李久榮 馬愛平 劉群

近年來，肺部真菌感染呈持續(xù)增多趨勢，尤其隨著社會老齡化、糖尿病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、廣譜抗生素不恰當?shù)厥褂眉懊庖咭种苿┑膽?，均可導致機體免疫功能下降，是肺部真菌感染的重要原因[1]。我國侵襲性曲霉菌病的發(fā)病率、耐藥率不斷上升，死亡率極高，且早期診斷及有效治療均較困難[2-5]。盡管在各個年齡段肺真菌感染的患者中，老年人的發(fā)病率居首位[6-7]，但在實際臨床工作中，經(jīng)常碰到非老年人肺部真菌感染的患者。目前鮮有非老年人肺部真菌感染的研究報道，因此，為了提高對該群體肺部真菌感染的認識，本研究采用回顧性方法對我院呼吸內(nèi)科32例非老年人肺真菌感染住院患者進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年8月—2017年8月于我院呼吸內(nèi)科住院的65歲及以下肺部真菌感染患者，共32例。其中男20例，女12例，年齡28～65歲，平均（54.97±8.77）歲。

1.2 診斷標準

（1）經(jīng)皮肺穿刺所獲取的肺組織活檢標本，檢測結(jié)果呈陽性。（2）經(jīng)電子支氣管鏡所獲取的組織標本或灌洗液，檢測結(jié)果呈陽性。（3）胸片或胸部CT提示新出現(xiàn)陰影，結(jié)合胸水或血液培養(yǎng)陽性。滿足以上其中1條就可以診斷肺部真菌感染。

1.3 治療效果判斷標準

痊愈：臨床癥狀消失，肺部陰影吸收；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，肺部陰影未完全吸收；無變化：臨床癥狀和肺部陰影均無明顯變化；惡化：臨床癥狀加重，肺部陰影增多。

1.4 檢測方法

將采集的標本置于肉湯瓊脂培養(yǎng)基中，于恒溫培養(yǎng)箱中進行培養(yǎng)24 h，將結(jié)果顯示陽性的標本轉(zhuǎn)移至血瓊脂培養(yǎng)基上繼續(xù)培養(yǎng)。32例患者均進行胸部CT影像學檢查。

1.5 研究方法

采用回顧性病例分析方法。整理和總結(jié)患者的基本資料、基礎疾病、臨床表現(xiàn)、病原學檢查、影像特點及治療與轉(zhuǎn)歸。

1.6 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，計數(shù)資料用n（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 肺部真菌感染主要基礎疾病

32例患者中，合并肺惡性腫瘤6例（18.75%），肺結(jié)核4例（12.50%），慢性阻塞性肺疾病6例（18.75%），血液系統(tǒng)腫瘤2例（6.25%），自身免疫性疾病3例（9.38%），艾滋病2例（6.25%），糖尿病4例（12.50%），無基礎疾病5例（15.63%）。

2.2 臨床表現(xiàn)

癥狀方面：32例患者中，發(fā)熱20例（62.50%），干咳10例（31.25%），咳痰18例（56.25%），咯血9例（28.13%），胸痛4例（12.50%），呼吸困難5例（15.63%）。體征方面：32例患者中，可聞及濕性啰音16例（50.00%），可聞及干性啰音8例（25.00%），其他8例患者未聞及干濕啰音（25.00%）。

2.3 真菌感染類型

32例患者中，感染曲霉菌15例（46.88%），隱球菌10例（31.25%），念珠菌5例（15.63%），馬爾尼菲青霉菌2例（6.25%）。

2.4 胸部CT影像學表現(xiàn)

經(jīng)胸部CT檢查，32例患者中，表現(xiàn)為曲霉球4例，空氣新月征（air-crescent sign）2例，暈輪征（halo sign）4例，實變影5例，單發(fā)性肺結(jié)節(jié)8例，多發(fā)性肺結(jié)節(jié)2例，淡片影3例，中央型支氣管擴張4例。

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸

32例患者確診后均進行抗真菌治療，主要應用氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑抗真菌治療，其中好轉(zhuǎn)及痊愈27例（84.38%），無變化4例（12.50%），惡化1例（3.13%）。

