武俊英 楊帥 張慧宇 安樂

隨著社會人口的老齡化，老年患者明顯增多，而冠心病作為較常見的心血管疾病，以老年人為主要發(fā)病人群[1]。無痛胃腸鏡是當前診斷消化系統(tǒng)疾病最重要的檢查方法之一，必要時還可對病變部位進行活檢或治療，對于消化道腫瘤的篩查也具有重要意義[2]。然而，由于胃腸鏡檢查的侵入性、檢查時的刺激以及麻醉藥物對循環(huán)系統(tǒng)的抑制等原因[3]，老年冠心病患者檢查前往往會出現(xiàn)擔心、焦慮和恐懼的心理，部分患者不能順利完成檢查，甚至出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。因此，行無痛胃腸鏡檢查時給予老年冠心病患者合理有效的評估及護理干預非常重要，但是難度也較大。 近來，我科對87例行無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查的老年冠心病患者采用了循證護理（evidence-based nursing，EBN）干預，取得了滿意療效，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

87例患者均來自2016年7月—2017年10月內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院消化科門診，均簽署知情同意書。冠心病均由我院心內(nèi)科醫(yī)生參照第8版內(nèi)科學診斷，并已查看其住院或門診病歷。87例冠心病患者年齡為61～84歲，平均年齡（73.3±7.0）歲；男性48例，女性39例；冠心病病史3～27年，平均（11.0±4.0）年，伴高血壓病者54例，伴糖尿病者35例；其中心絞痛39例，缺血性心力衰竭15例，心肌梗死置入支架11例，無癥狀性心肌缺血22例。

1.2 方法

1.2.1 提出存在的護理問題 老年冠心病患者要求避免劇烈活動、勞累、情緒激動，要求預防感冒，同時需長期服用硝酸甘油、阿司匹林等抗凝、擴血管藥物，我們既要防止加重冠心病，還要注意藥物的副反應，預防出血及感染。無痛胃腸鏡檢查有一定的侵入性，易造成患者的惡心、嗆咳、腹脹腹痛及其它應激反應，且要求患者檢查完畢迅速蘇醒，自行離院[4]；麻醉藥物對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，易引起心肌收縮力降低，血壓下降等[3]，我們要制定合理的護理策略，確保檢查的順利進行。合并冠心病的老年患者，往往伴有肢體活動緩慢，檢查時易出現(xiàn)跌倒等意外情況。另外，老年患者自身抵抗力和耐受力往往較差，且合并冠心病等疾病，病史較長，患者及家屬心理比較脆弱，情緒波動較大。

1.2.2 利用循證護理制定護理策略 本組患者均為老年冠心病患者；患者年齡偏大，病史較長，心功能較差，需避免勞累、情緒激動、預防感冒，需長期應用抗凝藥物治療，出血及繼發(fā)感染風險較大，甚至危及患者生命；無痛胃腸鏡檢查鑒于其侵入性和麻醉等原因，易導致檢查失敗，甚至誘發(fā)加重冠心??；患者活動能力相對較差，需預防檢查后跌倒、墜床情況。另外，老年患者自身抵抗力和耐受力往往較差，且合并冠心病等疾病，病史較長，要注意患者及其家屬的心理干預。一般護理措施亦通過循證查證給予護理策略的完善；如監(jiān)測生命體征，詢問近期身體狀況、用藥及飲食情況，處置室常規(guī)消毒等，均給予相關(guān)護理。綜合上述問題，通過循證，制定了如下策略：

1.3 護理策略

1.3.1 基礎(chǔ)疾病護理 冠心病為慢性缺血性心臟病，需要長期口服藥物，老年患者病程往往較長，多伴有高血壓、糖尿病等疾病，其基礎(chǔ)疾病的護理是無痛胃腸鏡檢查成敗的重要因素。我們經(jīng)過循證護理查證，制定了詳細詢問患者近期身體狀況、用藥及飲食情況，告知患者檢查前繼續(xù)基礎(chǔ)病用藥，并嚴格要求患者血壓、心電圖、凝血功能、血糖在正常范圍內(nèi)的護理策略。

1.3.2 心理護理 冠心病病史較長，發(fā)病時癥狀嚴重，患者往往心理壓力大，常產(chǎn)生恐懼感，情緒波動較大，老年患者尤其明顯。無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查具有侵入性、刺激性；麻醉藥物能夠抑制循環(huán)系統(tǒng)功能，更增加了患者的恐懼，甚至產(chǎn)生悲觀、消極情緒?；颊咚枷胴摀兀资バ判?，增加檢查失敗的風險。因此檢查前對患者進行心理干預是非常有必要的。檢查前與患者交談，語言親切肯定，態(tài)度明確，消除患者陌生感，提高對醫(yī)生的信任；對患者焦慮程度進行評估，不同病情、不同文化程度患者實施個體化心理干預；同時，詳細耐心講解無痛胃腸鏡檢查的相關(guān)知識、注意事項，減輕患者的顧慮，樹立患者信心，積極配合檢查及治療。對有語言溝通困難者，在病情允許準許家人陪伴。

