■ 李家仁 張雪良 劉金來 陸千琦 熊建華 楊金招

2010年2月，衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》，要求對(duì)門診處方和住院醫(yī)囑分別進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過對(duì)處方的點(diǎn)評(píng)及有效管控可以幫助臨床發(fā)現(xiàn)用藥安全隱患，減少醫(yī)療糾紛，促進(jìn)臨床科室合理規(guī)范用藥，保證患者用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效[1]。住院醫(yī)囑相對(duì)于門診處方，用藥過程更復(fù)雜多變，是開展處方點(diǎn)評(píng)工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。目前住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)模式，仍處于探索階段。自2018年3月以來，溫州市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）在原來常規(guī)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)基礎(chǔ)上制定了以問題為導(dǎo)向住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)及精準(zhǔn)管控工作模式，促進(jìn)全院合理用藥，收效良好?，F(xiàn)將該工作模式進(jìn)行歸納總結(jié)，意在為基層醫(yī)院合理用藥管控提供參考。

1 工作制度及管控模式

1.1 建立住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)組織架構(gòu)

成立住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作組，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織實(shí)施住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作。點(diǎn)評(píng)工作組人員包括臨床藥師、臨床科室同行專家以及醫(yī)務(wù)科人員。工作組接受藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)。每月開會(huì)集中審核點(diǎn)評(píng)工作組的點(diǎn)評(píng)結(jié)果以及臨床科室的申訴反饋，醫(yī)務(wù)科最終執(zhí)行點(diǎn)評(píng)結(jié)果，進(jìn)行精準(zhǔn)管控。

1.2 醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)方法

通過大數(shù)據(jù)分析全院用藥情況，尋找可能存在不合理用藥情況的藥物或科室，以問題為導(dǎo)向?qū)ふ裔t(yī)囑點(diǎn)評(píng)切入點(diǎn)，有針對(duì)性地進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。具體示例如下：

1.2.1 藥品使用金額排名靠前。統(tǒng)計(jì)2017年我院住院患者用藥金額排名前20名，拉氧頭孢排在第一位，并且具有明顯的科室集中性，主要集中在普外科、泌尿外科。故針對(duì)普外科、泌尿外科應(yīng)用拉氧頭孢病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.2.2 重點(diǎn)監(jiān)控藥物如中藥注射液、輔助用藥及質(zhì)子泵抑制劑等。不合理使用輔助用藥是推高藥占比的重要因素之一[2]，浙江省原衛(wèi)生計(jì)生委也在2017年發(fā)布了《關(guān)于做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理工作的通知》，其中需要重點(diǎn)監(jiān)控的藥品目錄包括輔助類藥物、中藥注射液、注射用質(zhì)子泵抑制劑等。

統(tǒng)計(jì)2017年我院住院患者用藥金額排名前20名，中藥注射液占了4個(gè)，金額巨大，對(duì)上榜中藥注射液進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。輔助用藥結(jié)合藥品使用金額排名，對(duì)使用金額巨大或金額雖未排到前20，但是個(gè)別科室醫(yī)師集中使用的輔助用藥品種進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.2.3 相同科室不同病區(qū)用藥行為差異大者。例如我院某內(nèi)科科室，不同病區(qū)藥品使用排名前10存在較大差異，對(duì)兩病區(qū)可疑藥品進(jìn)行單獨(dú)點(diǎn)評(píng)。

1.2.4 短期內(nèi)藥占比明顯升高科室。通過數(shù)據(jù)監(jiān)控，對(duì)近期科室藥占比明顯升高的科室進(jìn)行科室用藥合理性分析及重點(diǎn)用藥病例點(diǎn)評(píng)。

