趙若琳，常運立，楊 放

(海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 200433，954875843@qq.com)

醫(yī)患雙方不僅有明確的目的即診治疾病，提高患者健康水平，而且疾病是他們要共同面對的敵人，因此，醫(yī)患之間不是對立的雙方，而是一個“健康所系”的命運共同體。然而，近年來醫(yī)患糾紛的報道層出不窮，如醫(yī)患間缺乏信任而頻發(fā)的暴力傷醫(yī)事件[1]、醫(yī)生已列入高危職業(yè)[2]、通過媒體夸大醫(yī)生或醫(yī)院的主體責(zé)任[3]等。如何構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系仍然亟須探討。中醫(yī)文化是中華民族傳統(tǒng)文化的精髓，在漫長與疾病做斗爭過程中，也形成了醫(yī)患之間的相處哲學(xué)，其中的智慧可資借鑒。中醫(yī)文化中有關(guān)于機體、生命、健康、疾病及其治療的自然科學(xué)，也有在診療過程中形成的關(guān)于醫(yī)療活動、人際關(guān)系和倫理道德等思想觀念[4]。正如習(xí)近平同志所說：“中醫(yī)是中國古代科學(xué)的瑰寶，也是打開中華文明寶庫的鑰匙?！边@些思想觀念中，中醫(yī)“生命至重，有貴千金”的人本觀、“形神合一，心身兼修”的整體觀和“動態(tài)平衡，過猶不及”的辨證觀對醫(yī)患命運共同體和醫(yī)患和諧的構(gòu)建有很好的啟發(fā)和引導(dǎo)；且醫(yī)患矛盾絕對不是一方的原因，需要雙方共同改善。

1 “生命至重，有貴千金”的中醫(yī)人本觀：醫(yī)患雙方需要共同維護生命神圣性

中醫(yī)人本觀是在儒家“仁愛”思想的影響下建立和發(fā)展起來的，《孟子·梁惠王上》載有“無傷也，是乃仁術(shù)也”，其強調(diào)“醫(yī)乃仁術(shù)，濟人為本”[5-6]?！睹献印けM心上》載有“修身以俟之,所以立命也”，這既強調(diào)醫(yī)者要有“仁愛之心”“仁愛之術(shù)”，也強調(diào)患者要“修身自愛”配合治療[7]。

1.1 “醫(yī)乃仁術(shù)，濟人為本”的醫(yī)者之心

《淮南子·修務(wù)訓(xùn)》記載：“神農(nóng)……嘗百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就?！庇洈⒘俗鳛橹嗅t(yī)始祖的神農(nóng)氏為了拯救百姓的疾苦，以身試毒的崇高奉獻精神與自我犧牲精神。《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了中醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)，開篇《素問·寶命全形論》指出：“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人”，指出世間萬物，人的生命是最寶貴的。觀晉代醫(yī)家王叔和在《脈經(jīng)》序中寫道：“醫(yī)藥為用，性命所系”，說明了醫(yī)生對患者生命尊重和珍愛的重要性。醫(yī)圣張仲景把中醫(yī)學(xué)“以人為本”“仁愛救人”和“仁術(shù)”等傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的行為準則貫穿于中醫(yī)治療實踐之中，其“精究方術(shù)”之目的在于“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全，以養(yǎng)其生”，對生命抱有高度的仁愛精神[8]。唐代大醫(yī)學(xué)家孫思邈認為：“人命至重，有貴千金，一方濟之，德逾于此。”(《備急千金要方·大醫(yī)精誠》)清代名醫(yī)喻昌提出:“醫(yī)，仁術(shù)也。仁人君子必篤于情，篤于情則視人猶己，問其所苦，自無不到之處?！?喻昌《醫(yī)門法律》)就是要求醫(yī)生必須做到“濟世活人，誓愿普救含靈之苦”和“以患為本，人命至重”。

和諧的醫(yī)患關(guān)系首先要求醫(yī)者牢牢地建立起“醫(yī)乃仁術(shù)、濟人為本”的理念，對病苦中的人關(guān)心和愛護,把患者的生命看得重于千金，只有這樣才能為和諧的醫(yī)患關(guān)系打下堅實基礎(chǔ)。

1.2 “我命在我，不在于天”的患者之責(zé)

