■ 丁 寧 胡 豫 蘇 穎 彭義香 張 明 陳 穩(wěn) 許 棟

為加快推進(jìn)分級(jí)診療工作，國(guó)家大力支持醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、專(zhuān)科聯(lián)盟等多種模式醫(yī)聯(lián)體應(yīng)運(yùn)而生。但在醫(yī)療服務(wù)體系被“分區(qū)包段”同時(shí)，如何實(shí)現(xiàn)“上下聯(lián)動(dòng)”，值得思考。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“武漢協(xié)和醫(yī)院”）與區(qū)縣級(jí)政府合作，以托管當(dāng)?shù)佚堫^醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理權(quán)為基礎(chǔ)，以所派駐的管理團(tuán)隊(duì)為紐帶，下沉優(yōu)質(zhì)資源，并探索“1+1+N”（協(xié)和醫(yī)院-區(qū)人民醫(yī)院-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的市區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，加強(qiáng)城市醫(yī)療集團(tuán)與縣域醫(yī)共體“上下聯(lián)動(dòng)”。現(xiàn)對(duì)其托管實(shí)踐進(jìn)行分析和總結(jié)，以期為公立醫(yī)院改革提供借鑒經(jīng)驗(yàn)。

1 政府醫(yī)院合作托管模式背景

政府醫(yī)院合作指的是在進(jìn)行醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)時(shí)，三級(jí)公立醫(yī)院合作對(duì)象為當(dāng)?shù)卣块T(mén)，而非某一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)。合作方式是由當(dāng)?shù)卣畬^(qū)縣級(jí)二級(jí)醫(yī)院（區(qū)域中心醫(yī)院）的行政管理權(quán)、經(jīng)營(yíng)決策權(quán)、人事調(diào)配權(quán)等，以契約形式委托給三級(jí)公立醫(yī)院。三級(jí)公立醫(yī)院以管理團(tuán)隊(duì)為紐帶，以區(qū)縣級(jí)二級(jí)醫(yī)院為龍頭，構(gòu)建覆蓋全域的分級(jí)協(xié)同服務(wù)體系。

1.1 履行政府辦醫(yī)主體責(zé)任

2018年，為規(guī)范醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，兩部委聯(lián)合出臺(tái)《醫(yī)療聯(lián)合體綜合績(jī)效考核工作方案》?？己藢?duì)象不再僅是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還包括各地行政部門(mén)。對(duì)行政部門(mén)的考核聚焦于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)統(tǒng)籌規(guī)劃情況、配套政策落實(shí)情況以及當(dāng)?shù)鼐用窠】蹈纳魄闆r[1-2]。可見(jiàn)，在組建和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體過(guò)程中，政府部門(mén)必須充分發(fā)揮作用，不能缺位。

1.2 解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間合作局限性

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)雖在全國(guó)全面鋪開(kāi)，但是以技術(shù)協(xié)作為主的松散聯(lián)合，出現(xiàn)了三級(jí)醫(yī)院“跑馬圈地”、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)“聯(lián)體不聯(lián)心”等問(wèn)題[2]。政府醫(yī)院合作模式，一方面通過(guò)發(fā)揮政府規(guī)劃引導(dǎo)作用，加以財(cái)政、醫(yī)保等政策配套支持，使不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各有所獲、各取所需；另一方面，由于三級(jí)醫(yī)院合作方為政府，因此其輻射帶動(dòng)的不再是某一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是以該機(jī)構(gòu)為支點(diǎn)，在政府支持下帶動(dòng)某一區(qū)域整體醫(yī)療服務(wù)能力的提升。

1.3 破解二級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展困境

處于三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“夾心層”的二級(jí)醫(yī)院因區(qū)位劣勢(shì)、醫(yī)改政策關(guān)注不足等，使其發(fā)展受影響[3]。分析二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)情況，2016年1 9月、2018年1 9月二級(jí)醫(yī)院診療人次占全國(guó)診療人次比重、住院人數(shù)占全國(guó)住院人數(shù)比重分別降低1.5%、2.7%，而全國(guó)門(mén)診人次、住院人次分別增長(zhǎng)6.3%、14.4%[4-5]。實(shí)際上，占據(jù)全國(guó)醫(yī)院27.1%的二級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系中，所發(fā)揮的承上啟下作用不容小覷[6]。對(duì)于城市二級(jí)醫(yī)院而言，兼具政府政策支持和三級(jí)醫(yī)院技術(shù)指導(dǎo)、人才支持的政府醫(yī)院合作的托管模式，將成為其增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力的重要機(jī)遇[7-8]。

