì)性地增加重點(diǎn)內(nèi)容的培訓(xùn)；制定了培訓(xùn)補(bǔ)錄制度，每次培訓(xùn)時(shí)由于特殊原因未能參加培訓(xùn)者，由培訓(xùn)老師統(tǒng)一安排時(shí)間進(jìn)行補(bǔ)培訓(xùn)。如沒(méi)有特殊原因未參加培訓(xùn)者，當(dāng)月在職培訓(xùn)的績(jī)效考核分?jǐn)?shù)為0分；每季度靜療規(guī)范的考核分為理論和現(xiàn)場(chǎng)實(shí)操兩個(gè)部分進(jìn)行，考核未通過(guò)者直接扣除該項(xiàng)目績(jī)效得分。③制定甘露醇輸液流程，增加輸注舒適度：根據(jù)科室工作性質(zhì)，制定針對(duì)輸注甘露醇的輸液流程，每天晨間輸液時(shí)，在準(zhǔn)備好除甘露醇之外的其他所有液體后，再將甘露醇從恒溫箱中取出，核對(duì)，并放入吊袋，要求放入吊袋后最多5 min需輸入患兒體內(nèi)，如因特殊情況未及時(shí)輸入，再次輸入時(shí)需重新在恒溫箱中加溫后使用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

QC小組活動(dòng)后（改善后組）患兒輸注甘露醇后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于改善前組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 QC小組活動(dòng)前后輸注甘露醇后并發(fā)癥情況比較

3 討 論

兒童顱內(nèi)感染可以刺激脈絡(luò)叢分泌過(guò)多的腦脊液，又可以造成腦脊液循環(huán)受阻及吸收不良等，從而引起顱內(nèi)壓增高，如延誤診斷和治療可導(dǎo)致腦疝發(fā)生，危及生命[3]。因此，及時(shí)脫水降顱壓是搶救和治療的重要手段。

甘露醇是在臨床上減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的首選藥物[4]，每日使用頻率高，通常是6～8 h輸注一次，病情嚴(yán)重時(shí)可以4 h輸注一次，且由于小兒血管組織發(fā)育不完善，發(fā)生靜脈炎和外滲的概率更大，且速度快、程度重，如果不及時(shí)妥當(dāng)處理，會(huì)造成組織壞死，嚴(yán)重者可致殘。目前我科每日有約25%～30%的患兒需要使用甘露醇，而并發(fā)癥的發(fā)生也屢見(jiàn)不鮮[5]。因此，降低輸注甘露醇后并發(fā)癥的發(fā)生，不僅能夠保護(hù)患兒的血管，保證治療的及時(shí)性，同時(shí)也能夠減輕患兒痛苦，降低醫(yī)療耗材的花費(fèi)，從而提高患兒家長(zhǎng)的滿意度。

總之，本研究通過(guò)QC小組活動(dòng)有效降低了輸注甘露醇后并發(fā)癥的發(fā)生率，制訂了甘露醇輸注流程，并針對(duì)靜脈治療規(guī)范培訓(xùn)進(jìn)行了改進(jìn)，同時(shí)在QC小組活動(dòng)中，所有小組成員在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析解決問(wèn)題、運(yùn)用質(zhì)量管理工具及統(tǒng)計(jì)工具的能力都有了極大的提高，提升了科室團(tuán)隊(duì)的凝聚力。