1.3.3 飲食護理 冠心病患者需少食多餐，進低鹽低脂清淡飲食，部分老年患者因活動較少，常發(fā)生便秘，用力排便會加大患者心梗風險[5]。無痛胃腸鏡檢查要求充分清洗胃腸道，而老年患者抵抗能力較差，較長時間空腹，又容易造成低血糖、暈厥等并發(fā)癥。因此向患者或家屬制定合理而詳細的營養(yǎng)計劃，非常重要。我們經(jīng)過循證后，制定了檢查前繼續(xù)冠心病飲食，適量食用粗纖維食物，預防便秘，檢查前3天開始低脂少渣飲食，檢查前1天進食流，檢查前禁水3小時、禁食8～10小時，檢查后禁食2小時，2小時后可飲溫開水，進食流食，檢查后當日正餐進少渣半流食，檢查后3天食高蛋白流食、半流食，后恢復普食的護理策略。出現(xiàn)便秘情況切忌用力排便，可就醫(yī)或使用麻仁潤腸丸等緩瀉劑輔助排便；如未滿足腸道清理要求時，不必著急，及時聯(lián)系我們，推后檢查即可。

1.3.4 操作護理 無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查耗時較長，部分患者需要取組織活檢確診，而老年冠心病患者鑒于其的特殊性，易出現(xiàn)麻醉或診療的意外情況，因此護理人員的配合及精準護理也非常重要。經(jīng)過循證查詢，我們制定了一系列護理策略：確保操作室適宜的溫濕度，冬季注意保暖；為患者安置舒適便于操作的體位；做好心電監(jiān)測，密切觀察生命體征；反復觀察靜脈通路，發(fā)現(xiàn)問題及時告知醫(yī)生并迅速處理；積極協(xié)助醫(yī)生變換體位，傳遞器械，并根據(jù)醫(yī)生要求及時協(xié)助鉗取病理活檢。同時，術(shù)后確?；颊咄耆逍?、各項生命體征穩(wěn)定，并囑患者抬高臀部，排出多余氣體，減輕腹脹。

1.3.5 跌倒風險護理 本組患者為合并冠心病的老年患者，往往肢體活動緩慢，麻醉藥物發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用的同時，需預防無痛胃腸鏡檢查后的墜床、跌倒情況[6]。我們經(jīng)過循證后制定了如下護理方案：復蘇床加床檔；專人床旁守護；患者完全清醒30分鐘后，詢問其無不適、無頭暈目眩、意識清楚、定向力好方可由家人陪同離院；囑其當天不要自己騎車、開車和高空作業(yè)。

1.3.6 其他護理 老年冠心病患者抵抗力較差，行無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查又需要清潔腸道，應避免寒冷天氣外出，避免著涼感冒。另外，老年冠心病患者需要充足的睡眠，無痛胃腸鏡檢查清洗腸道往往需要夜間多次大便。然而，這些方面未能查出循證護理數(shù)據(jù)。因而，我們制定了患者盡可能避免寒冷天氣行胃腸鏡聯(lián)合檢查，夜間早服藥的策略。其他無證可循的護理方面，如房間消毒、器械洗消、病情監(jiān)護等方面的護理均嚴格按要求操作。

2 結(jié)果

87例患者中，82例患者無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查前各項指標均正常，其中5例患者血壓或其他指標有異常，予推遲檢查時間，待達標后又行檢查。

87例患者中，83例患者快速有效完成無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查，平均檢查用時（9.45±3.45）min，3例用時略長，平均檢查用時（13.45±2.15）min，1例因患者出現(xiàn)心前區(qū)明顯不適癥狀，心電監(jiān)測出現(xiàn)缺血改變，未完成檢查。87例患者中，33例取了病理活檢，除1例未完成檢查患者，均一次性明確診斷。86例完成聯(lián)合檢查者均未出現(xiàn)病情加重、身體不適、墜床、跌倒等情況。86例完成無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查的老年冠心病患者及家屬均非常滿意。

3 討論

冠心病即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（Coronary atherosclerotic heart disease），是由于冠狀動脈功能性或器質(zhì)性病變引起的冠脈血流和心肌需求之間不平衡而導致的心臟疾病。近年來，我國冠心病的發(fā)病率逐年上升，老年患病率尤為顯著，已成為老年人非正常死亡的主要死因[7]。無痛胃腸鏡是在麻醉狀態(tài)下行胃腸鏡檢查的方法，使患者在麻醉睡眠的狀態(tài)下完成了胃腸鏡檢查，避免了傳統(tǒng)胃腸鏡檢查的時間長、疼痛不適感較重等缺點，增加了患者診療的安全性[8]，但對護理提出了更高的要求。而隨著循證醫(yī)學產(chǎn)生與發(fā)展的循證護理恰恰能夠較好地解決護理中遇到的問題。EBN就是將現(xiàn)有的護理研究數(shù)據(jù)、護理人員的技能經(jīng)驗及現(xiàn)實中的實際情況，進行完善地整合，來制定患者的護理方案[9-10]。我們針對老年冠心病患者的特殊人群，以及無痛胃腸鏡檢查的特點，通過運用循證護理的方法，重新制定護理策略，改進常規(guī)護理方法，制定出了基礎(chǔ)疾病護理、心理護理、飲食護理等多方面的護理策略，經(jīng)過護理實踐，患者檢查時間與較國內(nèi)同類研究比較用時更短[11-12]，患者均一次性完成了檢查及病理活檢，檢查患者均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。因此，循證護理在老年無痛胃腸鏡檢查中，經(jīng)過護理實踐取得了滿意的效果，縮短了患者檢查確診時間，避免了醫(yī)療資源的浪費，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，對有效快速地完成無痛胃腸鏡檢查有重要意義。