3 討論

肺部真菌感染是由真菌感染引起的支氣管-肺部疾病，包括原發(fā)性和繼發(fā)性肺部真菌感染。真菌孢子等被吸入人體肺部而致病稱為原發(fā)性肺部真菌感染。體內(nèi)其他部位真菌感染經(jīng)淋巴或血液到肺部而致病，稱為繼發(fā)性肺部真菌感染。近年來，肺部真菌感染的患者越來越多。這與惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、器官移植、艾滋病患者增多，廣譜抗生素藥物及免疫抑制劑廣泛應用有密切的關系[8-11]。10余年前肺真菌感染主要以念珠菌感染為主，隨著抗念珠菌藥物的廣泛應用，曲霉菌感染明顯上升。盡管在各個年齡段肺真菌感染的患者中，老年人的發(fā)病率居首位[6-7]，但非老年人肺真菌感染也不容忽視，隨著惡性腫瘤年輕化，艾滋病患者逐漸增多，由于T淋巴細胞數(shù)量或功能的下降，細胞免疫功能降低，使非老年患者正常免疫功能破壞，肺真菌感染的機率增大。

本研究通過回顧性分析32例非老年人（年齡在65歲及以下）肺部真菌感染住院患者的臨床資料，并結(jié)合文獻復習，發(fā)現(xiàn)非老年人肺真菌感染具有以下臨床特征：（1）合并基礎疾病較多，如肺惡性腫瘤、肺結(jié)核、血液系統(tǒng)腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、自身免疫性疾病、糖尿病及艾滋病等，與老年肺部真菌感染合并基礎疾病稍有差異，該文獻中無合并艾滋病報道。（2）主要以曲霉菌及隱球菌感染為主，分別占46.88%和31.25%，念珠菌和馬爾尼菲青霉菌較少，分別占15.63%和6.25%。而文獻報道老年肺真菌感染以念珠菌感染為主，占68.00%，此外還有少數(shù)毛霉菌感染，本研究尚未發(fā)現(xiàn)毛霉菌感染的病例，但含有2例馬爾尼菲青霉菌感染，而老年人肺真菌感染中無此菌屬感染的報道[12]。馬爾尼菲青霉菌是一種重要的機會性致病菌，也是青霉屬真菌中唯一依賴溫度的雙向型真菌。主要流行于東南亞地區(qū)及我國南方地區(qū)，是艾滋病患者合并感染的一種重要的機會性致病菌[13]。本研究報道中，2例年輕艾滋病患者，符合馬爾尼菲青霉菌感染的致病性條件。（3）胸部CT影像學表現(xiàn)各種各樣，既有典型真菌感染表現(xiàn)，如曲霉球、空氣新月征、暈輪征，也有非特異性表現(xiàn)，如結(jié)節(jié)，實變影等，與老年人肺真菌感染相比較，胸部CT表現(xiàn)并無特殊[7]。（4）治療療效及預后方面，本研究中，好轉(zhuǎn)及痊愈患者占84.38%，明顯高于老年人肺真菌感染治愈及好轉(zhuǎn)率，文獻報道約67.74%[7]。這可能與非老年患者總體機體免疫狀況比老年人好，同時多種疾病于一身的情況少見有關。

肺真菌感染在伴有基礎疾病，肺部又有典型影像學表現(xiàn)患者中，容易作出正確診斷，但對于無基礎疾病，又無特異性肺真菌感染胸部CT表現(xiàn)，尤其是年輕患者中，臨床醫(yī)生容易忽視考慮肺真菌感染的診斷。本研究有5例患者合并基礎疾病，胸部CT表現(xiàn)為實變影、單發(fā)及多發(fā)結(jié)節(jié)影，經(jīng)過有創(chuàng)檢查，病理證實2例為曲霉菌感染，3例為隱球菌感染，3例隱球菌感染患者并沒有養(yǎng)鴿子或鴿子接觸史。因此，臨床上對于無基礎疾病、無特殊接觸史、癥狀不典型、影像學無特異表現(xiàn)，經(jīng)過抗生素治療效果欠佳患者，應該考慮肺真菌感染的可能性，可進一步行有創(chuàng)檢查，如經(jīng)氣管肺活檢或經(jīng)皮CT引導下肺穿刺等。

本研究有它的局限性。首先，這是回顧性研究，難免會產(chǎn)生信息偏倚。其次，研究對象數(shù)量有限，得出的結(jié)論可能不全面。盡管有這些的局限性，但為以后的臨床診斷提供了一個思路。