醫(yī)患關(guān)系的維護不僅僅是醫(yī)方的事，也需要患者同樣要懂得珍愛生命，配合醫(yī)生。中醫(yī)醫(yī)家早就意識到醫(yī)患關(guān)系中患者的配合十分重要，扁鵲提出了“病有六不治”：“驕恣不論于理，一不治也；輕身重財，二不治也；衣食不能適，三不治也；陰陽并，藏氣不定，四不治也；形羸不能服藥，五不治也；信巫不信醫(yī)，六不治也。有此一者，則重難治也?！?司馬遷《史記·扁鵲倉公列傳》)其中，明確表明了，驕縱不講道理、不重視身體重視財物、道聽途說聽信偏方等不配合醫(yī)生治療的行為都是影響醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療效果的主要因素?！端貑枴乎蝉氛摗罚骸安楸?，工為標，標本不得，邪氣不服，此之謂也?！边@句話的意思是說在疾病診治過程中，患者(病)為主體(本)，醫(yī)者(工)為輔助(標)，只有“標本相得”即患者與醫(yī)生密切配合才能得到最好療效。同樣，《素問·五藏別論》：“拘于鬼神者，不可與言至德；惡于針石者，不可與言至巧。病不許治者，病必不治，治之無功矣?！北砻骰颊叩闹饔^能動性和自身努力才是恢復(fù)健康的根本力量[9]。清代醫(yī)家徐大椿所言“天下之病，誤于醫(yī)家者固多，誤于病家者尤多”。換言之，患者只有不諱疾忌醫(yī)、拒絕配合，如實告知病情，才有好的治療效果。同時，治療后，患者要有“我命在我，不在于天”(南朝陶弘景《養(yǎng)性延命錄》)的生命態(tài)度，積極配合治療、自我調(diào)養(yǎng)[10]?，F(xiàn)代危害人類的三大疾病都是慢性病(心血管疾病、腫瘤和高血壓)，其治療更是一個漫長的需要醫(yī)患雙方共同努力、積極應(yīng)對的過程。治療的效果很大程度上取決于患者按照醫(yī)囑服藥和調(diào)節(jié)生活起居，不能把所有的治療效果都歸咎于醫(yī)生的治療水平?；颊哒鋹凵斪襻t(yī)囑，自我調(diào)養(yǎng)，也可以避免醫(yī)療效果不佳所帶來的醫(yī)患糾紛。

1.3 “健康所系，性命相托”的醫(yī)患攜手

值得關(guān)注的是，醫(yī)患關(guān)系的和諧也需要患者的同理心，醫(yī)務(wù)工作者的生命同樣可貴。醫(yī)務(wù)工作者作為一個救死扶傷的群體，應(yīng)具有較高的社會認同度并受人尊敬，古有“不為良相，即為良醫(yī)”的美譽[11]。但現(xiàn)如今，媒體對醫(yī)患沖突的報道不斷地沖擊著大眾的心理。救人者頻頻受傷害，輕則言語沖突、深陷醫(yī)患糾紛，重則揮刀所向、傷筋動骨甚至危及生命，醫(yī)生已被列入高危職業(yè)[2]。目前，好的醫(yī)療資源仍然稀缺，許多醫(yī)生護士為了工作不得不高負荷運轉(zhuǎn)，甚至影響正常的休息。在患者抱怨門診診療時間短時，醫(yī)生也同樣對門診量擔憂，有些醫(yī)生根據(jù)門診量來計算，用在每個患者身上的時間只有2～3分鐘；并且大部分患者及其家屬認為，醫(yī)生治好了病是理所應(yīng)當，如果治不好病就是失職。部分患者家屬采取單方面夸大醫(yī)生或醫(yī)院的主體責(zé)任，甚至通過去醫(yī)院鬧事等非法手段“討說法”“要賠償”[3]。醫(yī)患糾紛不斷出現(xiàn)，造成了醫(yī)務(wù)工作者執(zhí)業(yè)環(huán)境壓力大的同時，也帶來了工作風(fēng)險，并由此引發(fā)的醫(yī)務(wù)工作者心身健康和工作怠慢問題又反過來阻礙醫(yī)患關(guān)系的改善[12]。因此，患者要多一分同理心，少一份責(zé)難。醫(yī)患之間，在疾病面前應(yīng)該成為并肩攜手的同盟，秉持著“健康所系，性命相托”的最毫無保留的信任，這或許才是醫(yī)生與患者這對命運共同體原本該擁有的默契與深情。