2 武漢協(xié)和醫(yī)院政府醫(yī)院合作托管實(shí)踐

為擴(kuò)大優(yōu)勢(shì)資源輻射效益，2015年起，武漢協(xié)和醫(yī)院先后與地處武漢市邊遠(yuǎn)城區(qū)的江夏區(qū)、東西湖區(qū)、蔡甸區(qū)人民政府，以及省內(nèi)洪湖市人民政府、京山縣人民政府簽訂合作協(xié)議，托管當(dāng)?shù)囟?jí)醫(yī)院，建設(shè)區(qū)域醫(yī)療中心。并以此為基礎(chǔ)，以托管醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，探索縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)。

2.1 準(zhǔn)備階段

2.1.1 明確兩個(gè)原則。（1）管辦分離原則。托管期間實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。政府將當(dāng)?shù)囟?jí)醫(yī)院的行政管理權(quán)、人事調(diào)配權(quán)和經(jīng)營(yíng)決策權(quán)交由所派駐的管理團(tuán)隊(duì)，由管理團(tuán)隊(duì)全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理和創(chuàng)新。政府負(fù)責(zé)對(duì)被托管醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管，每年定期考核醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理情況。（2）6個(gè)不變?cè)瓌t。被托管醫(yī)院公益性質(zhì)、獨(dú)立法人、資產(chǎn)歸屬、行政隸屬、職工身份、財(cái)務(wù)收支渠道這6方面保持不變。

2.1.2 遴選管理團(tuán)隊(duì)。規(guī)范選拔方式，即競(jìng)爭(zhēng)上崗與指定安排相結(jié)合。其中，指定安排人員僅為根據(jù)托管單位專(zhuān)業(yè)要求，相關(guān)科室選派專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。明確選派條件，托管單位的主要領(lǐng)導(dǎo)崗位人選一般要求有5年以上工作經(jīng)歷，具備臨床副高及以上專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)或行政副科級(jí)及以上管理職務(wù)，即“專(zhuān)家型院長(zhǎng)”。

理順選拔流程。在個(gè)人自愿報(bào)名、組織部資格審查基礎(chǔ)上，由武漢協(xié)和醫(yī)院、當(dāng)?shù)卣块T(mén)的主要領(lǐng)導(dǎo)人共同擔(dān)任面試評(píng)委，商定人選方案。規(guī)范派駐方式。經(jīng)由醫(yī)院常委會(huì)討論決定的管理團(tuán)隊(duì)人選，由醫(yī)院組織部與當(dāng)?shù)亟M織部門(mén)對(duì)接，按照當(dāng)?shù)亟M織程序委派，進(jìn)行法定代表人變更登記，賦予管理團(tuán)隊(duì)法律代表人職權(quán)。并在托管醫(yī)院召開(kāi)有當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)、武漢協(xié)和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、托管醫(yī)院中層干部參加的干部大會(huì)。

2.1.3 協(xié)調(diào)多方利益。由政府、武漢協(xié)和醫(yī)院、托管醫(yī)院共同商定托管目標(biāo)，側(cè)重于托管醫(yī)院管理水平、醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益同步提升，個(gè)別細(xì)節(jié)略有差異。托管費(fèi)用按照托管醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入的1.5%計(jì)算，由當(dāng)?shù)卣畬⑵浼{入財(cái)政預(yù)算，每年度結(jié)算。此舉既保護(hù)牽頭醫(yī)院積極性，也避免費(fèi)用由托管醫(yī)院承擔(dān)而滋生矛盾。此外，當(dāng)?shù)卣磕陱呢?cái)政經(jīng)費(fèi)按托管醫(yī)院業(yè)務(wù)收入0.5%單獨(dú)列支，建立人才基金，發(fā)放派駐專(zhuān)家薪酬。

2.2 實(shí)施階段

2.2.1 管理制度的“嫁接”。管理團(tuán)隊(duì)在派駐托管醫(yī)院之前，分別在院本部院長(zhǎng)辦公室、黨委辦公室、醫(yī)務(wù)辦公室等核心行政部門(mén)輪訓(xùn)1 2周，了解、熟悉醫(yī)院核心制度，旁聽(tīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)、院常委會(huì)等重要會(huì)議。派駐托管醫(yī)院后，借鑒武漢協(xié)和醫(yī)院《職責(zé)·制度》，按照現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求，制定、完善托管醫(yī)院黨委會(huì)和院委會(huì)議事決策規(guī)則、經(jīng)濟(jì)合同和招投標(biāo)辦法等，使托管醫(yī)院管理更加規(guī)范。