1.3 建立標(biāo)準(zhǔn)化的點(diǎn)評(píng)流程

（1）從上述大數(shù)據(jù)分析結(jié)果選定目標(biāo)科室或目標(biāo)藥物，臨床藥師對(duì)住院醫(yī)囑進(jìn)行初篩審核點(diǎn)評(píng)，根據(jù)《處方管理辦法》等用藥原則，不合理醫(yī)囑包括用藥不規(guī)范、用藥不適宜及超常用藥；（2）在臨床藥師點(diǎn)評(píng)的基礎(chǔ)上，高資質(zhì)藥師組長(zhǎng)進(jìn)行復(fù)核；（3）醫(yī)務(wù)科每月組織一次醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)小組會(huì)議，由臨床專家和臨床藥師集中再審核確定不合理用藥醫(yī)囑；（4）將審核為不合理用藥醫(yī)囑反饋到臨床，一周內(nèi)受理臨床申訴，臨床將申訴書和相關(guān)依據(jù)（指南、文獻(xiàn)等）遞交醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科受理后組織臨床或藥學(xué)專家統(tǒng)一進(jìn)行討論答復(fù)；（5）醫(yī)務(wù)科對(duì)最終核定為不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行管控，促進(jìn)臨床合理用藥。具體流程見圖1。

1.4 精準(zhǔn)管控及獎(jiǎng)懲規(guī)則設(shè)置

對(duì)全院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行公示，對(duì)經(jīng)點(diǎn)評(píng)及申訴后核定為不合理的醫(yī)囑，醫(yī)務(wù)科執(zhí)行相關(guān)處罰措施，通過合理用藥軟件精準(zhǔn)限制不合理用藥醫(yī)療組不合理使用藥物的處方權(quán)兩個(gè)月，兩月內(nèi)該治療組未再發(fā)現(xiàn)不合理用藥者，方可恢復(fù)其該藥的處方權(quán)；如再發(fā)現(xiàn)其他不合理用藥情況，則該限制處方權(quán)時(shí)間重新開始計(jì)時(shí)兩個(gè)月。

圖1 我院住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)流程

根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)和歷史藥占比設(shè)定各科室目標(biāo)藥占比，每月考核，按超出部分扣相應(yīng)獎(jiǎng)金，如統(tǒng)計(jì)科室全年藥占比達(dá)標(biāo)，則年終退還所扣獎(jiǎng)金，如全年每月達(dá)標(biāo)則額外獎(jiǎng)勵(lì)。

1.5 建立長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)

在醫(yī)院的藥事與藥物使用管理工作中，PDCA循環(huán)管理方法有著十分廣泛的應(yīng)用性，且效果顯著，可由多方面實(shí)現(xiàn)對(duì)藥學(xué)管理工作效率及質(zhì)量的有效提升[3-5]。我院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)借鑒和應(yīng)用PDCA循環(huán)理論，通過調(diào)查現(xiàn)狀、查找原因、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、行政干預(yù)、加強(qiáng)信息化建設(shè)等手段循環(huán)進(jìn)行，持續(xù)改進(jìn)，取得了良好成效。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

經(jīng)過一段時(shí)間醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)及精準(zhǔn)管控，我院臨床藥品合理使用收效明顯，住院藥占比明顯降低。由圖2可以看出，自2018年3月執(zhí)行精準(zhǔn)管控以來，4月開始藥占比呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)。同時(shí)，執(zhí)行精準(zhǔn)管控后，2018年4月后住院藥占比均明顯低于2017年同期藥占比。

圖2 2018年與2017年同期住院藥占比情況

2.2 中藥注射液使用量明顯減少

經(jīng)過一段時(shí)間的管控，臨床中藥注射液的使用量下降明顯。圖3為我院重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)及管控的6種中藥注射液（分別為參麥注射液、參芪扶正注射液、消癌平注射液、醒腦靜注射液、丹紅注射液和康萊特）2018年與2017年同期使用總金額比較情況，提示中藥注射液用量明顯降低。經(jīng)查閱病例，臨床不合理使用情況得到明顯改善，未再發(fā)現(xiàn)超療程用藥情況。