2 “形神合一，身心兼修”的中醫(yī)整體觀：既要治療人的病更要關(guān)心病的人

中醫(yī)整體觀始終把人當作一個與自然、社會相關(guān)聯(lián)的整體，這種整體觀是“人的醫(yī)學(xué)”的一種體現(xiàn)，即醫(yī)學(xué)的對象不僅是“病”更應(yīng)是“人”。現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)被稱為“跛腳的醫(yī)學(xué)”，只重視患者身上的疾病，不重視患病的人，患者與疾病分離，從而引發(fā)很多醫(yī)患問題。進入21世紀，西方醫(yī)學(xué)才認識到患者心理的重要性，醫(yī)療模式變?yōu)椤吧?心理-社會”模式。然而，早在幾千年前，中醫(yī)就形成“形神合一”“形神合一乃為人”的心身一體觀，“上工守神”診療中的心身兼顧思想，并且使用情緒療法、心理療法治療情志病，強調(diào)人的健康與自然-心理-社會的關(guān)系密切[13]。同時，中醫(yī)強調(diào)對不同的患者進行不同的心理安慰、康復(fù)指導(dǎo)和互動，這對于醫(yī)患關(guān)系的和諧構(gòu)建十分有效。

2.1 “欲治其疾，先治其心”的形神兼治

中醫(yī)要求在臨床治療中，醫(yī)生要根據(jù)患者的心理活動，進行適當?shù)男睦硎鑼?dǎo)?！搬t(yī)患相得”可以改善醫(yī)患關(guān)系，有助準確的診斷，提高療效[13]。早在《靈樞·師傳》就有：“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎？”這就要求醫(yī)生要身心并治，有關(guān)心體貼、耐心勸慰開導(dǎo)患者的正確態(tài)度，除此之外還要進行心理療法，通過說服、解釋、安慰等法，從而達到改善患者精神、軀體狀況之目的。同時，“入國問俗，人家問諱，上堂問禮，臨病人問所便?！闭f明中醫(yī)診療中對不同的對象要不同的說服方法，以便取得患者與醫(yī)生的合作，從而到達最好的治療目的[14]?！端貑枴ふ魉氖д?》有：“診有三常，必問貴賤，封君敗傷，及欲候王”，“診有三?！币筢t(yī)生要了解患者的貴賤、貧富、苦樂之情，因為貧富苦樂導(dǎo)致患者在體質(zhì)和心理結(jié)構(gòu)上都有很大差別[13]。

不同年齡段的人心理特點也不一樣，由于老齡化社會的加重，慢性病的增多，我國老年患者增多，中醫(yī)在處理與老年患者醫(yī)患關(guān)系中，也需要智慧的指導(dǎo)。《壽親養(yǎng)老新書·卷一》：“等閑喜怒, 性氣不定。止如小兒, 全在承奉顏色, 隨其所欲?！闭f明老人雖經(jīng)歷豐富，處事沉穩(wěn)，但也有墨守成規(guī)、比較固執(zhí)的特點，對老年人在治療中應(yīng)順其心意，尊敬而避免觸犯?！胺矄试醿吹湶豢闪畹? 疾病危困不可令驚,悲哀憂愁不可令人預(yù)報”，指出老人身心承受力有限，因此在告知消息和病情時要有所選擇?！陡裰掠嗾摗ゐB(yǎng)老論》：“夫老人內(nèi)虛脾弱,陰虧性急……百不如意，怒火易熾”，非常直接地點明了老人性格特點以及比較暴躁的原因，因此在臨床上遇到急躁的老人，多些包容和安慰，避免醫(yī)患矛盾[13]。

此外，唐代的“患坊”，宋代蘇東坡創(chuàng)立的“安樂病坊”，都是醫(yī)者和患者互動的地方，除了一般的診療流程，還經(jīng)常在治療后和患者互動，關(guān)注患者心身健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的康復(fù)中心和康復(fù)樂園都是對此的借鑒和傳承。

“欲治其疾，先治其心”的形神兼治，治療不一定意味著治愈，心理上的體恤、鼓勵與安慰，有時能發(fā)揮比手術(shù)刀和藥物更強大的作用,有時候，一次耐心的傾聽，一個鼓勵的眼神，一句簡單的囑咐，就能促進患者健康，改善醫(yī)患關(guān)系。