2.2.2 技術(shù)資源的補(bǔ)位。管理團(tuán)隊(duì)摸底、調(diào)研托管醫(yī)院學(xué)科建設(shè)整體情況，制定醫(yī)院發(fā)展和學(xué)科建設(shè)規(guī)劃，明確重點(diǎn)建設(shè)專(zhuān)科和專(zhuān)科發(fā)展方向，有針對(duì)性地開(kāi)展專(zhuān)科技術(shù)幫扶。如根據(jù)洪湖市人民醫(yī)院專(zhuān)科建設(shè)現(xiàn)狀，明確外科系統(tǒng)精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化方向以及內(nèi)科以慢性病、老年病和康復(fù)為突破口的建設(shè)思路。以此為依據(jù)，選擇11個(gè)專(zhuān)科開(kāi)展專(zhuān)家應(yīng)診與技術(shù)協(xié)作。

2.2.3 人才培養(yǎng)的全覆蓋。針對(duì)臨床醫(yī)護(hù)技人員，開(kāi)展為期6 12個(gè)月免費(fèi)進(jìn)修培訓(xùn)。2015年至今，接收5所托管醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)護(hù)人員共計(jì)359人次。其中，專(zhuān)科醫(yī)生培訓(xùn)集中于婦科、兒科、普外科等，護(hù)理人員集中于內(nèi)分泌、呼吸等。針對(duì)管理人員，開(kāi)展為期2周輪訓(xùn)。2018年至今，接收輪訓(xùn)中層干部70余人次，涵蓋托管醫(yī)院門(mén)診辦公室、醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、宣傳科、信息科等行政后勤管理部門(mén)。此外，武漢協(xié)和醫(yī)院會(huì)定期組織托管醫(yī)院管理層參加醫(yī)院職代會(huì)、年度工作會(huì)以及管理論壇等活動(dòng)，傳輸先進(jìn)管理理念。

2.2.4 轉(zhuǎn)診機(jī)制的完善。建立和完善雙向轉(zhuǎn)診制度，明確雙向轉(zhuǎn)診范圍、程序和保障措施是暢通雙向轉(zhuǎn)診基礎(chǔ)[9-10]。此外，我院依托手機(jī)微信、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等信息化平臺(tái)，探索轉(zhuǎn)診前多方會(huì)診機(jī)制構(gòu)建，即由武漢協(xié)和醫(yī)院醫(yī)生根據(jù)患者病情輕重緩急狀況判斷決定是急轉(zhuǎn)、擇期轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)；同時(shí)在病患康復(fù)期回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之后，也會(huì)通過(guò)定期查房等方式參與后期治療方案的制定，變間斷性服務(wù)為連續(xù)性、責(zé)任式服務(wù)。

2.2.5“1+1+N”全域醫(yī)聯(lián)體探索。專(zhuān)家型院長(zhǎng)的派駐不應(yīng)局限于某一學(xué)科水平提升，而應(yīng)以點(diǎn)帶面，全面提

升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力，方能讓當(dāng)?shù)厝罕娋徒硎軆?yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。基于以上考慮，武漢協(xié)和醫(yī)院托管的京山縣人民醫(yī)院以及洪湖市人民醫(yī)院分別作為牽頭單位，分別與當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同組建醫(yī)療共同體。由托管醫(yī)院牽頭，制定醫(yī)共體章程，成立醫(yī)共體理事會(huì)，并依托信息平臺(tái)建設(shè)，建設(shè)上聯(lián)協(xié)和、下接基層的遠(yuǎn)程影像會(huì)診系統(tǒng)、心電會(huì)診系統(tǒng)等。如協(xié)和京山醫(yī)院醫(yī)共體在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、檢驗(yàn)系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)（PACS）等信息系統(tǒng)一體化管理基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)了“三通九統(tǒng)一”，即人通、財(cái)通、事通，統(tǒng)一行政領(lǐng)導(dǎo)、人員調(diào)配、績(jī)效管理、經(jīng)濟(jì)分配、醫(yī)保費(fèi)用調(diào)控、監(jiān)管考核、藥品耗材招標(biāo)、消毒供應(yīng)、質(zhì)控和考核標(biāo)準(zhǔn)[6]。

2.2.6 多方考核機(jī)制的建立。由當(dāng)?shù)卣畬?duì)托管醫(yī)院經(jīng)營(yíng)情況進(jìn)行考核，結(jié)果與支付給武漢協(xié)和醫(yī)院的托管費(fèi)用掛鉤。托管醫(yī)院向武漢協(xié)和醫(yī)院報(bào)送每季度業(yè)務(wù)報(bào)表，每年度財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)報(bào)表、年度工作總結(jié)和工作計(jì)劃。外派的院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、科主任等由托管醫(yī)院和武漢協(xié)和醫(yī)院組織部門(mén)共同管理，日常管理以托管醫(yī)院為主，年度考核以武漢協(xié)和醫(yī)院為主，結(jié)果掛鉤職稱(chēng)晉升等。