2.3 輔助用藥情況得到改善

經(jīng)過一段時(shí)間的管控，臨床輔助用藥的使用量也明顯下降。對(duì)比2018年與2017年同期4種輔助用藥（依達(dá)拉奉、長(zhǎng)春西汀、桂哌齊特、天麻素注射液）的使用量（圖4），提示輔助用藥使用量降低顯著。另外，通過抽查病例及重點(diǎn)科室以上輔助用藥使用情況再點(diǎn)評(píng)，不合理用藥情況減少，無適應(yīng)證用藥、超療程用藥等情況得到明顯改善。

3 討論

3.1 以問題為導(dǎo)向醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)模式能快速找到全院主要不合理用藥問題

根據(jù)2010年3月衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》，病區(qū)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)不小于30例/月，或抽樣率不小于1%出院病例數(shù)。按傳統(tǒng)的隨機(jī)抽樣點(diǎn)評(píng)方式往往很難找到全院的主要不合理用藥問題，從而影響點(diǎn)評(píng)效果。而我院采取的經(jīng)大數(shù)據(jù)分析可能存在不合理使用的藥物或科室，以問題為導(dǎo)向有針對(duì)性地進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，進(jìn)而進(jìn)行精準(zhǔn)管控，能夠發(fā)現(xiàn)全院有代表性的不合理用藥問題，并通過精準(zhǔn)管控醫(yī)療行為及藥物，促進(jìn)臨床安全、合理用藥。

3.2 精準(zhǔn)管控有效降低藥物不合理使用

針對(duì)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)不合理用藥案例，追溯開方醫(yī)師及治療組，精準(zhǔn)限制開藥處方權(quán)，全院公布不合理用藥行為，并根據(jù)該科室該月藥占比超標(biāo)情況扣除相應(yīng)比例獎(jiǎng)金，同時(shí)影響年終先進(jìn)科室、先進(jìn)個(gè)人評(píng)優(yōu)。這種管控機(jī)制是使處方質(zhì)控工作得到臨床重視的一項(xiàng)制度保證，有利于處方質(zhì)控工作的規(guī)范化開展。該方法有堵有疏，不是簡(jiǎn)單的一刀切，而是通過一套組合措施精準(zhǔn)管控，有目的、有分析、有過程地監(jiān)管，收效明顯。

3.3 積極溝通促進(jìn)藥物合理使用

圖3 我院重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)及管控的6種中藥注射液2018年與2017年同期使用總金額比較

圖4 我院4種輔助用藥2018年與2017年同期使用總金額比較

經(jīng)規(guī)范化點(diǎn)評(píng)一段時(shí)間，臨床醫(yī)生合理用藥意識(shí)得到提高，并進(jìn)一步邀請(qǐng)與臨床藥師進(jìn)行面對(duì)面交流探討科室合理用藥，臨床藥師在接受邀請(qǐng)后針對(duì)該科室既往幾個(gè)月的用藥情況進(jìn)行總結(jié)，準(zhǔn)備資料為該科室提供合理用藥建議，促進(jìn)臨床科室更規(guī)范用藥。通過醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，合理用藥交流，加強(qiáng)藥師與醫(yī)師的專業(yè)溝通、學(xué)習(xí)，提高臨床醫(yī)師合理用藥意識(shí)與藥物治療水平，是今后臨床合理用藥工作的一項(xiàng)重點(diǎn)工作之一。

4 展望

目前，醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)仍是以事后點(diǎn)評(píng)為主，存在一定的滯后性。醫(yī)療單位需通過不斷宣傳及采取相應(yīng)措施提高臨床醫(yī)生合理用藥的意識(shí)及水平。而臨床藥師除了醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，需注重及時(shí)為臨床提供合理用藥資訊及用藥建議，加強(qiáng)與臨床溝通，最終促進(jìn)臨床合理用藥。我院通過大數(shù)據(jù)以問題為導(dǎo)向醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)及用藥精準(zhǔn)管控措施取得了一定效果，以期能為基層醫(yī)院合理用藥點(diǎn)評(píng)和管控提供參考，促進(jìn)臨床合理用藥。在積累一定數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，下一步可推進(jìn)前置審方系統(tǒng)，將合理用藥管控點(diǎn)前移，使合理用藥管控進(jìn)一步加強(qiáng)。