2.2 “為醫(yī)之道，必先正己”的身心兼修

中醫(yī)整體觀也對古代醫(yī)生提出了醫(yī)德和醫(yī)技身心兼修的要求。比如，“醫(yī)非學(xué)養(yǎng)深不足以鳴世”(《清代名醫(yī)醫(yī)案》)身體力行的醫(yī)技修養(yǎng)，“為醫(yī)之道，必先正己” (《小兒衛(wèi)生總微論方》)修心以德的醫(yī)德修養(yǎng)。這就要求醫(yī)德和醫(yī)技必須是相輔相成的，精術(shù)是立德的根本，立德是精術(shù)的前提。其最好的總結(jié)，便是孫思邈《備急千金要方》第一卷的《大醫(yī)精誠》，這是中醫(yī)要求醫(yī)者技德兼修的典范。

“精”就是對醫(yī)生醫(yī)技的要求?！吧现煳模轮乩?，中知人事”(《素問·著至教論》)一直為秦漢以后對醫(yī)家的素質(zhì)要求。《醫(yī)術(shù)名流列傳》中的“晝耕夜讀，手不釋卷”，《大醫(yī)精誠》中的“博極醫(yī)源、精勤不倦”，《傷寒雜病論》中的“勤求古訓(xùn)、博采眾方”，都是中醫(yī)對作為一個醫(yī)生最基本的要求。只有醫(yī)生醫(yī)技高明，并不斷提升自我的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，才能得到患者的信任，治愈更多的患者。從而為和諧的醫(yī)患關(guān)系打下基礎(chǔ)。

“誠”就是對醫(yī)生品德的要求。中醫(yī)對醫(yī)者要求不僅要憑借精湛的醫(yī)術(shù)，還要有崇高的醫(yī)德。《大醫(yī)精誠》中的“若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想”，表明醫(yī)者對患者要一視同仁，視患猶親，平等待患，不求經(jīng)濟利益[15]。相反，對患者區(qū)別對待，把患者分為三六九等，容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。孫思邈《備急千金要方》中“醫(yī)者不得恃己所長，專心經(jīng)略財物”，宋朝林逋說：“無恒德者，不可以為醫(yī)，醫(yī)生，人命生死之所系”(《省心靈·論醫(yī)》)，這是傳統(tǒng)醫(yī)療道德的核心，認為那些貪圖錢財、沽名釣譽之輩必定會在行醫(yī)過程中粗疏草率，更有甚至草菅人命。醫(yī)生追求個人利益，收患者紅包、開高價藥和過度醫(yī)療等，都會破壞醫(yī)患關(guān)系，相反，要用最精的醫(yī)術(shù)、最好的療效、最少的費用為患者除病，醫(yī)患關(guān)系才能和諧。

3 “動態(tài)平衡，過猶不及”的中醫(yī)辨證觀：適度醫(yī)療是對患者最大的關(guān)愛

中醫(yī)辨證觀接受了中國古代唯物論和辯證法的思想，用人體內(nèi)陰陽的變化來解釋生命活動和疾病的發(fā)生發(fā)展。人體內(nèi)的陰陽對立統(tǒng)一、相互制約，通過各種變化形式，始終保持著一個相對穩(wěn)定的“動態(tài)平衡”，這種平衡不是靜止的而是恒動的，這就從認知上解釋了為什么人體內(nèi)的各種檢測指標也是不停地在一個范圍內(nèi)波動。陰陽的自和，是指陰陽雙方自動維持[16]，倡導(dǎo)人體自愈能力，讓患者有自我戰(zhàn)勝疾病的信心。中醫(yī)辨證中“過猶不及”“物極必反”的適度原則，可以有效避免產(chǎn)生過度醫(yī)療，從而減少醫(yī)患矛盾。

3.1 “動態(tài)平衡，以平為期”的認知視角：醫(yī)患雙方對疾病認知的辨證

解決過度醫(yī)療首先要改變醫(yī)患雙方對疾病的認知。認知、情感和行為，他們之間互相影響、互為平衡[17]。其中，認知對情感和行為的影響尤為重要。改變認知，可以從根本上改變觀念，指導(dǎo)心理和行為。

中醫(yī)辨證觀認為人的生命過程是一個動態(tài)平衡的過程[18]。人體一切生理機能、生命活動，是陰陽兩個方面的對立制約、互根互用、消長轉(zhuǎn)化、交感互藏等不斷變化并處在一個動態(tài)平衡中，陰陽之間的平衡是動態(tài)常閾的平衡，這種動態(tài)平衡關(guān)系稱之為“陰平陽秘”(《素問·生氣通天論》)，即人體的健康狀態(tài)[19]。人體是一個有機的整體，為了維持自身整體的均衡，時刻都處在“失衡—平衡—再失衡—再平衡”的調(diào)整過程之中。既然我們?nèi)梭w處在一個不斷變化的動態(tài)之中，我們體內(nèi)的各種指標也是在動態(tài)變化的。臨床中發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)的化驗指標，即使正常人去檢查也不會所有指標都在正常范圍內(nèi)，少許的偏離正常范圍，只要調(diào)整飲食和生活習(xí)慣，又可恢復(fù)到正常范圍。因此，面對一些指標改變，作為醫(yī)者可以運用“動態(tài)平衡”的認知視角耐心向患者解釋說明，消除患者緊張情緒；作為患者，要運用中醫(yī)辨證觀，改變不良認知，避免過度糾結(jié)和過度醫(yī)療。這些改變，在某種程度上可以促進醫(yī)患和諧。