2.3 初步成效

整體來(lái)看，托管5所醫(yī)院的綜合實(shí)力提高。學(xué)科建設(shè)方面，洪湖市人民醫(yī)院在全省二級(jí)綜合醫(yī)院考評(píng)中排名由2013年135名上升至2017年18名；建成省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科1個(gè)，實(shí)現(xiàn)零突破。醫(yī)療服務(wù)方面，協(xié)和江南醫(yī)院被托管1年來(lái)，門(mén)急診人次、住院人次、手術(shù)臺(tái)次、業(yè)務(wù)收入分別同比增長(zhǎng)26.3%、54.9%、15.8%、81.7%。其余4所醫(yī)院被托管半年來(lái)，主要醫(yī)療指標(biāo)同比增長(zhǎng)10%以上。2017年，雙向轉(zhuǎn)診605人次。與洪湖市人民醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合救治肺栓塞產(chǎn)婦獲廣泛報(bào)道。醫(yī)療技術(shù)方面，托管醫(yī)院開(kāi)展68項(xiàng)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，填補(bǔ)了當(dāng)?shù)氐募夹g(shù)空白。

3 討論

3.1 托管目標(biāo)：與健康中國(guó)目標(biāo)保持一致

在與當(dāng)?shù)卣?、托管醫(yī)院談判過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)他們更重視學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、醫(yī)院規(guī)模，甚至是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益、職工待遇。而對(duì)于區(qū)域居民健康改善指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指標(biāo)卻鮮有提及。這與醫(yī)改初衷似乎略有偏差。因此，在多方協(xié)商托管目標(biāo)時(shí)，當(dāng)?shù)卣畱?yīng)理清重點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)以強(qiáng)基層為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，將居民健康改善情況、服務(wù)對(duì)象滿意度、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指標(biāo)等納入其中。

3.2 建設(shè)路徑：調(diào)動(dòng)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)的積極性是關(guān)鍵

專(zhuān)科之間技術(shù)協(xié)作是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的落腳點(diǎn)。然而，部分牽頭單位專(zhuān)家認(rèn)為托管是在培養(yǎng)專(zhuān)科競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，而不愿下功夫。實(shí)際上，對(duì)于牽頭醫(yī)院專(zhuān)科而言，醫(yī)聯(lián)體是聚集區(qū)域臨床/科研/人才資源，擴(kuò)大影響力重要載體。尤其是部分在本部難以“施展拳腳”有潛力、非重點(diǎn)培育學(xué)科的亞專(zhuān)科，可依托托管醫(yī)院各類(lèi)資源發(fā)展壯大。因此，托管工作既需要醫(yī)院管理部門(mén)加強(qiáng)宣傳，轉(zhuǎn)變專(zhuān)家對(duì)醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)識(shí)；也要?jiǎng)?chuàng)新管理方式，選對(duì)管理團(tuán)隊(duì)，以點(diǎn)帶面促發(fā)展。

3.3 發(fā)展藍(lán)圖：不同醫(yī)聯(lián)體模式的相互融合

目前，城市醫(yī)療集團(tuán)、專(zhuān)科聯(lián)盟、遠(yuǎn)程協(xié)作等是國(guó)家主推的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)主要模式。但實(shí)際上，各類(lèi)醫(yī)聯(lián)體模式不具備排他性，可共存于一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)之內(nèi)[11]。以武漢協(xié)和醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)為例，有鑒于牽頭醫(yī)院專(zhuān)家、專(zhuān)科資源承受能力有限，為確保醫(yī)聯(lián)體建設(shè)質(zhì)量，按照地理位置遠(yuǎn)近，醫(yī)院就近托管市內(nèi)3所醫(yī)院，省內(nèi)2所醫(yī)院，并根據(jù)托管醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r，適時(shí)選擇與當(dāng)?shù)卣献鳎步▍^(qū)域內(nèi)人、財(cái)、物的一體化緊密型醫(yī)聯(lián)體，即“1+1+N”模式，放大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用效應(yīng)。因此，建議在推進(jìn)托管醫(yī)院過(guò)程中，當(dāng)?shù)卣山Y(jié)合自身實(shí)際，統(tǒng)籌規(guī)劃，考慮多種協(xié)作方式齊頭并進(jìn)。