同時，中醫(yī)治療疾病調(diào)整陰陽以達到平和調(diào)順為目的。《素問·至真要大論》：“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。中醫(yī)辨證觀認為人體具有強大的自我調(diào)節(jié)能力，對不平衡進行自我調(diào)節(jié)和修復(fù)，使之平衡協(xié)調(diào)[18]。健康是陰陽平衡即“陰平陽秘”的狀態(tài)，人在健康的情況下，經(jīng)常不斷出現(xiàn)一系列的不平衡，由人體內(nèi)部自動調(diào)節(jié)使之平衡。同樣，陰陽具有“陰陽自和”的特點，即是陰陽雙方自動維持和自動恢復(fù)其協(xié)調(diào)平衡狀態(tài)的能力和趨勢，是生命體內(nèi)的陰陽二氣在生理狀態(tài)下的自我協(xié)調(diào)和病理狀態(tài)下的自我恢復(fù)平衡的能力[16]，這也進一步說明了人體的自愈能力。比如，何裕民教授提出的抗癌力，其實就是機體面對癌癥的一種自愈能力。他認為人體本身具備的抗癌的能力，除了人體免疫系統(tǒng)之外，人們可以改善生活習(xí)慣促使自我防范癌變，幫助擺脫癌癥干擾，或從癌癥傷損中修復(fù)，從而維持健康的能力[20]。

因此，從“動態(tài)平衡，以平為期”的認知視角改變醫(yī)患雙方對疾病認知，可以增強患者自我戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解緊張情緒，從而減少醫(yī)患矛盾。

3.2 “自然合理，過猶不及”的適度醫(yī)療：醫(yī)患雙方對疾病治療的辨證

隨著人類發(fā)展，科技進步，疾病譜也在發(fā)生改變。由早期的急慢性感染性疾病(流感、痢疾、瘧疾等)轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆?心腦血管疾病、腫瘤、高血壓等)。早期的急慢性感染性疾病病原單一，通常是運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)征服(抗)和替代的“戰(zhàn)爭”模式，即單一的抗感染、抗菌、抗病毒[21-22]。

然而，面對慢性疾病高發(fā)的現(xiàn)代社會，更要講究中醫(yī)辨證觀中的“自然合理，過猶不及”的適度原則，減少過度醫(yī)療，注重患者的生活質(zhì)量。過度醫(yī)療是近年來產(chǎn)生醫(yī)患矛盾、醫(yī)藥資源浪費的最主要因素。鐘南山院士甚至稱過度醫(yī)療就是“謀財害命”。著名腫瘤學(xué)專家湯釗猷院士反對過度醫(yī)療，他提出“對肝癌要‘消滅’與‘改造’并舉”“有時候，不治療是最好的治療”“買菜、游泳都是治癌好方法”，他寫下《中國式抗癌——孫子兵法中的智慧》《〈論持久戰(zhàn)〉與癌癥防控方略》[23]。心臟病權(quán)威胡大一教授也反對過度醫(yī)療，中國一年幾十萬人心臟裝支架，其中2/3是不必要的，患者還需終身服用抗凝劑，生活質(zhì)量降低[24]。從他們的論述中可見，治療中應(yīng)堅持“自然合理，過猶不及”的適度原則。這一原則來源于陰陽轉(zhuǎn)化。陰陽消長轉(zhuǎn)化強調(diào)一個度，過猶不及、物極必反。其宗旨是“按照這個事物本來面貌因勢利導(dǎo)，要更適合、符合這個事物本來發(fā)展的途徑、趨勢”,力爭平穩(wěn)地活著等，而非積極的過度干涉[21-22]，其與希波克拉底所倡導(dǎo)的“身為醫(yī)生，在治療的過程中，首先不要再制造新的傷害；其次，要尊重自然的痊愈力量”有異曲同工之妙。